呂東東 孫天勝 劉智 張建政 王曉偉

髖部骨折好發(fā)于老年人，是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%～40%，只有不到 1 / 3 的患者可以恢復(fù)至傷前功能狀態(tài)[1]。老年髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多，常常合并各種合并癥，目前認(rèn)為合并癥是導(dǎo)致髖部骨折患者高病死率的重要原因，因此針對(duì)合并癥的研究是目前髖部骨折的熱點(diǎn)、重點(diǎn)[2]。

不同合并癥對(duì)機(jī)體的影響也不同，既往文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道心血管疾病[3]、帕金森[4]、肺部感染[5]、腦卒中[6]、糖尿病[7]等疾病對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響，而終末期腎病 ( end stage renal disease，ESRD ) 作為腎功能不全發(fā)展的終末階段，常常需要透析治療，在治療過程中常出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝異常，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，是髖部骨折發(fā)生危險(xiǎn)因素[8]。目前國內(nèi)外關(guān)于 ESRD 與髖部骨折的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究目的：了解 ESRD 在髖部骨折患者中的發(fā)病率；研究 ESRD 對(duì)髖部骨折患者預(yù)后的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 低能量損傷所致單一髖部骨折 ( 股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折 )；( 2 ) 年齡 ≥ 60 歲；( 3 ) ESRD，GFR ＜ 15 ml / min / 1.73 m2，須接受腎臟替代治療；( 4 ) 手術(shù)治療；( 5 ) 隨訪 1 年以上。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 高能量損傷所致多發(fā)骨折或多發(fā)傷；( 2 ) 年齡 ＜ 60 歲；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 非手術(shù)治療；( 5 ) 瀕?；颊?( ASA 分級(jí) Ⅴ 級(jí) )；( 6 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、臨床資料

采用回顧性研究，采集 2012 年 1 月至 2016 年 12 月我院老年骨科建立后的所有髖部骨折患者資料。至 2016 年 12 月我院共收治 60 歲以上、行手術(shù)治療的髖部骨折患者 1004 例，納入 ESRD 患者 41 例 ( 4.1% )，其中男 22 例，女 19 例，年齡 60～87 歲，平均 ( 77.39±7.04 ) 歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折 25 例，股骨頸骨折 16 例，本組患者合并癥主要有高血壓病、冠心病、心律失常、腦卒中、癡呆、肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD )、心功能不全，發(fā)生率依次為 35 例 ( 85.4% )、18 例 ( 43.9% )、11 例 ( 26.8% )、17 例 ( 41.5% )、4 例 ( 9.8% )、6 例 ( 14.6% )、19 例 ( 46.3% )、3 例 ( 7.3% )、9 例 ( 22.0% )。

三、治療方法

根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，股骨頸骨折主要行空心釘或關(guān)節(jié)置換，移位較小 ( Garden Ⅰ、Ⅱ ) 的股骨頸骨折給予空心釘固定，移位程度明顯 ( Garden Ⅲ、Ⅳ ) 的股骨頸骨折給予關(guān)節(jié)置換；股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要行髓內(nèi)固定或髓外固定，其中穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折給予髓外固定，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定。髖部骨折合并 ESRD 患者平均入院 - 手術(shù)時(shí)間 ( 4.54±3.31 ) 天，椎管內(nèi)麻醉 27 例 ( 65.9% )，全身麻醉 6 例 ( 14.6% )，神經(jīng)阻滯 8 例 ( 19.5% )，髓內(nèi)釘固定 19 例 ( 46.3% )，關(guān)節(jié)置換 9 例 ( 22.0% )，動(dòng)力髖螺釘 6 例 ( 14.6% )，空心釘 7 例 ( 17.1% )。主要通過電話或門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容有存活狀態(tài)、功能情況。

四、觀察指標(biāo)與方法

主要觀察髖部骨折合并 ESRD 患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 30 天、1 年病死率，比較傷前和存活患者術(shù)后 1 年 ADL 評(píng)分、行動(dòng)能力。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用 SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料采用±s，計(jì)數(shù)資料采用率表示，傷前與術(shù)后的 ADL 評(píng)分采用 t 檢驗(yàn)，傷前與術(shù)后行走能力比較采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

