徐盟 秦仁義
微創(chuàng)化和保留器官功能是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢(shì)。在胰腺外科領(lǐng)域,腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)是微創(chuàng)化發(fā)展的兩大主流,其具有切開(kāi)小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)相比,各有利弊。由于成本問(wèn)題,目前,機(jī)器人手術(shù)僅在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)療中心開(kāi)展,而腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展更加普及。保留器官功能的胰腺手術(shù)廣泛應(yīng)用于胰腺良性/低度惡性腫瘤的治療,例如胰腺腫瘤局部剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。盡管這些術(shù)式可能增加了短期并發(fā)癥的發(fā)生率,但其保存了消化道的完整性,保留了胰腺、脾臟、十二指腸、膽總管等器官,改善了病人長(zhǎng)期預(yù)后,提高了生活質(zhì)量。與此同時(shí),腹腔鏡手術(shù)也相繼運(yùn)用于上述術(shù)式,既保留了器官功能,又達(dá)到了微創(chuàng)的效果。然而,由于保留器官的胰腺手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)更加復(fù)雜,對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求更高。如何在腹腔鏡下安全有效地開(kāi)展這些術(shù)式仍是目前亟待解決的問(wèn)題。
1898年Ernesto首次報(bào)道了胰腺腫瘤局部剜除術(shù),1996年Ganger首次報(bào)道了腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)。與胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)這些標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)相比,LapEN避免了不必要的正常胰腺實(shí)質(zhì)的切除,進(jìn)而最大限度地保留了胰腺的內(nèi)外分泌功能;同時(shí)還保存了主胰管和膽總管的正常結(jié)構(gòu),無(wú)需消化道重建。此外,與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡具有高清、放大的優(yōu)勢(shì),使得LapEN更加精準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道,LapEN胰瘺率13%~38%,住院時(shí)間6~9天,顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[1-3]。因此,對(duì)于胰島素瘤和無(wú)需行淋巴結(jié)清掃的無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,LapEN是最理想的手術(shù)方式,同時(shí),它也適用于其他一些良性/低度惡性的胰腺腫瘤以及腎細(xì)胞癌的胰腺孤立性轉(zhuǎn)移灶。
胰瘺是胰腺腫瘤剜除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù),還是腹腔鏡手術(shù)。胰瘺主要來(lái)源于胰腺實(shí)質(zhì)和分支胰管的損傷,大多數(shù)可以自愈。但如果來(lái)源于術(shù)中主胰管損傷,胰瘺量較大,難以自愈,往往需要外科干預(yù)[4]。因此,如何保護(hù)主胰管不受損傷是該手術(shù)最大的難點(diǎn)。在開(kāi)腹手術(shù)中,Crippa等[5]報(bào)道要保證腫瘤與主胰管至少2~3 mm的距離,并且不能太深入胰腺實(shí)質(zhì),才能安全剜除。盡管腹腔鏡手術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì),但其缺乏觸覺(jué)上的反饋。為了彌補(bǔ)這個(gè)不足,Isla等[6]報(bào)道了利用腹腔鏡術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound,IOUS)來(lái)評(píng)估腫瘤與主胰管的關(guān)系,進(jìn)而決定能否行剜除術(shù)。Kuroki[1]提出,在開(kāi)腹手術(shù)中通過(guò)術(shù)前放置鼻胰管(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD),術(shù)中行ENPD造影,可準(zhǔn)確顯示主胰管位置,避免損傷。此外,對(duì)于術(shù)中不可避免的主胰管損傷,ENPD也是治療術(shù)后胰瘺的重要措施。該方法同樣適用于腹腔鏡手術(shù)。由此可見(jiàn),通過(guò)充分利用IOUS和ENPD,LapEN可能替代開(kāi)腹胰腺剜除術(shù)成為常規(guī)術(shù)式。
