文圖/《中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

人乳頭瘤病毒（HPV）是全球最常見(jiàn)的性傳播病原體之一，國(guó)內(nèi)外大量研究現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)200 多種HPV 型別。9月8日在北京舉行的一場(chǎng)2021 HPV 科普教育系列活動(dòng)啟動(dòng)會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家介紹了HPV流行病學(xué)、主要臨床表現(xiàn)和一級(jí)預(yù)防措施等，與會(huì)學(xué)者強(qiáng)調(diào)目前感染HPV 后還沒(méi)有有效的治療藥物，也沒(méi)有治療性疫苗，雖然90%的人群的可以通過(guò)自身免疫清除HPV，但仍約有10%的HPV 感染者無(wú)法清除病毒并可導(dǎo)致多種HPV 感染相關(guān)疾病，因此做好HPV 感染預(yù)防非常重要。

人群普遍易感

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公衛(wèi)學(xué)院、國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室喬友林教授介紹說(shuō)，HPV 感染非常普遍，北歐、北美的HPV 感染率相對(duì)比較低，約為5%，而非洲則高達(dá)20%～30%，中國(guó)所在的東亞地區(qū)HPV 感染率約為12%。HPV 的主要傳播途徑是性傳播，男性和女性群體都處于HPV 暴露的風(fēng)險(xiǎn)中，HPV 感染同樣與男性高度相關(guān)，其感染類(lèi)型和組織分布與女性相似。有研究數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)女性人群HPV感染率約為24%，男性人群生殖器HPV 總體感染率高達(dá)45.2%，明顯高于女性。但相對(duì)于女性，男性HPV 感染很少被關(guān)注，做好男性群體HPV 感染預(yù)防同樣十分重要。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)系崔富強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，HPV感染可造成多種很?chē)?yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，但HPV 感染可防可控。有關(guān)HPV 的感染研究發(fā)現(xiàn)，HPV 是一種非常常見(jiàn)的病毒感染，至少80%的男性和女性在45 歲前都曾感染過(guò)HPV，男性和女性都可以感染HPV，HPV 感染不僅損害自身健康，還會(huì)對(duì)伴侶的健康產(chǎn)生不良影響。一項(xiàng)美國(guó)男性的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18～59 歲男性中生殖器部位的感染率可以達(dá)到約45%，男性同樣也是HPV 高感染率人群，這也說(shuō)明如果只給女性接種HPV 疫苗，可能不能完全阻斷HPV 感染的傳播，控制和預(yù)防男性HPV 感染對(duì)女性同樣也有幫助。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期大量研究發(fā)現(xiàn)，目前已確定HPV 基因型別有200 余種，根據(jù)有無(wú)致癌性將HPV 分為高危型和低危型。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局根據(jù)WHO 國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的建議，將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 定義為高危型，將HPV26、53、66、73、82 定義為中危型，其中以HPV16、18 誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)最高。研究發(fā)現(xiàn)，69.1%的子宮頸浸潤(rùn)癌歸因于HPV16 或HPV18 感染，幾乎所有的宮頸癌、88%肛門(mén)癌、50%陰莖癌、43%外陰癌以及口咽癌等腫瘤均與高危型HPV 持續(xù)性感染有關(guān)。低危型HPV感染引起生殖器疣等良性病變，約90%的生殖器疣由HPV6 或HPV11感染引起。

喬友林教授介紹說(shuō)，HPV 感染主要是侵害人體生殖系統(tǒng)，并可引起很多種疾病，不論男性還是女性HPV 持續(xù)感染都可能引起生殖器腫瘤，還可引起肛門(mén)腫瘤和口咽部腫瘤。較常見(jiàn)的是良性的生殖器疣，生殖器疣發(fā)病高峰在25 歲左右，也就是性生活最活躍的年齡段。HPV 持續(xù)感染還可能引發(fā)宮頸癌、陰莖癌、肛門(mén)癌和口咽癌等，其中危害最大的是宮頸癌。近年來(lái)中國(guó)歸因于HPV 感染的相關(guān)腫瘤發(fā)病數(shù)和發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，農(nóng)村和城市都在上升且農(nóng)村死亡率上升較為明顯，因此HPV 感染引起的腫瘤相關(guān)疾病成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。