合并 ESRD 的髖部骨折患者術(shù)后 30 天、1 年病死率分別為 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )。合并 ESRD 的髖部骨折患者 19 例 ( 46.3% ) 發(fā)生 27 項(xiàng)并發(fā)癥，人均并發(fā)癥為 ( 0.683±0.820 ) 項(xiàng)，平均住院時(shí)間 ( 15.53±14.51 ) 天，8 例 ( 19.5% ) 術(shù)后需要再次手術(shù)，其中 6 例股骨頸骨折不愈合行關(guān)節(jié)置換，1 例股骨粗隆間骨折因內(nèi)固定失效更換內(nèi)固定，1 例因假體周圍骨折行鋼板固定。

合并 ESRD 的髖部骨折患者傷前 ADL 評(píng)分平均為 ( 67.44±6.14 ) 分，術(shù)后 1 年 ADL 評(píng)分平均為 ( 55.00±7.23 ) 分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t = 16.563，P ＜ 0.001 )。合并 ESRD 的髖部骨折患者 32 例傷前可獨(dú)立行走，9 例需輔助裝置行走。術(shù)后 1 年存活患者中 4 例臥床，17 例需輔助裝置行走，2 例可完全獨(dú)立行走，傷前與傷后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( χ2= 30.264，P ＜ 0.001 )。

典型病例

患者，女，62 歲，摔傷，右股骨頸骨折，既往有慢性腎功能不全，平素每周透析 2 次，入院后完善各項(xiàng)檢查，入院后 3 天行空心釘固定，術(shù)后 6 個(gè)月空心釘失效，行空心釘取出，人工股骨頭置換，術(shù)后恢復(fù)良好 ( 圖1 )。

討 論

髖部骨折好發(fā)于老年人，此類患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，身體衰弱，常合并各種全身性疾病，最常見的合并癥包括心血管疾病 ( 35% )、呼吸系統(tǒng)疾病 ( 14% )、腦血管疾病 ( 13% )、糖尿病 ( 9% )、惡性腫瘤 ( 8% ) 和腎臟疾病 ( 3% )[9]。由于合并癥的存在，老年髖部骨折患者病死風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高 3 倍，約 3 / 4 老年患者的死因與其合并癥有關(guān)[10]。腎功能障礙是老年人常見合并癥，與髖部骨折互為危險(xiǎn)因素，一方面腎功能障礙可導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，甲狀旁腺激素的異常分泌，誘發(fā)骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步導(dǎo)致骨折[11]；另一方面，老年人器官功能衰老，機(jī)體代償能力差，髖部骨折患者圍術(shù)期容易在貧血、疼痛、感染等因素作用下導(dǎo)致腎功能損傷[12]， 出現(xiàn)腎功能不全，進(jìn)而誘發(fā)腎功能衰竭。在腎功能不全的終末階段，ESRD 對(duì)機(jī)體的影響可能更大，流行病學(xué)調(diào)查[13]顯示 ESRD 發(fā)生率約為 1 / 10 萬，我國 ESRD 患者總數(shù)約為 22 萬，數(shù)量較大。筆者報(bào)道髖部骨折合并 ESRD 的概率為 4.1%，術(shù)后 30 天和 1 年病死率、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院時(shí)間較長，術(shù)后行走能力、獨(dú)立生活能力較差。

一、ESRD 對(duì)髖部骨折病死率的影響

髖部骨折患者預(yù)后差，術(shù)后病死率高[14]，病死原因是多種原因共同作用的結(jié)果，包括高齡、合并癥、衰弱、手術(shù)等[15]。Gulin 等[16]報(bào)道腎功能不全是髖部骨折術(shù)后 1 年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病死風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的 10 倍，但作者沒有研究 ESRD 對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響。筆者進(jìn)一步證實(shí)合并 ESRD 患者術(shù)后 30 天、1 年病死率分別為 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道普通髖部骨折人群病死率。合并 ESRD 的髖部骨折患者術(shù)后病死率高的原因，主要有：( 1 ) ESRD 是一種全身性疾病，常常合并各種慢性疾病，容易出現(xiàn)糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，對(duì)圍術(shù)期的各種應(yīng)激更敏感，更容易病死；( 2 ) 髖部骨折圍術(shù)期在手術(shù)、麻醉、疼痛等多重刺激下，容易出現(xiàn)腎功能損傷，進(jìn)一步加重 ESRD 患者的腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)全身多器官功能衰竭；( 3 ) ESRD 患者常常合并水電解質(zhì)紊亂，而髖部骨折圍術(shù)期常常需要補(bǔ)液、輸血，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)心功能衰竭。