2003年Baca等[7]首次報(bào)道了LCP,至今關(guān)于單純LCP的報(bào)道很少,且大部分樣本量較少。這主要是因?yàn)長(zhǎng)CP手術(shù)復(fù)雜,對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高。盡管如此,在術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量方面,LCP比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)(8-9)。目前,LCP僅在大的胰腺外科中心開(kāi)展。LCP手術(shù)復(fù)雜,既涉及胰腺的切除,又需要重建,并且大多數(shù)病人的胰腺質(zhì)地柔軟、胰管細(xì),殘余胰腺吻合難度高。因此,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是安全開(kāi)展LCP的前提。LCP的適應(yīng)證包括:(1)位于胰頸或體部近端的良性/低度惡性腫瘤,行局部剜除術(shù)可能損傷主胰管或有腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn);(2)組織學(xué)上無(wú)血管侵犯;(3)遠(yuǎn)端至少保留5cm以上的正常胰腺組織。
胰腺殘端的處理和選擇合適的消化道重建方式是LCP的要點(diǎn)和難點(diǎn)。關(guān)于胰腺殘端的處理,可以使用切割閉合器,也可以使用超聲刀離斷后手工縫合,兩者在術(shù)后胰瘺率方面無(wú)顯著差異[10]。對(duì)于使用切割閉合器的病人,應(yīng)根據(jù)胰腺的質(zhì)地和厚度選擇合適的釘倉(cāng),通常多選用白色或藍(lán)色的釘倉(cāng),閉合壓榨過(guò)程要緩慢,既要徹底地閉鎖胰腺殘端,又要避免過(guò)度壓榨導(dǎo)致胰腺壞死、胰瘺及出血。而對(duì)于胰腺過(guò)于寬大不適合使用切割閉合器或腫瘤靠近胰頭側(cè)為保證手術(shù)切緣,推薦使用手工縫合[11]。手工縫合時(shí)最好先單獨(dú)縫扎主胰管,然后再用不可吸收線間斷或連續(xù)縫合胰腺殘端。Kurohi等[12]報(bào)道利用胰腸吻合口遠(yuǎn)端的空腸漿肌層包埋胰腺殘端,可降低術(shù)后胰瘺率。還有學(xué)者報(bào)道采用“nonclosure”技術(shù)[13]、Ligasure關(guān)閉殘端[14],效果良好,但未在臨床廣泛應(yīng)用。
關(guān)于LCP消化道重建方式的選擇目前仍有不少爭(zhēng)議。通常根據(jù)吻合口的數(shù)目將吻合方式分為單吻合和雙吻合。單吻合即關(guān)閉近端胰腺,遠(yuǎn)端行Roux-en-Y胰腸吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)或胰胃吻合(pancreaticogastrostomy,PG),較為少見(jiàn)的直接端端吻合也屬于單吻合;雙吻合即將兩斷端胰腺分別行胰腸吻合,也稱為Ω吻合或三明治吻合。早期,雙吻合開(kāi)展較多,隨著吻合技術(shù)的提高,PJ和PG成為主流的吻合方式,直接端端吻合的報(bào)道也在增多。PJ還可進(jìn)一步細(xì)分為套入式吻合和導(dǎo)管-黏膜吻合兩種主要方法,對(duì)于胰管擴(kuò)張的胰腺,導(dǎo)管-黏膜吻合得到了廣泛認(rèn)可,而對(duì)于質(zhì)軟、胰管不擴(kuò)張的胰腺,兩者仍有爭(zhēng)議。大部分行LCP病人屬于后者。使用導(dǎo)管-黏膜吻合對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高,吻合難度大,容易導(dǎo)致導(dǎo)管-黏膜吻合口狹窄或閉合,而套入式吻合有引起胰腺壞死、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們中心提出了一種適合于腹腔鏡下完成的胰腺吻合方法——植入式胰腸吻合,該方法不涉及縫合主胰管和空腸黏膜,僅使用兩種跨胰交鎖縫合線分別固定胰管和空腸前后壁,安全簡(jiǎn)便且容易上手[15]。與PJ相比,PG不需要切除小腸,保證了消化道的連續(xù)性,胰腺和胃后壁位置鄰近,吻合相對(duì)便捷,且胃壁血供豐富,利于吻合口愈合,胃酸還可降低胰酶活性,減少胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)[16]。但也有研究報(bào)道,PG病人吻合口出血及胃排空障礙發(fā)生率高于PJ[17]。綜上所述,PJ和PG兩種吻合方式各有利弊,術(shù)者應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)綜合選擇。
LSPDP主要適用于胰腺體尾部良性/低度惡性腫瘤,該手術(shù)包括兩種術(shù)式,Kimura法和Warshaw法,前者保留脾臟血管,后者不保留。Kimura法最大限度地保留了脾臟的生理功能,降低了術(shù)后脾梗死和感染的發(fā)生率,但該術(shù)式操作難度較大,手術(shù)耗時(shí)稍長(zhǎng)[18]。而Warshaw法切除了脾動(dòng)靜脈,只保留胃短、胃后和胃網(wǎng)膜左血管,通過(guò)側(cè)支循環(huán)來(lái)滿足脾臟的血供,該術(shù)式操作簡(jiǎn)單,出血少,但術(shù)后脾梗死、脾膿腫以及區(qū)域性門(mén)靜脈高壓的發(fā)生率高,部分脾梗死甚至需要二次手術(shù)治療[19]。Li等[20]報(bào)道在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面,Warshaw法可能更有優(yōu)勢(shì),但術(shù)后脾梗死、胃底靜脈曲張發(fā)生率明顯增加。而Yu等[19]報(bào)道兩種術(shù)式在失血量、術(shù)后胰瘺率方面無(wú)顯著差異。因此,術(shù)者需要綜合評(píng)估腫瘤與脾血管的關(guān)系、腫瘤與脾門(mén)的關(guān)系、胰尾與脾門(mén)的關(guān)系以及周圍組織炎癥粘連情況,結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)水平,合理的選擇保脾策略。對(duì)于腫瘤體積較小,與周圍組織、血管界限清楚,且局部無(wú)急慢性炎癥、解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例,優(yōu)先選擇Kimura法。
