張志威 王璐 郭通 謝鵬 黃曉銳 俞亞紅

正常情況下胰管與膽總管有3種匯合方式：(1)形成共同管道開口于十二指腸；(2)共同開口于十二指腸，但沒有形成共同管道；(3)分別開口于十二指腸。胰膽管合流異常(PBM)是指膽管和胰管在十二指腸壁外匯合的一種先天性異常。因?yàn)橐饶懝芄餐艿肋^長，胰膽管交界區(qū)域不受Oddi括約肌活動(dòng)的影響，而胰管內(nèi)壓力通常高于膽管內(nèi)壓力，所以胰液易返流至膽管。胰液與膽汁混合后引起膽汁成分改變，膽道上皮細(xì)胞的慢性炎癥和不典型增生從而導(dǎo)致結(jié)石及腫瘤的形成。胰膽管高位匯合(high confluence of pancreaticobiliary ducts,HCPBD)的臨床特征和PBM相似,它是指胰膽管共同管道至少5mm的一種胰膽管合流異常的中間變異，Oddi括約肌的作用可以達(dá)到胰膽管交界區(qū)域但未完全覆蓋[1]。Kamisawa等[2]報(bào)道56例HCPBD病人中膽囊癌病人占20%。近年來，多項(xiàng)研究表明胰膽管返流(pancreaticobiliary reflux,PBR)也可發(fā)生在胰膽管合流正常(normal pancreaticobiliary junction,NPJ)的病人，即隱匿性胰膽管返流(occult pancreaticobiliary reflux，OPR)，其發(fā)病率尚不清楚，早期無特殊臨床表現(xiàn)，目前常規(guī)的影像學(xué)檢查也不能判斷OPR的存在，但研究表明,OPR可引起多種膽道系統(tǒng)疾病，特別是與膽囊癌密切相關(guān)。本文旨在對(duì)OPR的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、OPR的定義

OPR是指胰膽管合流正常的情況下發(fā)生了胰膽管返流，這一概念最早由Sai等[3]提出來。膽汁淀粉酶濃度的正常值范圍尚未有明確定義，其主要來源于血清淀粉酶經(jīng)過肝臟過濾和胰液返流至膽管，所以有些研究者認(rèn)為，正常生理狀態(tài)下膽汁淀粉酶濃度接近或等同于血清淀粉酶濃度[4]。 Itokawa等[4]認(rèn)為，膽汁淀粉酶濃度高于血清淀粉酶濃度即發(fā)生了PBR，然而，有一些研究者發(fā)現(xiàn)，在無膽石病的膽囊中的膽汁淀粉酶極低甚至沒有，他們認(rèn)為正常膽汁中的淀粉酶濃度接近于零[5]。盡管如此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽汁淀粉酶濃度高于血清淀粉酶濃度正常范圍的最高值即發(fā)生了PBR。

二、OPR發(fā)生機(jī)制

與OPR發(fā)生相關(guān)的因素有Oddi括約肌功能失調(diào)(sphincter of oddi dysfunction,SOD)、膽管擴(kuò)張、膽囊壁增厚、胰腺炎、膽總管結(jié)石、壺腹周圍憩室、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)等[1,4,6-7]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,OPR的發(fā)生機(jī)制是SOD[5]。Oddi括約肌(sphincter of Oddi，SO)是位于膽總管、胰管和十二指腸結(jié)合部的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，由膽管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌組成。在進(jìn)食時(shí)Oddi括約肌松弛，膽汁、胰液流入十二指腸促進(jìn)食物消化,在禁食時(shí)Oddi括約肌緊張，限制其流動(dòng)。SOD的病理機(jī)制為：SO狹窄和SO運(yùn)動(dòng)功能紊亂。SO狹窄多見于手術(shù)損傷、結(jié)石和炎癥，伴有SO基礎(chǔ)壓升高；SO運(yùn)動(dòng)功能紊亂表現(xiàn)為SO收縮頻率及節(jié)律的改變，形成功能性梗阻或間歇性痙攣從而引起PBR的發(fā)生[8]。

有研究報(bào)道膽總管結(jié)石與OPR的發(fā)生也密切相關(guān)，可能是由于膽總管結(jié)石長期刺激Oddi括約肌，使其收縮頻率、節(jié)律改變進(jìn)而導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙[9]。壺腹周圍憩室引起OPR發(fā)生可能是由于憩室壓迫膽總管，引起膽總管機(jī)械性梗阻進(jìn)而導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙。此外，壺腹周圍憩室與膽管結(jié)石的形成密切相關(guān)，是膽總管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。Sugiyama等[7]認(rèn)為EST和EPBD會(huì)引起短暫的PBR,但不會(huì)增加膽道癌的風(fēng)險(xiǎn)。Horaguchi[6]等對(duì)OPR發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),膽囊壁增厚是OPR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