二、ESRD 與圍術(shù)期并發(fā)癥

髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為 10%～20%，以肺部感染、心力衰竭、譫妄、泌尿系感染、腦血管事件最為常見，一旦發(fā)生，就會(huì)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病死事件[17]。筆者報(bào)道合并 ESRD 患者 19 例 ( 46.3% ) 發(fā)生 27 項(xiàng)并發(fā)癥，人均并發(fā)癥為 ( 0.683± 0.820 ) 項(xiàng)。合并 ESRD 患者住院期間更容易發(fā)生并發(fā)癥，基本符合設(shè)想，可能與 ESRD 患者合并癥更多，更加脆弱，術(shù)前等待時(shí)間長，臥床時(shí)間長有關(guān)。

三、ESRD 與再手術(shù)

腎功能衰竭常常伴有骨質(zhì)疏松和骨營養(yǎng)不良，鈣磷代謝障礙，維生素 D 分泌不足，影響骨代謝和骨折愈合。目前僅有的 1 篇股骨頸骨折合并 ESRD 的研究，Kalra 等[18]報(bào)道 6 例股骨頸骨折患者行空心釘內(nèi)固定，5 例患者術(shù)后因內(nèi)固定失效或股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換，但作者僅分析了股骨頸骨折。筆者報(bào)道 19.5% ( 8 / 41 ) 股骨頸骨折合并 ESRD 患者需再次手術(shù)，其中 6 例為股骨頸骨折行內(nèi)固定治療，而 7.3% ( 3 / 41 ) 不合并 ESRD 患者術(shù)后需再手術(shù)，僅有 1 例為股骨頸骨折行內(nèi)固定治療。造成本研究與其它文獻(xiàn)差異的原因是，股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，血運(yùn)較差，內(nèi)固定治療失效率高，而股骨粗隆間骨折為關(guān)節(jié)囊外骨折，血運(yùn)好，骨折不愈合概率相對(duì)不大，其它文獻(xiàn)主要以股骨頸骨折為主，但本研究包括全部的髖部骨折，且在 8 例失效的髖部骨折中，有 6 例為股骨頸骨折行內(nèi)固定。

四、ESRD 與功能恢復(fù)

髖部骨折患者即使可以達(dá)到解剖復(fù)位，但術(shù)后由于肌力差、心理原因、康復(fù)功能差，即使傷前可獨(dú)立行走的髖部骨折患者，術(shù)后也僅有不到一半的患者可以恢復(fù)至傷前功能[19]。本研究報(bào)道術(shù)后 1 年合并 ESRD 患者 ADL 評(píng)分較低，臥床概率大，可能與腎功能不全患者容易發(fā)生鈣磷代謝紊亂，維生素 D 分泌不足，肌力差，影響行走功能有關(guān)。

五、不足與展望

本研究存在以下不足：( 1 ) 本研究主要為單中心、回顧性研究，容易產(chǎn)生選擇偏倚；( 2 ) 病例相對(duì)較少；( 3 ) 只對(duì)術(shù)后 1 年進(jìn)行隨訪，而髖部骨折不良預(yù)后最高可持續(xù)至術(shù)后 20 年；( 4 ) 沒有對(duì)比髖部骨折合并 ESRD 患者手術(shù)與非手術(shù)療效，需要進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，比較手術(shù)與非手術(shù)治療髖部骨折合并 ESRD 患者的療效差異。

總之，髖部骨折患者合并 ESRD 的發(fā)生率較高，此類患者的傷前合并癥較多，圍術(shù)期合并癥多，術(shù)前等待時(shí)間長，住院時(shí)間長，再手術(shù)率高，術(shù)后 1 年病死率高，功能恢復(fù)差。對(duì)于髖部骨折合并 ESRD 患者需要特殊警惕，多學(xué)科診療，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，提高預(yù)后。