Kimura手術(shù)的難點(diǎn)是游離并切斷脾血管和胰腺之間的交通支。脾血管緊貼胰腺背側(cè)走行,有些甚至深入胰腺實(shí)質(zhì),沿途分出大量分支血管進(jìn)入胰腺。術(shù)中游離血管時(shí)容易損傷血管,導(dǎo)致破裂出血,尤其是脾靜脈,血管壁薄,屬支細(xì)小、易碎,處理更加困難。這要求手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者和助手密切配合,術(shù)者游離血管時(shí)需精準(zhǔn)輕柔操作,避免直接損傷血管;而助手需保障術(shù)野清晰,充分顯露血管分支和走行,方便術(shù)者游離、結(jié)扎。對(duì)于脾靜脈及其屬支的撕裂出血,可用金屬鈦夾夾閉止血,或用紗布條等暫時(shí)壓迫止血,待標(biāo)本切除后充分暴露出血部位,用血管縫合線縫扎止血。利用Bull-dog夾阻斷脾動(dòng)脈,可減少出血量,方便止血,增加術(shù)者信心,提高手術(shù)安全性。需要強(qiáng)調(diào)的是,不能一味的為了保脾而保脾,應(yīng)以腫瘤的根治性以及手術(shù)安全性為前提,如Kimura法難以實(shí)施或術(shù)中止血困難,應(yīng)果斷改為Warshaw法或聯(lián)合脾臟切除的胰體尾切除術(shù),必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。
1972年Beger[21]首次報(bào)道了DPPHR,主要用于治療慢性胰頭炎,之后產(chǎn)生了一些改良術(shù)式,如Frey手術(shù)、Bern手術(shù)、Imaizumi手術(shù)等,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證[22]。DPPHR手術(shù)難度大,復(fù)雜程度不亞于PD。盡管當(dāng)今腹腔鏡胰腺手術(shù)已日趨成熟,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療中心開(kāi)展,但LDPPHR的開(kāi)展非常受限。該術(shù)式不僅要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn),更要求其對(duì)胰頭區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)有深刻的認(rèn)識(shí)。此外,LDPPHR圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較高,Cai等[23]報(bào)道了24例病人行LDPPHR,11例發(fā)生胰瘺,胰瘺率45.8%,其中包括1例B級(jí)胰瘺,3例發(fā)生膽瘺。Cao等[24]報(bào)道了12例病人行LDPPHR,2例發(fā)生胰瘺,2例發(fā)生膽瘺。
為了安全開(kāi)展LDPPHR,首先要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為L(zhǎng)DPPHR主要適用于胰頭部良性/低度惡性腫瘤,而對(duì)于慢性胰頭炎病人,由于炎癥重,胰頭區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰,不建議腹腔鏡下完成,可考慮開(kāi)腹手術(shù)。保護(hù)十二指腸和膽總管的結(jié)構(gòu)完整以及血供是該術(shù)式的難點(diǎn)。十二指腸的血供由胰十二指腸前、后動(dòng)脈弓供應(yīng),膽總管胰腺段及十二指腸乳頭的血供主要由胰十二指腸后動(dòng)脈弓供應(yīng)。因此,保護(hù)好胰十二指腸后動(dòng)脈弓尤為重要。我們中心發(fā)現(xiàn)胰頭組織由一層包膜包繞,前壁為后腹膜,后壁為胰腺系膜(mesopancreas),左側(cè)壁為胰腺系膜三角(the mesopancreas triangle),右側(cè)壁為十二指腸環(huán)。血管弓均走行在包膜內(nèi),沿途發(fā)出分支進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì),故提出了腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭膜內(nèi)切除(Intracapsular approach used in laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection,LDPPHRt)。由于包膜前壁由一層薄的扁平細(xì)胞構(gòu)成,缺乏血管、神經(jīng)及淋巴管,可從前壁打開(kāi)包膜,連同前壁一起完整切除胰頭組織。利用腹腔鏡的高清、放大優(yōu)勢(shì),沿著包膜和胰頭組織之間的間隙仔細(xì)分離,保留包膜的后壁、左側(cè)壁及右側(cè)壁的完整性,無(wú)需暴露血管弓主干走行,僅離斷其發(fā)出的進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)的分支。該術(shù)式既完整切除了胰頭組織,又保護(hù)了膽總管和十二指腸結(jié)構(gòu)完整以及充足的血供。迄今為止,本中心共完成了60余例,平均手術(shù)時(shí)間210分鐘,12例發(fā)生胰瘺,其中3例B級(jí)胰瘺,無(wú)膽瘺和十二指腸壞死發(fā)生,無(wú)死亡病例。
隨著快速康復(fù)外科及微創(chuàng)外科理念的發(fā)展,腹腔鏡下保留器官的胰腺手術(shù)逐漸成為胰腺外科的一大熱點(diǎn)。這些術(shù)式不僅取得了與經(jīng)典術(shù)式相同的療效,更保留了器官功能,降低了手術(shù)創(chuàng)傷,可作為胰腺良性/低度惡性腫瘤的首選術(shù)式。