施森森

福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建福州 350000

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥之一[1-2]，可發(fā)生于任何年齡段的女性，以育齡期女性最為常見，如診治不及時可能導(dǎo)致卵巢出血、壞死、感染等，因此該病一旦確診，應(yīng)根據(jù)病情盡快行患側(cè)附件切除或囊腫剔除術(shù)[3]，而切除一側(cè)附件將會損害女性的生育和內(nèi)分泌功能，因此目前主張盡量保留卵巢[4-5]，而是否保留卵巢取決于卵巢是否壞死[3]，目前判斷卵巢是否壞死缺乏客觀的實驗室指標(biāo)，相關(guān)的研究甚少，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）分別對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷、壞死具有一定的預(yù)測價值[2，6-7]。準(zhǔn)確評估卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)疾病進展的階段有助于最大程度地保留卵巢，本研究旨在尋找能協(xié)助判斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)疾病進展的預(yù)測指標(biāo)并探討其預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年3月福建省婦幼保健院收治的因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)中證實扭轉(zhuǎn)的60 例非妊娠患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將其分為正常組（23 例）、充血組（18 例）和壞死組（19 例）。壞死組為術(shù)后病理提示組織存在廣泛出血、梗死者；充血組為術(shù)后病理提示組織存在淤血、出血、水腫等表現(xiàn)，但未見梗死者；正常組為術(shù)后病理未提示前述表現(xiàn)，僅提示病理性質(zhì)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者于福建省婦幼保健院手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)中證實為蒂扭轉(zhuǎn)，具有完整的臨床資料及病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并蒂扭轉(zhuǎn)患者；②術(shù)后病理證實為惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者的一般資料及可能預(yù)測充血、壞死結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、體溫、是否生育、FIB、D-二聚體、外周血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）及NLR。記錄術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果，包括扭轉(zhuǎn)部位（左/右側(cè)）、手術(shù)途徑、手術(shù)方式（附件切除或復(fù)位+腫物剝除）、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)、腫物最大徑及術(shù)后病理分類：成熟性囊性畸胎瘤、囊腺瘤及其他（單純性囊腫、冠囊腫、出血性囊腫、纖維瘤、纖維卵泡膜細(xì)胞瘤）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用t 檢驗或Wilcoxon 檢驗，三組間比較采用單因素ANOVA 方差分析或Kruskal-Wallis H 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating char acteristic，ROC）曲線及約登指數(shù)確定最佳臨界值，根據(jù)臨界值計算出每個指標(biāo)對疾病進展預(yù)測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

正常組、充血組與壞死組患者的年齡、體溫、是否生育、扭轉(zhuǎn)部位、手術(shù)途徑、腫物最大徑、術(shù)后病理比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；FIB、D-二聚體、WBC、NLR、術(shù)式、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 其中充血組患者的WBC、NLR、D-二聚體水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；壞死組患者的FIB、D-二聚體、WBC、NLR 水平、切除數(shù)與扭轉(zhuǎn)圈數(shù)高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)中，合并正常組及充血組為非壞死組，與壞死組進行比較，壞死組患者的FIB、WBC 水平均高于非壞死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較[M（P25，P75）]

2.2 扭轉(zhuǎn)附件進展至充血的預(yù)測指標(biāo)

當(dāng)正常組與充血組比較時，WBC、NLR 預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件充血的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.693、0.785（P＜0.05）（圖1），使用約登指數(shù)計算NLR 的臨界值為3.11，WBC 的臨界值為8.55×109/L，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表2。

表2 WBC、NLR 對扭轉(zhuǎn)附件充血的預(yù)測價值

圖1 WBC、NLR 用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件充血的ROC 曲線

2.3 扭轉(zhuǎn)附件進展至壞死的預(yù)測指標(biāo)

當(dāng)非壞死組與壞死組比較時，WBC、FIB 預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件壞死的AUC 分別為0.703、0.771（P＜0.05）（圖2），使用約登指數(shù)計算WBC 的臨界值為10.20×109/L，F(xiàn)IB 的臨界值為2.91 g/L，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表3。

表3 FIB、WBC 對扭轉(zhuǎn)附件壞死的預(yù)測價值

圖2 WBC、FIB 用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件壞死的ROC 曲線

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)占婦科急腹癥的3%[1-2]，當(dāng)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時，附件完全或部分圍繞其自身的血管軸旋轉(zhuǎn)，使卵巢的靜脈和淋巴阻塞，并伴有大量充血和出血性梗死，隨后出現(xiàn)動脈阻塞，導(dǎo)致卵巢壞死[8]，若延誤診治常需切除卵巢。目前診斷蒂扭轉(zhuǎn)主要是結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查如超聲檢查等作出判斷，超聲多普勒血流的缺失或減少有利于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷，但由于卵巢的雙重供血系統(tǒng)，在60%的病例中仍可檢測到正常的血流模式，因此多普勒超聲在術(shù)前診斷的作用仍值得商榷[9]。

