施冬青 陳冬梅 唐艷

(南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

手術(shù)后的惡心嘔吐(Postoperativertauseaandvomiting，PONV)是各類手術(shù)術(shù)后最為多見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生概率高達(dá)20%-30%[1]。而婦科術(shù)后尤其是腔鏡術(shù)后發(fā)生PONV患者的幾率則更高。不僅對(duì)患者的身心造成痛苦，也影響了術(shù)后患者體質(zhì)的恢復(fù)，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重者可產(chǎn)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)、腹部切口愈合不良、胃內(nèi)容物肺部吸入、循環(huán)功能紊亂等。其中手術(shù)后第1天發(fā)生惡心嘔吐的患者最多，尤其多見(jiàn)的是發(fā)生在蘇醒后2小時(shí)內(nèi)[2]。影響PONV的因素眾多，如年齡、體型、術(shù)前相關(guān)合并癥、手術(shù)操作、術(shù)中麻醉藥使用、CO2氣腹等。需進(jìn)行有效的干預(yù)治療來(lái)緩解患者術(shù)后惡心嘔吐癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥。常用的方法有心理療法，注射用泮托拉唑、胃復(fù)安、昂丹司瓊等抑酸護(hù)胃止吐藥物。但心理療法療效不顯，止吐藥物治療起效較慢，而本研究通過(guò)聯(lián)合撳針按揉內(nèi)關(guān)穴、足三里穴可增強(qiáng)止吐的療效。該中醫(yī)特色治療方法法安全方便，易于操作，經(jīng)濟(jì)有效，療效顯著，無(wú)明顯副反應(yīng)，且能安撫患者心理，患者和家屬更容易接受，臨床上值得運(yùn)用?，F(xiàn)將報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年01月—2020年06月來(lái)南通市中醫(yī)院婦科住院采用腔鏡全麻手術(shù)治療的術(shù)后患者，共90例，分為治療組及對(duì)照組，治療組45例：年齡20～63歲，平均年齡(35.5±3.6)歲，其中宮腔鏡手術(shù)術(shù)后患者18例，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者27例。對(duì)照組45例：年齡19～61歲，平均年齡(36.0±2.9)歲，其中宮腔鏡手術(shù)術(shù)后患者20例，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者25例。2組一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者臨床資料完整，均為我科進(jìn)行宮腔鏡及腹腔鏡全麻手術(shù)者，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)[3]①有認(rèn)知問(wèn)題及精神類病癥的患者；②懷孕或處于哺乳期的女性患者；③術(shù)前有嚴(yán)重眩暈、暈車、暈船疾病史；④同時(shí)患有咽喉部疾病者；⑤內(nèi)關(guān)穴及足三里穴部位的皮膚有皮疹、破損、感染、血腫者；⑥使用了其他止吐藥物和(或)療法的患者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 給予注射用泮托拉唑抑酸護(hù)胃治療，具體方法：患者術(shù)后予60 mg注射用泮托拉唑(韋迪)加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，每日一次。

1.4.2治療組 在對(duì)照組泮托拉唑使用基礎(chǔ)上加上撳針埋針聯(lián)合治療，具體方法：患者術(shù)后蘇醒后，選用清鈴0.20 mm×0.9 mm的無(wú)菌撳針，對(duì)兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴和足三里穴部位局部皮膚予以消毒后，持小鑷子夾取針柄處，取下膠布，垂直刺入兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴和足三里穴部位，適力按壓撳針埋針部位，以局部感到酸脹感為宜。再用醫(yī)用膠布固定之。患者每個(gè)穴位每日進(jìn)行2次按壓，每次按壓30秒，予埋針2～3天，觀察治療部位皮膚有無(wú)不良表現(xiàn)。

1.5療效觀察 觀察治療組及對(duì)照組患者腔鏡術(shù)后24 h、48 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的幾率。WHO關(guān)于化療藥物毒性反應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]中按惡心嘔吐的程度可分成Ⅴ度：0度為無(wú)惡心及嘔吐；Ⅰ度為有惡心，無(wú)嘔吐，進(jìn)食及正常生活無(wú)影響；Ⅱ度為有惡心伴短暫的嘔吐，進(jìn)食及正常生活受到影響；Ⅲ度為嘔吐較嚴(yán)重且需要治療，進(jìn)食及正常生活影響嚴(yán)重；Ⅳ度為無(wú)法控制的嘔吐，進(jìn)食及正常生活困難。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療后治療組術(shù)后24 h、48 h的惡心嘔吐的嚴(yán)重程度及發(fā)生率與對(duì)照組相比均較低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0．05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療24 h后惡心嘔吐嚴(yán)重程度及發(fā)生率

表2 兩組患者治療48 h后惡心嘔吐嚴(yán)重程度及發(fā)生率

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在外科各個(gè)專業(yè)。因?yàn)槟壳扒荤R手術(shù)大都為全身麻醉，患者手術(shù)蘇醒后發(fā)生惡心嘔吐幾率很高[5]。手術(shù)牽拉、手術(shù)時(shí)間、麻醉因素、氣腹影響、術(shù)后疼痛等各種因素刺激均可通過(guò)內(nèi)臟化學(xué)感受器將信息通過(guò)傳入神經(jīng)傳送到嘔吐中樞，從而引起PONV[6]。