“有研究表明，98%以上的宮頸癌都由持續(xù)感染高危型HPV 所導(dǎo)致，因此大家可能都以為HPV感染是女性的事，其實(shí)這是一個(gè)很大的誤區(qū)?！眴逃蚜纸淌诒硎尽?/p>

崔富強(qiáng)教授介紹，遺傳因素、個(gè)體因素、環(huán)境因素是腫瘤發(fā)生的重要啟動(dòng)因素，三類(lèi)人群是HPV感染高危人群，包括遺傳易感人群、高危生活方式人群和免疫功能低下人群。遺傳易感因素可能影響HPV 感染的敏感性、 持續(xù)性以及HPV 相關(guān)癌癥的發(fā)展速度。HPV感染與個(gè)人性行為方式密切有關(guān)，女性人群中性生活過(guò)早、 多性伴、多孕、多產(chǎn)、吸煙、長(zhǎng)期口服避孕藥和患性傳播疾病等都是HPV 易感因素，男性同性性行為人群也是感染HPV 的高危群體。免疫功能低下人群包括HIV 感染者、 自身免疫性疾病患者、糖尿病患者、腎衰竭接受血液透析患者以及接受器官移植或者骨髓移植者，由于患者在治療過(guò)程中會(huì)使用到免疫抑制劑，因此免疫功能一般較差，也更容易感染HPV。

崔富強(qiáng)教授出席在日內(nèi)瓦舉行的世界衛(wèi)生大會(huì)

臨床表現(xiàn)多樣

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心臨床防治室主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院/研究所主任醫(yī)師王千秋教授說(shuō)，HPV 感染是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，HPV 感染后臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)人感染HPV 后可依靠人體自身免疫力經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后將病毒清除，不出現(xiàn)臨床癥狀。部分人感染HPV 后可能沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但HPV 仍然沒(méi)有被清除，稱(chēng)為亞臨床感染，亞臨床感染的患者的皮膚黏膜表現(xiàn)雖然正常，但HPV核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，雖然亞臨床感染沒(méi)有臨床癥狀但同樣具有傳染性，并且有的患者可能隨著疾病的進(jìn)展而逐漸出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，如發(fā)生肉眼可見(jiàn)的尖銳濕疣甚至可能導(dǎo)致發(fā)生腫瘤。

王千秋教授介紹，在兩百多種HPV 亞型中，不同的亞型可引起不同的臨床表現(xiàn)，皮膚科也經(jīng)常能看到與HPV 感染相關(guān)的皮膚病，如通常在人體表面或手指出現(xiàn)的尋常疣，尋常疣發(fā)生在腳底被稱(chēng)為“跖疣”，尋常疣和跖疣都與HPV感染相關(guān)。尖銳濕疣是與HPV 感染相關(guān)的性病，主要發(fā)生在生殖器或肛門(mén)周?chē)怃J濕疣也是一種對(duì)居民健康影響較大的較為特殊的性病。此外，與高危型別HPV 持續(xù)感染相關(guān)的疾病有宮頸癌、 陰莖癌、肛門(mén)癌等，這些HPV 感染相關(guān)的腫瘤都有不同的且較為復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。

