張瑾 雷芳 彭珊珊 張香妮 楊赟璐

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

近年來,日益加快的生活節(jié)奏、個體生存壓力、生態(tài)環(huán)境惡化等一系列不利因素,造成持續(xù)低人口出生率的趨勢,并在未來5年仍然保持[1]。全球范圍內(nèi)排卵功能障礙性不孕癥的發(fā)病率以每年1.3%的速度呈遞增趨勢[2]，其中因卵泡發(fā)育不良導致的不孕癥發(fā)病率為27%[3]。

西醫(yī)治療主要以口服促卵泡發(fā)育的藥物為主，臨床研究證明此治療可達到促進卵泡生長發(fā)育，成熟后成功排卵的目的。但同時亦暴露出用藥后導致子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育不同步而促使受孕率仍低的情況。同時，部分患者還導致出現(xiàn)如子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、卵巢過度刺激綜合征(OSHS)、卵巢低反應(yīng)狀態(tài)、卵巢黃素化未破裂綜合征等，甚至可能導致自然流產(chǎn)、多胎妊娠和胎兒畸形[4]。中醫(yī)藥在改善卵泡質(zhì)量方面取得了一定的效果[5-7]，且未見不良反應(yīng)報道。臨床工作中發(fā)現(xiàn)梅花針循經(jīng)叩刺對促進卵泡發(fā)育有一定的療效，為明確該療法的臨床療效和安全性，故設(shè)計隨機對照試驗進行臨床觀察，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本次共納入60例卵泡發(fā)育不良患者，為陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三科2019年7月—2021年1月收治,采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件隨機分組，分對照組30例,年齡(29.31±4.21)歲，治療組30例,年齡(28.71±3.41)歲。一般資料顯示無統(tǒng)計學意義。

1.2診斷標準 符合卵泡發(fā)育不良(FM)的診斷標準:參考《實用婦產(chǎn)科學》[8]診斷標準制定。①臨床表現(xiàn):夫婦生殖功能正常，且性生活正常，結(jié)婚2年以上，或有孕產(chǎn)史2年以上，未采取任何避孕措施未孕者?？砂橛性陆?jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn)。②基礎(chǔ)體溫(BBT)監(jiān)測曲線顯示為持續(xù)單相型或為雙相不穩(wěn)定型(排卵后口溫顯示升高<0.3 ℃，高溫相轉(zhuǎn)變時長≧48 h，維持時間<10天)。③宮頸黏液評分<10分。④按照個人月經(jīng)情況不同，從月經(jīng)第8～11天進行B超監(jiān)測，每2日1次，B超連續(xù)監(jiān)測3月及以上未見成熟卵泡(≧18 mm)。以上②～④條為必備。

1.3納入標準 ①符合FM診斷；②婦科常規(guī)檢查正常； ③年齡為23～40歲；④患者了解治療流程，同意并簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①不符合納入標準者；②對針刺不耐受者(暈針、滯針等)及梅花針不耐受者；③不愿接受梅花針治療者； ④不能主動配合治療者；⑤輸卵管阻塞或切除病史者；⑥正接受其他臨床試驗者；⑦不愿簽署知情同意書者。

1.5治療方法

1.5.1治療組 西藥常規(guī)治療：于患者月經(jīng)來潮第4天起口服構(gòu)椽酸氯米芬，連服5天，50 mg/d，B超監(jiān)測最大卵泡直徑超過18 mm 時，給予肌注人絨毛促性腺激素10000單位1次。未妊娠則連續(xù)使用兩個月經(jīng)周期。

梅花針循經(jīng)叩刺：保護患者隱私，門窗關(guān)閉狀態(tài)，患者俯臥位，75%酒精消毒皮膚待干，輕刺法沿督脈(長強、腰俞、腰陽關(guān)、命門、懸樞等穴為主，上叩至大椎、啞門、風府、百會等)、帶脈(起于季肋下，斜向下行至帶脈、五樞、維道，繞身橫行)進行叩刺，每條經(jīng)脈大約叩刺4～5 min，并叩刺腎俞等；仰臥位，叩刺任脈(中極、關(guān)元、氣海、水分、中脘、巨闕等穴為主，上叩至承漿穴)、沖脈(橫骨、氣穴、中注、商曲、陰都、腹通關(guān)、幽門)，每條經(jīng)脈大約叩刺4～5 min。本病為虛證，叩刺時手法應(yīng)輕柔為主，達到局部皮膚充血、潮紅。

療程及起止時間:從月經(jīng)第6天開始，連續(xù)使用梅花針叩刺；月經(jīng)第10天開始，每2日B超下監(jiān)測卵泡，卵泡大小達18 mm且可見排卵時即停止監(jiān)測。月經(jīng)第25天未見優(yōu)勢卵泡，本周期停止治療。治療時長為兩個月經(jīng)周期。注意事項:可根據(jù)月經(jīng)不同周期特點,卵泡在生長期時，應(yīng)重點叩督、帶、沖、任脈及膀耽經(jīng)穴脾俞、胃俞,促進卵泡生長;卵泡育成熟時,梅花針應(yīng)重點叩督、帶、沖、任脈、腎俞及優(yōu)勢卵泡所在體表投影區(qū),促進卵泡排出。