PONV作為僅次于術(shù)后疼痛的術(shù)后第二大并發(fā)癥，給患者帶來(lái)一系列的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失[7]。一旦發(fā)生惡心嘔吐，不僅可引起水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、加重傷口疼痛甚則引起傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥，影響患者手術(shù)后的恢復(fù)，影響傷口愈合，也會(huì)造成患者的心理壓力，甚至降低患者的依從性，且使住院時(shí)間變長(zhǎng)及診治費(fèi)用增多，所以對(duì)于防治腔鏡術(shù)后惡心嘔吐癥狀十分必要[8]。常規(guī)的西藥治療起效緩慢，治療PONV療效并不理想，而非藥物療法因其療效可靠、安全無(wú)痛苦、無(wú)明顯不良反應(yīng)而受到關(guān)注。中國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐是由于邪去正傷、脾胃不和、升降失調(diào)、濁邪上犯所致，中醫(yī)對(duì)此病有兩種治療方法：包括內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法是口服中藥止吐劑，但因患者自身已難以進(jìn)食，更無(wú)法服用苦味的中藥，故外治法在臨床上則更為常用[9]。外治法中針灸療法較常采用，但是此治療方法對(duì)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平有較高的要求，且一些患者難以忍受針刺帶來(lái)的疼痛，甚至發(fā)生暈針等現(xiàn)象。撳針療法則避免了這種現(xiàn)象的發(fā)生。