王千秋教授以尖銳濕疣為例介紹說(shuō)，尖銳濕疣臨床比較常見(jiàn)，患者也比較多。尖銳濕疣發(fā)生部位主要是在發(fā)生性行為時(shí)有接觸的部位，如男性的龜頭、冠狀溝、陰莖、尿道口、肛周等部位，女性的外陰部位或者尿道口、陰道、宮頸表面都可能發(fā)生尖銳濕疣，有肛交行為的人的尖銳濕疣可發(fā)生在肛周、肛管或直腸。尖銳濕疣的主要臨床表現(xiàn)是在肛門(mén)、生殖器部位出現(xiàn)乳頭狀、雞冠狀、菜花狀皮膚損害，皮損最初是比較細(xì)小的一些丘疹，之后會(huì)逐漸增大或增多，可發(fā)展成比較大的贅生物，極少數(shù)免疫功能低下的患者可以發(fā)展成巨大尖銳濕疣，巨大尖銳濕疣彌漫整個(gè)外陰部位或者肛周，臨床治療十分困難。尖銳濕疣患者一般沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀，沒(méi)有明顯的痛癢感覺(jué)，但尖銳濕疣的皮損可發(fā)生破潰和糜爛，也可以發(fā)生出血或繼發(fā)性感染，女性可伴有陰道分泌物增多等，當(dāng)出現(xiàn)這樣的損害時(shí)，特別是病變?cè)谏称鞑课粫r(shí)會(huì)給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，因此尖銳濕疣是一種對(duì)患者身體健康和心理健康造成雙重影響的性病。

王千秋教授建議，尖銳濕疣患者要及時(shí)到正規(guī)的醫(yī)院或者到專(zhuān)業(yè)皮膚病防治機(jī)構(gòu)就診，以得到正確的正規(guī)治療。尖銳濕疣患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下接受藥物治療，在醫(yī)院還可以進(jìn)行激光、冷凍、微波、光動(dòng)力治療，皮疹較大的可以選擇手術(shù)治療，上述治療方法基本上都能得到比較滿(mǎn)意的效果。王千秋教授強(qiáng)調(diào)，尖銳濕疣治療后可能約有一半的患者會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需要再次進(jìn)行治療，但復(fù)發(fā)并不可怕，進(jìn)行正規(guī)治療同樣可以取得好的效果。

王千秋教授提醒說(shuō)，很多亞臨床HPV 感染者并沒(méi)有明顯癥狀，需要化驗(yàn)檢查才能夠被發(fā)現(xiàn)。HPV感染相關(guān)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要，HPV 目前沒(méi)有自我檢測(cè)方法，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)生殖器肛門(mén)周?chē)霈F(xiàn)可疑丘疹、贅生物、增生物增多或增大等現(xiàn)象時(shí)一定要及時(shí)到醫(yī)院檢查確診?，F(xiàn)在還沒(méi)有男性HPV 篩查指南推薦，男性如果有相關(guān)的危險(xiǎn)性行為或有可疑癥狀時(shí)、 或是男性同性性行為者，建議到醫(yī)院進(jìn)行HPV 感染篩查。

疫苗是最有效預(yù)防措施

喬友林教授說(shuō)，人類(lèi)社會(huì)進(jìn)步歷時(shí)就是不斷與各種疾病做斗爭(zhēng)的歷史，長(zhǎng)期以來(lái)細(xì)菌、病毒等微生物和人類(lèi)共生并存，一方面病原微生物總是希望逃避人體的清除，另一方面人體又再不斷地靠自身免疫力清除病原微生物。在與病原微生物和疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)過(guò)程中，先輩總結(jié)出了一個(gè)很好的經(jīng)驗(yàn)——“上工治未病”，這也就是現(xiàn)在的預(yù)防為主。實(shí)踐證明，通過(guò)采取包括疫苗接種在內(nèi)的多種積極的預(yù)防手段，人類(lèi)消滅了天花，消除了小兒麻痹癥，同樣未來(lái)也能夠消除HPV 感染相關(guān)疾病。

