李晶 趙寶成 王振軍

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和致死率較高，并呈上升趨勢[1]。近年來，雖然化療、分子靶向治療及免疫治療進(jìn)展較快，外科根治性手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的最主要手段，圍手術(shù)期處理貫穿于整個外科手術(shù)的治療過程，直接影響著手術(shù)治療的效果及病人預(yù)后。丹麥學(xué)者Kehlet[2]針對圍手術(shù)期提出了加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指通過應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少手術(shù)病人圍手術(shù)期心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的，其合理應(yīng)用可縮短病人住院時間、減少住院費(fèi)用[3-4]，降低再入院率及死亡風(fēng)險，目前已廣泛應(yīng)用于臨床各科室[4-12]。結(jié)直腸癌病人多伴有營養(yǎng)不良，有研究表明，39.6%的老年結(jié)直腸癌病人需要營養(yǎng)支持干預(yù)，手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，影響病人預(yù)后[13-15]。在加速康復(fù)理念下的合理營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)康復(fù)。

一、營養(yǎng)不良常見原因及危害

營養(yǎng)不良是指由于營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或者機(jī)體的過度消耗，以致不能維持機(jī)體正常代謝而造成的全身消耗性疾病。結(jié)直腸癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～60%，其原因包括以下幾個方面：(1)腫瘤組織高代謝消耗人體營養(yǎng)成分，如糖代謝、蛋白質(zhì)代謝及脂肪代謝均增高，增加了機(jī)體能量消耗，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡液質(zhì)；(2)各種腫瘤治療方法，如手術(shù)、化療、放療及分子靶向治療在取得療效的同時也可引起病人身體不適，如食欲不振、惡心嘔吐、厭食、腹瀉等，從而引起病人營養(yǎng)不良；(3)部分腸道腫瘤可引起腸梗阻，影響食物及營養(yǎng)成分的攝入及吸收，圍手術(shù)期處理如術(shù)前禁食水及術(shù)后較長時間無法正常進(jìn)食，也不同程度影響病人的營養(yǎng)狀況；(4)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)機(jī)體對能量需求的增加，使機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，加重了營養(yǎng)障礙。

二、營養(yǎng)風(fēng)險篩查手段

營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk)指目前營養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致營養(yǎng)需求增加而影響臨床結(jié)局的風(fēng)險[16]。進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估，可評價病人目前的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)估在以后治療過程中營養(yǎng)狀態(tài)改變的趨勢，目的在于提前干預(yù)，給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持以改善其營養(yǎng)及免疫狀況，提高病人抵御手術(shù)應(yīng)激的能力及減少手術(shù)風(fēng)險。

目前，臨床篩查及評估病人營養(yǎng)狀態(tài)常用的工具有：NRS2002評分[17]、病人主觀整體評估(patient-generated subjective globe assessment,PG-SGA)、主觀整體評估(subjective globe assessment,SGA)、微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(screening tools,MUST)、圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查工具(perioperative nutrition screen,PONS)等。目前，臨床營養(yǎng)比較廣泛的是由歐洲營養(yǎng)代謝學(xué)會推薦的NRS2002，主要針對營養(yǎng)受損狀況、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，并對年齡進(jìn)行評分，當(dāng)NRS評分≥3分時，需給予營養(yǎng)支持。該評價方法簡單、便捷，易于掌握。美國加速康復(fù)協(xié)會(ASER)推薦使用PONS進(jìn)行臨床圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括4個評價項(xiàng)目：BMI、體重變化、飲食攝入變化及白蛋白水平[18]。4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)符合，則認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險，該評分方法用時短(<5分鐘)，簡單實(shí)用，易于操作。上述各種評估方法各有局限性，尚無一種營養(yǎng)篩查方法能全面評估各類病人的營養(yǎng)情況，需采取多個篩查方法對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估。

三、ERAS理念下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案

在圍手術(shù)期處理的要求及ERAS的措施中，非常重視減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，如胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙等。術(shù)前處理與術(shù)后康復(fù)緊密相關(guān)，完美的ERAS必須基于良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后高質(zhì)量康復(fù)。術(shù)前病人的體質(zhì)與營養(yǎng)狀況，是關(guān)系到康復(fù)的兩個要素，屬于預(yù)康復(fù)范疇。因此，營養(yǎng)處理應(yīng)貫穿于圍術(shù)期術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段[19-21]。

1.術(shù)前營養(yǎng)支持：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估多采用NRS2002評分，NRS評分≥3分時，需營養(yǎng)支持。術(shù)前營養(yǎng)支持優(yōu)先選擇口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時輔以腸外營養(yǎng)(PN)。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人(營養(yǎng)不良風(fēng)險評分≥5分)行術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%，此類病人推薦術(shù)前7～10天行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求(<推薦攝入量的60%)，推薦術(shù)前7～10天聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分的病人中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間[22]。另有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)支持可以減少切口感染發(fā)生率，降低住院時間[23]。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食水及口服抗生素，可導(dǎo)致病人脫水、電解質(zhì)紊亂等，還有可能增加術(shù)后腸吻合口漏的危險[24]。根據(jù)歐洲結(jié)直腸加速康復(fù)外科指南，術(shù)前飲食以不含膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑為主，不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)后病人常出現(xiàn)胰島素抵抗，現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到其發(fā)生與術(shù)前長時間禁食使病人處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血糖下降，胰島素分泌減少有關(guān)。在ERAS處理中，推薦在術(shù)前10小時和2小時分別口服12.5%碳水化合物飲品800 ml和400 ml[25]，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,并不增加誤吸的風(fēng)險[26]。