撳針療法古代已有之，《靈樞·官針》中所載的“浮刺”針?lè)ㄊ窃摲ǖ那吧??！秲?nèi)經(jīng)》較完備的闡述了淺刺法的相關(guān)理論及臨床應(yīng)用等，為淺刺法奠定了基礎(chǔ)[10]。撳針療法是皮部理論、淺刺法和留針術(shù)相互結(jié)合的具體運(yùn)用形式?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·皮部論》有曰：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也?！笔げ坎粌H能夠反映十二經(jīng)脈相應(yīng)臟腑的情況，還能夠刺激它達(dá)到治療相應(yīng)臟腑病變的目的；《素問(wèn)》中有“靜以久留”的針刺手法。久留針可以用來(lái)調(diào)氣或候氣，起到調(diào)氣血及平陰陽(yáng)的功效，還能延長(zhǎng)針刺持續(xù)時(shí)間，從而增強(qiáng)治療效果。西醫(yī)研究證明，皮內(nèi)針可以通過(guò)直接刺激外周皮膚神經(jīng)末梢感受器，刺激局部神經(jīng)，然后能沿著神經(jīng)通路傳導(dǎo)至中樞，從而進(jìn)一步使神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，達(dá)到其治療效果；皮內(nèi)針還能夠通過(guò)刺激肥大細(xì)胞使其脫顆粒后釋放出能引起血管內(nèi)物質(zhì)滲出化學(xué)物質(zhì)而使神經(jīng)末梢興奮; 表皮上的Langerhans細(xì)胞也同樣參加到免疫應(yīng)答中;皮內(nèi)針通過(guò)持續(xù)刺激相應(yīng)穴位，可發(fā)揮其針刺效應(yīng)[11]。撳針是久留針的一種發(fā)展，是一種撳釘型皮內(nèi)針，外形與圖釘相似，針柄呈圓型，將撳針刺進(jìn)皮下或皮內(nèi)，固定并刺激相應(yīng)穴位，埋藏較長(zhǎng)一段時(shí)間，稱為“埋針?lè)ā?，作用機(jī)理與針灸相似，以達(dá)到鎮(zhèn)吐效果，具有操作方便、無(wú)痛安全等優(yōu)點(diǎn)[12]。將撳針刺進(jìn)相應(yīng)腧穴的皮下或皮內(nèi)且予以固定，并將其留置一定時(shí)間，進(jìn)行固定長(zhǎng)時(shí)間留置，給相應(yīng)穴位以柔和持久且有效的刺激，療效可靠，作用持久，無(wú)痛安全，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為撳針埋針治療的作用機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面[14]：(1)局部作用機(jī)制。其一是電化學(xué)效應(yīng)，即撳針刺入穴位使人體產(chǎn)生微電流，局部電位差、濃度差發(fā)生改變，從而通過(guò)影響相應(yīng)神經(jīng)和組織以達(dá)到相應(yīng)的效果。其二是撳針刺入皮膚后針體的刺激和留針過(guò)程中按壓的壓力會(huì)興奮局部針刺區(qū)的壓覺(jué)神經(jīng)末梢，圍成壓力屏蔽區(qū)，使痛閾提高。其三是撳針的局部刺激，會(huì)使局部組織釋放5-羥色胺(5-HT)、細(xì)胞介素-2(IL-2)，干擾素(IFN)等物質(zhì)。(2)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)方面。撳針能夠通過(guò)刺激局部神經(jīng)末梢感受器，產(chǎn)生遞質(zhì)，順著相應(yīng)的神經(jīng)通路傳入中樞，激活體內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，且能通過(guò)刺激釋放出前列腺素等物質(zhì)抑制中樞神經(jīng)感覺(jué)形成。(3)遠(yuǎn)隔效應(yīng)機(jī)制。撳針刺激局部組織所釋放出的化學(xué)物質(zhì)能夠經(jīng)血液循環(huán)至遠(yuǎn)隔部位，從而形成對(duì)組織、細(xì)胞的良性影響，有助于治療疾病。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)闡述了人體各經(jīng)絡(luò)的分布規(guī)律、生理病理特點(diǎn)以及與五臟六腑之間的關(guān)系。中醫(yī)相關(guān)理論認(rèn)為人體腧穴與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，其是治療人體臟腑相關(guān)病癥的有效刺激點(diǎn)[15]。惡心嘔吐病因與人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)化功能失調(diào)密切相關(guān)，病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆。皮部是經(jīng)脈投影在皮膚上的對(duì)應(yīng)區(qū)域，是屬于人體皮膚表面的十二經(jīng)脈的一部分，是十二經(jīng)脈之氣散布的部位，與氣血經(jīng)脈相通，與體內(nèi)臟腑構(gòu)成整體的關(guān)聯(lián)，是機(jī)體的防衛(wèi)屏障及針灸之處。腧穴既是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣于人體表面輸注之特殊部位，又是針灸之部位[16]。所以針刺皮部一樣可以起到通調(diào)氣血經(jīng)絡(luò)，平衡臟腑陰陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)防病治病之目的。撳針療法是皮部及腧穴理論完美結(jié)合的具體運(yùn)用形式，通過(guò)對(duì)皮部及腧穴柔弱而穩(wěn)定持久的刺激，以達(dá)到通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，治病驅(qū)邪的目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后人體氣虛運(yùn)血無(wú)力，血少胃腸失于濡潤(rùn)，功能紊亂，運(yùn)化傳導(dǎo)功能失常，加之手術(shù)損傷皮脈肉骨，致血脈瘀阻，血溢脈外，經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，引起惡心嘔吐[13]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為“經(jīng)脈所至，主治所及”。予針刺相應(yīng)病變經(jīng)脈上的遠(yuǎn)端腧穴，通過(guò)“針向病所”將發(fā)出的信息傳向病所達(dá)到治療疾病的目的。本研究循經(jīng)取穴，分別選取手厥陰心包經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴、足三里穴。內(nèi)關(guān)穴是八脈交匯之要穴，為中醫(yī)止嘔的常用穴位，可調(diào)節(jié)胃腸、三焦的氣血功能，具有理氣和絡(luò)、降逆止吐的療效；足三里穴為下合穴，能調(diào)理脾胃、升降氣機(jī)，調(diào)節(jié)機(jī)體自身功能。不斷的持續(xù)微量的刺激有效穴位能有序運(yùn)行人體經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到健脾和胃、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)及鎮(zhèn)靜止嘔之功效。相關(guān)研究顯示，針刺機(jī)體相應(yīng)穴位，可在大腦相應(yīng)反射區(qū)捕捉到神經(jīng)系統(tǒng)的改變[17]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后治療組術(shù)后24、48小時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的幾率均較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示應(yīng)用撳針埋針?lè)乐螊D科腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐具有顯著效果。應(yīng)用撳針埋針療法安全可靠，撳針的形狀與圖釘相似、針體的直徑只有0.20 mm、針長(zhǎng)只有0.9 mm，傷不到深部組織、內(nèi)臟器官和大血管，很少有皮下出血，不易觸到痛覺(jué)神經(jīng)末梢，無(wú)明顯痛感[9]。且撳針療法起效較快，療效肯定；本法安全，本身無(wú)任何痛苦，不影響患者的活動(dòng)；該法適應(yīng)癥廣，凡體針能治療的疾病撳針均同樣可用，且易于操作，只要掌握關(guān)鍵方法，將針刺入皮下，患者無(wú)疼痛感即可，只要取經(jīng)正確，用穴得當(dāng)，針刺方法正確，患者均會(huì)取得較好療效?；颊咴诼襻樒陂g，可以進(jìn)行正?；顒?dòng)，再輔以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，能達(dá)到通行氣血、活血通脈之功效[18]。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷地提升，婦科疾病的治法日益多元化，高質(zhì)量的醫(yī)療條件、舒適的治療體驗(yàn)可以使擁有良好的患者依從性，使患者在治療期間能盡可能配合醫(yī)生堅(jiān)持治療。撳針埋針療法則能以較小的痛苦獲得較大的療效。本研究應(yīng)用撳針埋針療法治療婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐患者，能夠顯著改善手術(shù)后患者的惡心嘔吐反應(yīng)，緩解患者痛苦，且易于操作、起效較快、無(wú)痛安全、方便運(yùn)動(dòng)，患者接受度較高。因此撳針埋針療法值得臨床上進(jìn)一步探索研究，證實(shí)其臨床有效性，并給予推廣。