喬友林教授介紹，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防是全球公認(rèn)的疾病預(yù)防策略，HPV 感染相關(guān)疾病的一級(jí)預(yù)防主要是通過(guò)接種疫苗來(lái)預(yù)防VPH 感染。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)預(yù)防HPV 感染相關(guān)疾病發(fā)布了多個(gè)共識(shí)，這些共識(shí)一致認(rèn)為HPV 疫苗是預(yù)防宮頸癌和其他HPV 感染相關(guān)疾病的最經(jīng)濟(jì)、最有效措施。《人乳頭瘤病毒疫苗臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》也從臨床醫(yī)生的角度為國(guó)內(nèi)不同人群提出了個(gè)性化的接種建議和指導(dǎo)。但中國(guó)HPV 疫苗的認(rèn)知度和接受調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性對(duì)HPV 疫苗的知曉率只有31%～34%，也就是只有約1/3 的女性知道HPV，知道HPV疫苗，而男性就更少了，對(duì)HPV疫苗知曉率只有22%～23%，還需要通過(guò)多種途徑普及HPV 疫苗知識(shí)。

WHO 免疫接種咨詢(xún)委員會(huì)（ACIP）2017年再次建議將HPV 疫苗接種納入各個(gè)國(guó)家的免疫規(guī)劃，建議在選擇HPV 疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)豀PV 相關(guān)公共衛(wèi)生問(wèn)題的負(fù)擔(dān)、 批準(zhǔn)的HPV疫苗使用的負(fù)擔(dān)、 批準(zhǔn)的HPV 疫苗使用人群范圍、疫苗價(jià)格、供給、免疫規(guī)劃情況等。HPV 疫苗接種應(yīng)作為宮頸癌和其他相關(guān)疾病綜合預(yù)防策略的一部分。二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗在免疫原性和預(yù)防HPV16、18 相關(guān)宮頸癌的效力和效果方面無(wú)差別，已上市的三種疫苗均為預(yù)防性HPV 疫苗，對(duì)HPV感染及相關(guān)疾病不具有治療作用，推薦接種的主要目標(biāo)年齡人群是9～14 歲未發(fā)生性生活的女孩，次要目標(biāo)人群是男性或15 歲以上女性，對(duì)未發(fā)生性生活的女孩進(jìn)行接種將獲得最佳的預(yù)防效果，已上市的三種疫苗均具有良好的安全性和有效性。

研究顯示，HPV 疫苗主要誘導(dǎo)機(jī)體體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的中和性抗體在HPV 進(jìn)入機(jī)體時(shí)即可與病毒抗原結(jié)合從而防止HPV 感染，通過(guò)預(yù)防初次HPV 感染和減少持續(xù)性HPV 感染來(lái)阻斷子宮頸癌前病變的發(fā)生發(fā)展。疫苗產(chǎn)生的抗體可透過(guò)血管壁在局部上皮組織形成較高濃度，當(dāng)HPV 通過(guò)黏膜上皮的細(xì)微傷口接觸基底層細(xì)胞時(shí)，位于上皮組織中的抗體即可與病毒結(jié)合發(fā)揮中和作用。

“人們常常認(rèn)為HPV 疫苗就是宮頸癌疫苗，其實(shí)HPV 疫苗不僅可以預(yù)防宮頸癌，還可以預(yù)防其他HPV 感染引起的肛門(mén)癌、 陰莖癌、頭頸部腫瘤等，還可以預(yù)防尖銳濕疣，具有廣泛的人群保護(hù)作用?！眴逃蚜纸淌谡f(shuō)。