三、OPR的診斷

OPR的診斷需要滿足胰膽管合流正常和胰液返流至膽道兩個(gè)條件。

首先，需要通過影像學(xué)檢查將PBM病人排除。排除PBM可以通過MRCP,ERCP,IOC,PTC,CT,EUS等檢查方法[11]。無創(chuàng)性檢查方法中MRCP最為常用，相對(duì)于CT其優(yōu)點(diǎn)包括良好的對(duì)比度分辨率、低侵襲性和無輻射，但MRCP的空間分辨率較 X射線檢查低。對(duì)于胰膽管連接復(fù)雜和胰膽管共同管道較短的PBM病人，需要采用胰膽管造影檢查(如ERCP或IOC)。2012年日本PBM指南推薦ERCP作為診斷PBM的最終檢測(cè)方法，可以清楚地顯示伴或不伴膽管擴(kuò)張的胰膽管交界處結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確了解Oddi括約肌動(dòng)態(tài)功能，并可以獲取膽汁測(cè)定淀粉酶濃度來判斷是否存在PBR。但其為一種侵入性檢查，具有較高的并發(fā)癥(如胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔)發(fā)生率。此外，排除PBM還可以采用EUS和多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描(multidetector row computed Tomography，MD-CT)提供的多重平面重建圖像(multi-planar reconstruction，MPR)。EUS最大的優(yōu)點(diǎn)為在直接觀察胰管和膽管的同時(shí)還可以觀察十二指腸固有肌層。因此，即使PBM病人的胰膽管共同管道較短，EUS也可以判斷胰膽管匯合部位是否位于十二指腸壁外。診斷胰液返流比較常用的一種方法是行膽囊切除術(shù)時(shí)直接從膽囊抽取膽汁標(biāo)本，用比色法測(cè)定胰淀粉酶和脂肪酶[4,5,12-13]；也可從T管獲取膽汁使用放射免疫分析法來檢測(cè)膽汁胰酶[14]；或從ERCP獲取膽汁使用酶學(xué)方法或免疫印跡法檢測(cè)膽汁中的胰酶[6]。

也有研究者提出使用胰泌素注射磁共振胰膽管成像(secretin-stimulating magnetic resonance cholangiopancreatography，SMRCP)診斷OPR。通過MPCP觀察胰膽管交界區(qū)域結(jié)構(gòu),而后靜脈注射胰泌素，肝外膽管最大徑和膽囊短軸直徑有增加即可認(rèn)為存在PBR[15]。Sai等[3]研究發(fā)現(xiàn)，SMRCP檢測(cè)到的膽道擴(kuò)張是由于胰液返流至膽道所致，而與膽汁分泌無關(guān)。然而有研究者認(rèn)為,胰泌素對(duì)胰液分泌的刺激較正常飲食強(qiáng)烈，并可引起Oddi括約肌松弛，所以胰泌素刺激胰液分泌的方法不符合生理過程。此外，胰泌素可以誘導(dǎo)膽汁分泌，從而引起膽囊增大，所以膽囊和膽管的進(jìn)行性擴(kuò)張可能只是對(duì)胰泌素的生理反應(yīng)，而不是提示胰液返流至膽道的病理反應(yīng)[16]。最近，時(shí)間-空間標(biāo)記反轉(zhuǎn)脈沖磁共振成像(time spatial labeling inversion pulse magnetic retrograde cholangiopancreatography，Time SLIP)技術(shù)受到研究學(xué)者的青睞，被用于膽道和胰腺疾病的研究。通過脈沖標(biāo)記胰液，進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)非增強(qiáng)掃描，在不影響正常生理功能條件下，可以直接觀察到胰液的流動(dòng)[17]。這為使用無創(chuàng)的方法診斷OPR提供了新的思路，但其有效性尚待進(jìn)一步的研究。

四、OPR與膽道疾病

已有文獻(xiàn)證實(shí),PBM與膽道疾病的相關(guān)性是由于胰膽管返流的持續(xù)性存在，而OPR與PBM有類似之處，不同的是OPR病人的胰膽管返流是短暫性的，膽汁淀粉酶濃度低于PBM病人[18]。目前,多數(shù)研究者認(rèn)為,OPR可能為膽道良性疾病的致病因子，膽道惡性腫瘤的高危因素[5,19]。