1.5.2對照組 給予西藥口服和注射用法、用量與治療組一致。

1.6療效評價標準 ①基礎(chǔ)體溫測定(BBT):按WHO標準判斷曲線。方法：要求患者晨起(5～7點)靜止不做活動時，將溫度計舌下含5分鐘，將測出的體溫登記在基礎(chǔ)體溫單。以基礎(chǔ)體溫作為判斷卵泡排出及發(fā)育的一項指標,，并根據(jù)BBT曲線類型分為以下3類：單相型、雙相黃體萎縮不全、雙相黃體期短[9]。②B超檢測卵泡發(fā)育:由B超科專業(yè)人員操作，使用日立公司生產(chǎn)的大二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為6.5 MHz陰道探頭，監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況。測卵泡最大切面的三維徑線，多個卵泡的平均值作為為卵泡平均直徑。月經(jīng)周期第10日開始，監(jiān)測卵泡數(shù)目。若單個卵泡直徑<15 mm，隔天再監(jiān)測，至卵泡最大直徑≥15 mm，須觀測卵巢動脈血流動力學情況，直至有排卵征象。記錄卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度及排卵率(排卵率=有排卵周期/治療周期)。

2 結(jié)果

2.1比較兩組治療前后效果

2.1.1BBT異常例數(shù)比較 兩組患者治療前效果數(shù)據(jù)顯示有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后基礎(chǔ)體溫均有改善(均P<0.05)。見表1。

2.1.2B超監(jiān)測最大卵泡直徑比較 兩組患者治療前最大卵泡直徑,對比顯示有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在治療后卵泡直徑均增加(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.1.3排卵率及子宮內(nèi)膜厚度 兩組患者分組治療后排卵率,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在治療后子宮內(nèi)膜厚度均增加(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者B超監(jiān)測最大卵泡直徑

表3 兩組患者分組治療后排卵率及子宮內(nèi)膜厚度比較

3 討論

近年來，隨著社會壓力的增大,以及二胎、三胎政策的陸續(xù)開放,不孕癥成為繼癌癥和心血管疾病后的第三大女性疾病[10]。且發(fā)病人數(shù)逐年升高[11]。隨著醫(yī)療保健水平提升，人類壽命普遍延長，育齡期婦女保留生育能力的意愿普遍提升[12]。中國有25%的女性遭受不孕癥的困擾[13]。該病可導致各種生理、心理和社會后果，如焦慮、抑郁、社會孤立等，并會影響到生活質(zhì)量[14]。卵泡發(fā)育不良是導致女性不孕癥發(fā)生的重要原因。

西醫(yī)研究認為人體通過“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”可有序的調(diào)節(jié)機體激素等[15]。西醫(yī)針對卵泡發(fā)育不良衍生出了諸如人工輔助生殖技術(shù)為主的藥物、非藥物、手術(shù)治療等一系列療法，在一定程度上提高了生殖率。西醫(yī)藥物治療最為普遍。氯米芬和人絨毛促性腺激素可與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競爭受體，調(diào)整機體雌激素水平，促使卵巢合成、分泌雌激素，從而促進卵泡的生長[16]；但西藥易引起卵巢反應(yīng)不良、自然流產(chǎn)等較多難以避免的并發(fā)癥[6]。故卵源性不孕是目前輔助生殖醫(yī)學界面臨的一大難題[17]。

中醫(yī)在治療卵泡發(fā)育不良研究方面不斷探索，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對育齡女性生理及生育規(guī)律，提及天癸至、任脈通、太沖脈盛是月經(jīng)正常的必要條件,而“月事以時下”是受孕有子的基本前提。只有氣血運行健康,胞脈得養(yǎng),月經(jīng)規(guī)律,才能受胎。故陳氏將調(diào)理氣血、活血調(diào)經(jīng)作為治療的根本[18]。督、帶、沖、任脈關(guān)乎婦女妊娠與發(fā)育?！兜は姆ā吩疲骸扒笞又?，莫先調(diào)經(jīng)”[19]。通過任、督、沖、帶達到開啟天癸、腎氣功效，保持胞宮良好氣血運行，調(diào)控女性生殖及月經(jīng)。中醫(yī)外治法在促進卵泡發(fā)育、誘導排卵、改善卵泡質(zhì)量方面有一定療效[5-7]。

本試驗發(fā)現(xiàn)梅花針循經(jīng)叩刺療法聯(lián)合西藥治療后患者基礎(chǔ)體溫異常率降低，B超顯示患者卵泡直徑增長、子宮內(nèi)膜厚度增厚、排卵率提升。梅花針屬于皮膚針，作用部位在“皮部”，采用梅花針叩打體表局部區(qū)域和經(jīng)絡(luò)循行的穴位，通過皮部→孫脈→絡(luò)脈→經(jīng)脈，可以起到調(diào)整臟腑氣血，激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能的作用[20]。其機理可能與皮膚細胞可分泌與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、腎上腺皮質(zhì)軸、性腺軸、甲狀腺軸相同的多種神經(jīng)活性物質(zhì)有關(guān)[21]。通過皮部治療，激發(fā)皮膚細胞神經(jīng)活性物質(zhì)分泌，起到治療作用[3]39。

綜上所述，梅花針循經(jīng)叩刺聯(lián)合西藥療法操作簡單，經(jīng)濟方便，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。但由于樣本量有限，需在臨床中得到更多驗證；同時對于梅花針皮部治療的機理也值得在今后工作中進一步研究探討。