崔富強(qiáng)教授介紹，人體感染HPV 后雖然可以被自身免疫力清除，但并不是所有人都能清除HPV，一旦感染HPV 現(xiàn)在還沒(méi)有治療方法，也沒(méi)有治療性疫苗和藥物。從公共衛(wèi)生預(yù)防角度來(lái)說(shuō)預(yù)防HPV 感染已經(jīng)有了非常好的三級(jí)預(yù)防策略。一級(jí)預(yù)防是最根本的，即通過(guò)接種疫苗而不發(fā)生HPV 感染。二級(jí)預(yù)防是早篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療HPV 感染相關(guān)疾病。三級(jí)預(yù)防就是積極治療宮頸癌等，挽救患者生命。一級(jí)預(yù)防優(yōu)先于二級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防優(yōu)先于三級(jí)預(yù)防。從既往十年的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，接種HPV 疫苗以后已經(jīng)得到很好的效果。研究顯示，接種四價(jià)HPV 疫苗后能夠極大地減少高危HPV6、11、16、18 型別的感染，同時(shí)對(duì)肛門(mén)生殖器疣、低級(jí)別宮頸病變和高級(jí)別宮頸病變也都有預(yù)防作用，預(yù)防效果是非?？隙ǖ?。澳大利亞于1991年推出宮頸癌篩查項(xiàng)目并確認(rèn)宮頸癌與HPV 感染有關(guān)，并且女性人群感染率較高。2006年HPV 疫苗上市后澳大利亞開(kāi)始為18 歲及以下人群免費(fèi)接種HPV疫苗，包括男孩和女孩，到2016年澳大利亞全國(guó)15 歲男孩和女孩的接種率超過(guò)70%。在2005—2015年的10年間，研究人員研究發(fā)現(xiàn)，接種HPV 疫苗后18～24 歲女性HPV感染率從原來(lái)的22.7%下降到1.1%，HPV 感染下降幅度非常顯著。得益于較早和規(guī)?；腍PV疫苗應(yīng)用，澳大利亞有望在未來(lái)40年實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。

喬友林教授介紹，目前四價(jià)HPV 疫苗已在全球135 個(gè)國(guó)家或地區(qū)獲批納入計(jì)劃免疫，其中110個(gè)國(guó)家或地區(qū)批準(zhǔn)用于女性和男性接種。九價(jià)HPV 疫苗已在全球84 個(gè)國(guó)家或地區(qū)獲批，82 個(gè)國(guó)家或地區(qū)批準(zhǔn)用于兩性接種。納入計(jì)劃免疫較早的澳大利亞和美國(guó)，經(jīng)過(guò)10 多年現(xiàn)已觀察到，接種HPV疫苗后HPV 感染率下降超過(guò)70%，2013—2014年美國(guó)國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)男性14～19歲接種HPV 疫苗后HPV 感染率也下降了，表明HPV 疫苗有顯著的一級(jí)預(yù)防作用。目前我國(guó)還沒(méi)有批準(zhǔn)HPV 疫苗可用于男性接種，相關(guān)研究人員對(duì)于臨床適應(yīng)癥問(wèn)題正在開(kāi)展臨床注冊(cè)試驗(yàn)籌備工作。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)張伶俐說(shuō)，“十四五規(guī)劃”明確提出把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，深入實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)，完善國(guó)民健康促進(jìn)政策，織牢國(guó)家公共衛(wèi)生的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為人民提供全方位、全周期的健康服務(wù)。

張伶俐說(shuō)，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)家癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2020年的新發(fā)癌癥病例大約是457 萬(wàn)，死亡病例大約在300 萬(wàn)，其中前列腺癌、乳腺癌和宮頸癌、卵巢癌等癌癥的發(fā)病還是呈上升的趨勢(shì)。子宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的一個(gè)主要癌癥，特別是在中低收入國(guó)家，把婦女宮頸癌死亡率作為衛(wèi)生公平性的標(biāo)志，在全球也備受關(guān)注。為了在全球積極推進(jìn)宮頸癌防治工作，2020年11月，世界衛(wèi)生組織正式啟動(dòng)《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，這是全球首次承諾消除一種癌癥。我國(guó)政府積極承諾實(shí)現(xiàn)《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》 的目標(biāo)，這意味著中國(guó)將通過(guò)明確疫苗接種、 篩查和治療這三級(jí)的防治措施來(lái)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)。隨著以降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率為目的的三級(jí)預(yù)防措施不斷實(shí)施，健康中國(guó)行動(dòng)、中國(guó)婦女發(fā)展綱要等文件中都對(duì)癌癥防控目標(biāo)提出了新的要求，近年來(lái)我國(guó)在推進(jìn)疫苗接種、優(yōu)化篩查方法、提高基層能力建設(shè)以及對(duì)廣大公眾進(jìn)行科學(xué)知識(shí)的普及等方面取得了明顯成效。