1.OPR與膽道良性疾?。貉芯堪l(fā)現(xiàn),OPR與急性膽囊炎、膽囊腺肌癥、膽總管結(jié)石、急性結(jié)石性膽管炎、膽管擴(kuò)張癥等膽道良性疾病相關(guān)[6,12]。OPR導(dǎo)致膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石形成的機(jī)制可能有：(1)胰液與膽汁相互作用產(chǎn)生磷脂酶A2、溶血磷脂酰膽堿等，被激活的磷脂酶A2可以將膽汁中的卵磷脂分解，使膽汁中膽固醇、卵磷脂、膽汁酸比例發(fā)生改變，膽固醇容易析出[20]。(2)產(chǎn)生的有害物質(zhì)使膽道黏膜產(chǎn)生慢性炎癥，影響膽囊黏膜重吸收功能，總蛋白(如白蛋白、黏蛋白)濃度增高，從而增加成核時(shí)間，破壞膽管壁上皮，肌纖維減少，彈力纖維斷裂，管腔擴(kuò)張，管壁增厚，最終導(dǎo)致膽汁排泄不暢，膽汁淤積，微結(jié)石形成[20-21]。(3)胰蛋白酶原和可溶性結(jié)石蛋白返流至膽道中，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶，將可溶性結(jié)石蛋白裂解為不溶性的形式，產(chǎn)生干擾膽汁流動(dòng)的蛋白栓[22]。有研究者發(fā)現(xiàn)，急性早期水腫性膽囊炎的膽汁淀粉酶水平明顯高于晚期壞疽性膽囊炎和具有慢性癥狀的膽囊結(jié)石病人[13]。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膽色素結(jié)石組和混合結(jié)石組的膽汁淀粉酶濃度明顯高于膽固醇結(jié)石組，膽囊腺肌癥組病人的膽汁淀粉酶濃度明顯高于無膽囊腺肌癥組[(23]。Itokawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)，NPJ病人中高膽汁淀粉酶組發(fā)生膽總管結(jié)石的幾率明顯高于低膽汁淀粉酶組[[6]。另有一些研究者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，急性膽管炎病人的膽汁淀粉酶濃度遠(yuǎn)高于膽管遠(yuǎn)端腫瘤病人[24]。這些數(shù)據(jù)均表明,OPR與膽道良性疾病密切相關(guān)，可能是膽道良性疾病的致病因子。

2.OPR與膽道惡性腫瘤：與PBR相關(guān)的膽囊癌首次在膽總管囊腫病人中被發(fā)現(xiàn)，隨著PBM、膽道疾病的病理生理等研究，膽囊癌與PBR的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注。PBR在膽囊的癌變中起著重要的作用。膽汁與返流的胰液混合后產(chǎn)生對(duì)膽管上皮有害的物質(zhì)如被激活的胰酶、被激活的磷脂酶A2，可將膽汁中的磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)化為溶血磷脂酰膽堿，導(dǎo)致DNA突變，加速膽囊黏膜細(xì)胞周期[25]；胰液返流至膽囊引起膽囊黏膜的慢性炎癥改變，進(jìn)而引起黏膜的增生-不典型增生-癌變的過程。有研究發(fā)現(xiàn)，存在PBR的膽囊癌病人K-ras基因突變和p53基因突變發(fā)生率較高，且PBR病人無論是否合并膽囊癌，抑癌基因突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、mRNA指標(biāo)等明顯增高[(26]。

Itoi等[27]發(fā)現(xiàn)，高膽汁淀粉酶組和低膽汁淀粉酶組的Cox2陽性表達(dá)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 而K-ras基因突變只出現(xiàn)在高膽汁淀粉酶組，因此他們認(rèn)為,與PBM類似，OPR也是膽囊癌的高危因素。Fujimoto等[19]對(duì)術(shù)前懷疑為膽囊癌的52例病人進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)膽囊癌病人的膽汁淀粉酶濃度明顯高于非膽囊癌病人，OPR的發(fā)生率為71%。Marcelo等[5]研究發(fā)現(xiàn)，所有的膽囊癌病人均出現(xiàn)了OPR，且膽囊癌病人的膽汁淀粉酶和脂肪酶水平明顯高于其他膽道良性疾病。Sakamoto等[28]研究發(fā)現(xiàn)，膽囊黏膜化生的病人OPR發(fā)生率明顯高于未發(fā)生黏膜化生的病人。Horaguchi等[6]報(bào)道膽道疾病病人中OPR的發(fā)生率為25.8%，而膽囊癌的OPR發(fā)生率高達(dá)40%，高膽汁淀粉酶組的膽囊黏膜幽門腺化生發(fā)生率、非典型增生發(fā)生率及Ki-67 LI表達(dá)陽性率高于低膽汁淀粉酶組。Jin等[29]報(bào)道13例膽汁淀粉濃度超過10 000 IU/L的OPR病人，膽囊癌的發(fā)生率為38%，其余膽囊良性疾病中，50%病人膽囊黏膜同時(shí)發(fā)生了增生和化生，75%病人膽囊黏膜發(fā)生了增生；在膽囊黏膜出現(xiàn)增生和化生的病人Ki-67 LI陽性表達(dá)率高于膽囊黏膜正常的病人。

與PBM不同的是，關(guān)于OPR與膽管癌的相關(guān)性研究很少，目前尚不清楚OPR是否與膽管癌相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，胰膽管合流正常的膽管癌病人與膽道良性疾病病人的膽汁淀粉酶水平無明顯差異[6,18]。