陳建松

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建福州 350007

跟骨骨折目前仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題之一。跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位占60%～75%[1]。跟骨骨折后跟骨形態(tài)發(fā)生嚴(yán)重變化，主要包括關(guān)節(jié)面塌陷后Bohler 角角度、Gissane 角角度變化；跟骨高度及寬度變化；跟骨內(nèi)外翻等。非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位塌陷骨折較難達(dá)到可靠的復(fù)位，容易發(fā)生骨折畸形愈合和距下關(guān)節(jié)炎，相反，切開復(fù)位內(nèi)固定能有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨的解剖形態(tài)，根據(jù)骨折的特點(diǎn)，可選用克氏針、拉力螺釘和鋼板作為內(nèi)固定材料[2-3]。鋼板可以支撐粉碎性骨折、塌陷關(guān)節(jié)面及植入骨。而且采用薄型外側(cè)鎖定鋼板，既保證了固定強(qiáng)度，又減少了軟組織干擾的程度。因此，臨床上廣泛采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。然而，鋼板固定需要相對(duì)較大的切口和廣泛的軟組織解剖，這增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如切口皮瓣壞死和切口感染[4-6]。因此，本研究對(duì)小切口復(fù)位，內(nèi)固定是否能減少Sanders Ⅱ、Ⅲ跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率和提高患者滿意度進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年10月至2018年2月福州市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治86 例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為微創(chuàng)組（42 例）和開放組（44 例），微創(chuàng)組中，男24 例，女18 例；年齡22～60歲，平均（35.68±7.93）歲；跟骨骨折部位：左側(cè)19 例，右側(cè)18 例，雙側(cè)5 例；分型：SandersⅡ型22 例，Ⅲ型20例；開放組中，男25 例，女19 例；年齡21～55 歲，平均（33.75±8.12）歲；跟骨骨折部位：左側(cè)20 例，右側(cè)21例，雙側(cè)3 例；分型：SandersⅡ型23 例，Ⅲ型21 例。兩組患者性別、年齡、疾病部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咧橥獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①外傷致單側(cè)或雙側(cè)閉合性跟骨骨折，受傷至就診時(shí)長(zhǎng)＜2 周者；②術(shù)前CT 明確Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型[7]者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或既往手術(shù)史影響踝關(guān)節(jié)功能者；②開放性骨折或合并局部皮膚脫套傷，明顯骨外露者；③病理性骨折者；④合并嚴(yán)重心肺功能不全、血液疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；⑤患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、 慢性消耗性疾病等影響骨折及切口愈合者；⑥年齡＜16 歲或＞80 歲者。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師配合完成。

微創(chuàng)組：氣管插管全麻后取側(cè)臥位，于大腿上1/3處綁止血帶。取外踝尖下1 cm 至第4 跖骨基底部長(zhǎng)約5 cm 的弧形切口，銳性切開皮膚及皮下組織，保留皮瓣完整結(jié)構(gòu)，顯露跟骨外側(cè)壁，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)足背分支，利用骨剝沿著跟骨表面剝離軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面，由外側(cè)往內(nèi)側(cè)在跟骨結(jié)節(jié)處橫向鉆入1 枚3.5 mm 克氏針，由助手進(jìn)行牽引，經(jīng)皮復(fù)位跟骨長(zhǎng)度并同時(shí)矯正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形。同時(shí)利用小骨剝或者骨刀對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，在透視下復(fù)位滿意后，用2 枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定內(nèi)外側(cè)骨折塊，以維持關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨高度及Gissane 角角度。隨后在跟骨結(jié)節(jié)處鉆入2 枚克氏針，直至跟骰關(guān)節(jié)面，維持跟骨長(zhǎng)度及Bohler 角角度。對(duì)于SandersⅡ型可用單純空心拉力螺釘內(nèi)固定，Sanders Ⅲ型骨折則采用空心釘聯(lián)合小鋼板內(nèi)固定，逐層縫合切口，加壓包扎，可不放置引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水消腫、護(hù)胃、預(yù)防感染等治療，常規(guī)換藥，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

開放組：采用傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L 形入路。取自外踝上3 cm 與跟腱之間至跟骨體中部再向前至第5 跖骨基底部，大小約10 cm。全層切開皮瓣直達(dá)跟骨骨膜表面，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌。利用3 枚克氏針鉆入腓骨、距骨及骰骨向皮瓣側(cè)折彎，完全顯露術(shù)野，直接暴露整個(gè)跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)面。C 臂側(cè)位、Broden 位透視下精確復(fù)位距下關(guān)節(jié)面后，如有跟骨內(nèi)大面積骨缺損，則應(yīng)用同種異體骨移植修復(fù)跟骨缺損。在C 臂跟骨軸位透視下糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨寬度，使用跟骨解剖鋼板和螺釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染、脫水消腫，抬高患肢。

兩組患者隨訪時(shí)間均為8 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)，術(shù)后2 周、3 個(gè)月及8 個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]（visual analog scale，VAS）評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后8 個(gè)月Bohler角角度[8]、Gissane 角角度[8]；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后8 個(gè)月Maryland 足部評(píng)分[8]（maryland foot score，MFS）優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

VAS 評(píng)分共10 分，0 分為無(wú)痛；1～3 分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

Bohler 角又稱跟骨結(jié)節(jié)角，是跟骨結(jié)節(jié)上緣（跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線）與跟距關(guān)節(jié)面（跟骨前后關(guān)節(jié)突連線）形成的夾角，正常角度25°～45°；Gissane 角又稱跟骨“十字交叉”角，是跟骨前關(guān)節(jié)面延長(zhǎng)線與跟距后關(guān)節(jié)面延長(zhǎng)線形成的夾角，正常角度120°～140°。