2.術(shù)中處理：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及病人長期不活動等引起的應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)。因此術(shù)中ERAS內(nèi)容主要包括麻醉方式、術(shù)中體溫管理及液體管理。

目前有研究證實(shí)手術(shù)應(yīng)激會影響結(jié)直腸癌病人的預(yù)后，機(jī)制可能與手術(shù)應(yīng)激會抑制機(jī)體免疫功能相關(guān)[27]。而ERAS已經(jīng)證實(shí)可有效減輕手術(shù)應(yīng)激、保護(hù)機(jī)體免疫[28]。同時隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，有研究顯示，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉聯(lián)合ERAS可加速結(jié)腸癌病人術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、減輕手術(shù)應(yīng)激，更好地保護(hù)抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而可能改善腫瘤病人的長期預(yù)后[29]。因此，ERAS，尤其聯(lián)合新的麻醉方式、微創(chuàng)外科等技術(shù)下，加速了病人康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕手術(shù)應(yīng)激，可能對腫瘤病人的長期生存率產(chǎn)生影響。一般將術(shù)中溫度低于36 ℃判定為術(shù)中低體溫，常見原因有低室溫、術(shù)中病人腹部長時間暴露、輸液時液體溫度和庫存血溫度較低、腹腔沖洗液溫度沒有加熱等。Bernard[30]研究發(fā)現(xiàn)，若發(fā)生術(shù)中低體溫，容易導(dǎo)致凝血功能障礙、失血量上升、心律失常、術(shù)后切口感染率上升、分解代謝增加、病人免疫力下降等。常用的改善措施有：適當(dāng)提高手術(shù)室溫度，手術(shù)操作臺使用保溫技術(shù)(如暖風(fēng)機(jī))，術(shù)中靜脈輸液要預(yù)熱后輸注，術(shù)中腹腔沖洗采用溫?zé)?.9%生理鹽水，術(shù)后加蓋厚棉被保暖等。這些不但可以減少術(shù)中出血，避免術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，還能使病人的心肺功能得到保護(hù)。保證術(shù)中溫度適宜可減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少感染發(fā)生率，減少住院時間[31]。

病人液體平衡與預(yù)后密切相關(guān)，液體不足會導(dǎo)致組織缺氧、器官功能下降等不良后果，而液體超載會加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全、肺水腫等嚴(yán)重后果。Abraham-Nordling等[32]將結(jié)直腸癌手術(shù)病人分為兩組，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)輸液與控制輸液兩種方式治療，結(jié)果顯示，控制術(shù)中輸液量可以使病人術(shù)后炎癥發(fā)生率更低，恢復(fù)更快，能早期進(jìn)食和下床走動，而采用標(biāo)準(zhǔn)輸液治療后切口感染和炎癥反應(yīng)發(fā)生率明顯較高，術(shù)后身體功能恢復(fù)較慢。最近一項(xiàng)回顧性分析911例結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期依從ERAS處理原則的研究，手術(shù)當(dāng)天限制性輸液(<3 000 ml)會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，同時癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險會減少55%[33]。

3.術(shù)后營養(yǎng)支持治療：對于結(jié)直腸癌手術(shù)病人，術(shù)后長期使用胃腸減壓管會引發(fā)肺部感染，導(dǎo)致腸道蠕動功能恢復(fù)緩慢，病人康復(fù)時間長。Nanavati 等[34]研究認(rèn)為，在結(jié)直腸癌手術(shù)中，如果沒有出現(xiàn)明顯的腸黏膜屏障問題，可以不按照常規(guī)流程使用胃腸減壓管操作。因此，針對結(jié)直腸癌手術(shù)病人，從ERAS理念出發(fā)，如果術(shù)中使用了胃腸減壓管，術(shù)后應(yīng)及時移除[35]。傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后處置方式是禁食、禁水。胃腸道手術(shù)病人早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，或者給予腸道營養(yǎng)，既不增加胃腸道炎癥風(fēng)險，也不會造成術(shù)后吻合口漏，甚至可以在一定程度上加快腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時間[36]。術(shù)后早期進(jìn)食、進(jìn)水能夠改善病人體內(nèi)的氮平衡，促進(jìn)腸胃蠕動，減少腸道菌群失調(diào)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)病人全身功能盡快恢復(fù)，縮短住院時間。

四、展望

結(jié)直腸外科是ERAS理念率先開展的幾個病種之一，無論是干預(yù)方案和治療效果，還是安全性和可行性均已經(jīng)得到多項(xiàng)試驗(yàn)的證實(shí)。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，在ERAS理念下開展圍手術(shù)營養(yǎng)支持治療，有助于減少手術(shù)應(yīng)激，縮短住院時間，加速恢復(fù)時間，降低術(shù)后的感染率和死亡率。