NLR 作為一個重要的炎癥指標(biāo)參數(shù)被廣泛應(yīng)用于心血管疾病、自身免疫性疾病及某些外科疾病的診斷中，其診斷價值優(yōu)于WBC[10]，在婦產(chǎn)科疾病如盆腔炎、卵巢扭轉(zhuǎn)或黃體破例中的應(yīng)用也得到了相應(yīng)的研究[11-14]。nder 等[2]研究發(fā)現(xiàn)通過與單純卵巢囊腫患者比較，在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者中，WBC 及NLR 均升高，其中以NLR 升高更為顯著，具有更高的敏感度（88.9%）和特異度（100%），NLR＞3 可考慮作為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷的一個臨界值。本研究從另一角度進行分析，在確診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者中，將充血組與正常組進行比較，探討NLR 用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件充血的價值，結(jié)果顯示，充血組患者的WBC、NLR水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；NLR預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件充血的AUC 大于WBC，提示NLR 在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中預(yù)測附件充血的價值優(yōu)于WBC。此外，使用約登指數(shù)計算NLR 的臨界值為3.11，與der 等[2]的研究結(jié)果相似，提示當(dāng)NLR 高于臨界值時，不僅表明卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險增大，也提示病情已經(jīng)進展到了附件出血、充血的階段。

FIB 是急性炎癥反應(yīng)期的標(biāo)志物之一，可作為急腹癥時判斷病變器官血運狀況及嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，F(xiàn)IB 的升高可能提示著組織即將或者已經(jīng)壞死，其機制可能是壞死細(xì)胞崩解從而觸發(fā)引起炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致[15-16]。劉琴等[6]的結(jié)果顯示FIB 用于預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件壞死的AUC 為0.643，臨界值為3.87 g/L 時，其敏感度和特異度分別為48.9%和83.0%，本研究中非壞死組與壞死組進行比較時，F(xiàn)IB 預(yù)測扭轉(zhuǎn)附件壞死的AUC 為0.771，與劉琴等[6]的研究結(jié)果相似，提示FIB對于扭轉(zhuǎn)附件的壞死具有一定的預(yù)測價值。

近年來大量研究表明對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者保留卵巢的手術(shù)方式具有一定的安全性和可行性[17-20]，術(shù)中是否保留卵巢主要依據(jù)扭轉(zhuǎn)時間、 扭轉(zhuǎn)圈數(shù)、卵巢血流情況、扭轉(zhuǎn)附件還納后顏色是否恢復(fù)正常以及術(shù)者的經(jīng)驗判斷，但是即使還納后，附件顏色未必會馬上恢復(fù)正常[1，21-22]，因此僅憑肉眼判斷是否壞死并不完全可靠，具有一定的主觀性。本研究結(jié)果顯示，與WBC 比較，NLR、FIB 分別用來預(yù)測附件扭轉(zhuǎn)充血、壞死具有較高的敏感度及陰性預(yù)測值，壞死組與非壞死組的手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此術(shù)前NLR、FIB 等指標(biāo)對于術(shù)前診斷、術(shù)中判斷扭轉(zhuǎn)附件的活力具有一定的參考價值，對于手術(shù)方式的選擇具有一定的指導(dǎo)作用，筆者認(rèn)為對于NLR≥3.11，F(xiàn)IB≥2.91 g/L 的患者可能提示扭轉(zhuǎn)附件已經(jīng)出現(xiàn)壞死，若無強烈保留卵巢意愿或指征，建議切除患側(cè)附件，對于NLR≥3.11，F(xiàn)IB＜2.91 g/L 的患者可能提示附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且有一定程度的充血但尚未壞死，應(yīng)積極進行手術(shù)探查并結(jié)合患者年齡、是否生育、保留卵巢意愿等綜合評估是否保留卵巢，對于NLR＜3.1，F(xiàn)IB＜2.91 g/L 的患者應(yīng)進行全面檢查評估是否發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，對于術(shù)中確診者可考慮保留卵巢。

綜上所述，NLR、FIB 分別對扭轉(zhuǎn)附件的充血、壞死具有一定的預(yù)測價值，但特異度和陽性預(yù)測值較低，可能與樣本量過少有關(guān)，且本研究為回顧性分析，文中所取的臨界值是否能廣泛應(yīng)用于臨床仍需進行更大樣本的研究以提高其敏感度和特異度。探索更具有臨床實用性和可靠性的指標(biāo)用于術(shù)前診斷及對附件活力的評估對于手術(shù)方式的選擇具有一定的參考價值，對保護患者的卵巢功能至關(guān)重要。