MFS 評(píng)分從疼痛、行走距離、外觀、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上下樓梯和地形要求10 個(gè)方面進(jìn)行患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況評(píng)分，每項(xiàng)10 分，滿分為100 分。90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院天數(shù)的比較

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)均少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院天數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院天數(shù)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院天數(shù)（d）微創(chuàng)組開放組t 值P 值42 44 55.0±12.3 91.0±9.7 9.108 0.015 22.9±7.6 67.2±14.3 3.559 0.028 8.0±1.1 14.0±1.6 2.042 0.034

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)/斷裂； 微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后2 周及3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后8 個(gè)月VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 個(gè)月及8 個(gè)月的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后2 周比較，aP＜0.05

?

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后8 個(gè)月Bohler 角角度及Gissane 角角度的比較

兩組患者術(shù)前Bohler 角角度及Gissane 角角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后8 個(gè)月Bohler 角角度及Gissane 角角度均大于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后8個(gè)月Bohler 角角度及Gissane 角角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后8 個(gè)月Bohler 角角度、Gissane 角角度的比較（°，±s）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后8 個(gè)月Bohler 角角度、Gissane 角角度的比較（°，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 Bohler 角 Gissane 角微創(chuàng)組（n=42）術(shù)前術(shù)后8 個(gè)月開放組（n=44）術(shù)前術(shù)后8 個(gè)月17.2±4.1 29.5±6.7a 102.3±9.1 129.8±3.2a t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后8 個(gè)月比較值P 兩組術(shù)后8 個(gè)月比較值18.3±6.5 31.8±5.3a 0.738 0.412 0.382 0.539 98.4±10.6 135.1±5.7a 1.103 0.298 2.149 0.773

2.5 兩組患者術(shù)后8 個(gè)月MFS 評(píng)分的比較

微創(chuàng)組末次隨訪MFS 優(yōu)良率為90.0%（37/42），高于開放組的57.0%%（25/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.448，P=0.001）。

3 討論

隨著近幾年不斷的創(chuàng)新及實(shí)踐，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定逐漸成為跟骨骨折治療的新思路，在臨床實(shí)踐中，軟組織狀況差、 開放手術(shù)禁忌證和部分跟骨骨折類型（Sanders Ⅱ型和Ⅲ型） 的患者可采用微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括經(jīng)皮復(fù)位克氏針內(nèi)固定、經(jīng)跗骨竇小切口鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘固定等[9-12]。這些微創(chuàng)手術(shù)具有降低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，因而對(duì)某些類型的跟骨骨折提供了比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定更好的治療效果。Bacaks1z 等[13]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)用經(jīng)皮螺釘固定Sanders Ⅱ型骨折取得了良好的穩(wěn)定效果。在另一項(xiàng)研究中，Baca 等[14]報(bào)道了114 例跟骨骨折患者 （7 例SandersⅡ型，76 例Sanders Ⅲ型和31 例Sanders Ⅳ型）通過(guò)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療后其足部功能恢復(fù)良好，在沒(méi)有解剖復(fù)位的情況下，確保了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)節(jié)面平整、將凹陷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊撬撥復(fù)位，并獲得良好的中期療效。

目前許多足踝外科專家共識(shí)認(rèn)為在保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，早期患肢功能鍛煉（踝泵運(yùn)動(dòng)及負(fù)重）及減少術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、壞死、內(nèi)固定/骨外露）同樣是治療跟骨骨折的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者住院時(shí)間短于開放組（P＜0.05），切口并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組（P＜0.05）。在影像學(xué)結(jié)果方面，本研究中微創(chuàng)組術(shù)后末次隨訪Bohler 角角度及Gissane 角角度大于本組術(shù)前（P＜0.05），微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率少于開放組（P＜0.05），充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生與傷肢腫脹有一定關(guān)系，而微創(chuàng)手術(shù)對(duì)局部腫脹程度的要求并不高，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)脫水消腫治療4～5 d 即可行手術(shù)治療，大大縮短了患者的治療周期。本研究結(jié)果中，微創(chuàng)組末次隨訪MFS 優(yōu)良率高于開放組（P＜0.05），與Mesregah 等[15]報(bào)道應(yīng)用跗骨竇切口治療44 例跟骨骨折患者（包括26 例SandersⅡ型和18 例Sanders Ⅲ型），平均隨訪3.4年，MFS 評(píng)分優(yōu)良率為85%及馬超等[16]采用跗骨竇小切口結(jié)合空心拉力螺釘或小鋼板內(nèi)固定治療30 例閉合性跟骨骨折（sanderⅡ、Ⅲ型）患者，術(shù)后末次隨訪所有患者Bohler 角角度、Gissane 角角度、 跟骨寬度和高度及Maryland 足部功能評(píng)分均得到明顯改善的兩項(xiàng)研究相符。提示只要切口選擇的好，同樣可以清晰地顯露關(guān)節(jié)面，對(duì)塌陷及關(guān)節(jié)面的平整進(jìn)行滿意的恢復(fù)。

綜上所述，微創(chuàng)小切口結(jié)合內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的一種安全、有效微創(chuàng)術(shù)式，值得臨床推薦。但本研究存在病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，雙跟骨骨折患者未納入研究范圍，Bohler 角及Gissane 角角度的側(cè)量存在人為測(cè)量偏差等不足，需要在今后的研究中做出改善。