吳美潔

（昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明 650000）

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，2008年國家衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查，卒中成為中國第一致死病因，具有高發(fā)病率，高致死率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特征，造成的危害日趨嚴(yán)重。腦梗死是卒中最常見類型，約占70%～80%[1]。顱腦CT平掃及常規(guī)核磁共振是診斷腦梗死的主要檢查手段，但針對(duì)超急性期腦梗死（發(fā)?。? h）的診斷仍有缺陷，發(fā)病6h內(nèi)是及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療的重要時(shí)間窗[2]，磁共振彌散成像（DWI）對(duì)于發(fā)病4～6 h的超急性期的診斷具有更高的敏感性，能夠盡早定位腦梗死，快速診斷超急性期腦梗死，及時(shí)判斷有無缺血半暗帶，挽救缺血壞死的腦細(xì)胞，尤其是對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明確的患者，確定是否進(jìn)行靜脈溶栓和血管內(nèi)治療提供依據(jù)。以往腦血管疾病主要依靠CTA和DSA等檢查，但需對(duì)比劑，且為有創(chuàng)操作，磁共振顱腦MRA成像作為一種無輻射，無創(chuàng)傷性、操作簡便，可重復(fù)的影像學(xué)檢查手段，得到了臨床醫(yī)生的應(yīng)用及認(rèn)可，MRA能快速發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}閉塞的部位或狹窄程度，對(duì)早期診斷及時(shí)溶栓或神經(jīng)介入治療，降低致殘率和死亡率，對(duì)病因分型，發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)，從而制定正確的二級(jí)預(yù)防方案，減少復(fù)發(fā)率。本次研究通過回顧112例急性缺血性卒中患者的常規(guī)MRI（包括T2WI、T1WI、T2FLAIR）聯(lián)合DWI，MRA的檢查結(jié)果，探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI，MRA掃描對(duì)急性期缺血性腦卒中的早期診斷及指導(dǎo)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、病因分型和卒中二級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年1月—2020年11月收治的急性腦梗死患者112例，男性62例，女性50例，年齡在45～85歲，平均年齡58.5歲，按照發(fā)病時(shí)間分類，分為超急性期（＜6 h）28例，急性期（3～6 d）66例，亞急性期（6～10 d）18例，前循環(huán)梗死80例，后循環(huán)梗死32例，臨床表現(xiàn)為失語，言語含糊，偏側(cè)肢體活動(dòng)不靈，頭暈，頭痛，吞咽困難，飲水嗆咳，步態(tài)不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，同時(shí)有相應(yīng)的定位體征，其中昏迷病人10例，既往有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈斑塊等病史，其中有部分患者有吸煙、飲酒史，全部患者均完成顱腦CT檢查，排除顱腦出血和腦腫瘤。

1.2 診斷方法

均接受螺旋CT（西門子128排螺旋 CT）平掃篩查，排除腦出血者和腦腫瘤，再采用MRI（美國GE公司生產(chǎn)的1.5T HDXT磁共振成像系統(tǒng)）快速掃描，掃描序列包括T2WI、T1WI、T2FLAIR、DWI及MRA。

1.3 分析及評(píng)價(jià)

在腦梗死超急性期，在DWI上呈高信號(hào)，ADC值下降，而此時(shí)常規(guī)掃描序列T2WI、T1WI信號(hào)正常，可出現(xiàn)腦溝消失，腦回腫脹，灰白質(zhì)分界消失。急性期，在DWI高信號(hào)，梗死區(qū)呈等T1或稍長T1、稍長T2信號(hào)。隨著病程延長，DWI信號(hào)開始降低，大約1～2周T2WI信號(hào)強(qiáng)于DWI信號(hào)，所以DWI可以用于診斷超早期腦梗死，也可以區(qū)別新舊梗死病灶。MRA對(duì)診斷缺血性腦血管疾病的血管評(píng)估具有快速，簡便，不使用對(duì)比劑，容易推廣等優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管及其分支的病變，也可以發(fā)現(xiàn)腦血管異常，利用流空效應(yīng)可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形，可以發(fā)現(xiàn)中等大小以上的動(dòng)脈瘤，MRA聯(lián)合MRI常規(guī)掃描序列可以準(zhǔn)確診斷動(dòng)脈夾層。MRA可顯示腦動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為血管走行僵直、粗細(xì)不均，分支減少，管腔不同程度的狹窄，伴有血管閉塞，閉塞的血管及其遠(yuǎn)端分支不顯影，可見近端血管殘端。而且3D-TOFMRA操作簡便，不使用對(duì)比劑，可作為腦動(dòng)脈狹窄篩選診斷的重要手段[3]。

2 結(jié)果

112例患者中，其中前循環(huán)梗死80例，后循環(huán)梗死32例，病灶大小及范圍不等，28例超急性期腦梗死，DWI上均可顯示梗死相應(yīng)血管供血區(qū)腦實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，ADC值下降，常規(guī)核磁上T2WI、T1WI、T2FLAIR表現(xiàn)陰性，未顯示病灶，伴有腦溝消失，腦回腫脹，灰白質(zhì)分界消失。66例急性期腦梗死，DWI上均顯示梗死相應(yīng)血管供血區(qū)腦實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，ADC值下降，T1WI低信號(hào)，T2WI及T2FLAIR呈高信號(hào)。18例亞急性期腦梗死，DWI為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，病灶范圍差別不大。在MRA中，28例正常，68例為腦血管主干及分支狹窄、閉塞和硬化，5例為腦底異常血管網(wǎng)病，5例為動(dòng)脈瘤，4例為腦動(dòng)脈夾層，2例為動(dòng)靜脈畸形。結(jié)合患者病史，常規(guī)掃描序列和DWI,MRA成像，按照TOST分型，其中大動(dòng)脈粥樣硬化型39例，心源性栓塞12例，小動(dòng)脈閉塞型45例，其他原因型16例：5例為腦底異常血管網(wǎng)病，5例為動(dòng)脈瘤，4例為腦動(dòng)脈夾層，2例為動(dòng)靜脈畸形。根據(jù)病因分型為患者提供早期溶栓治療或血管內(nèi)介入治療，并且準(zhǔn)確制定個(gè)性化二級(jí)預(yù)防方案。

3 討論

常規(guī)核磁檢查在腦梗死診斷中較CT有更高的敏感性，但對(duì)于超急性期腦梗死（＜6 h）無法顯示病灶大小及程度，聯(lián)合DWI成像技術(shù)，可根據(jù)DWI高信號(hào)的分布、大小和形態(tài)，可以推測(cè)部分梗死的責(zé)任血管和病因，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)常規(guī)掃描序列無法顯示的梗死灶，對(duì)超急性期腦梗死進(jìn)行早期診斷及病情評(píng)估。腦缺血早期血管閉塞，機(jī)體大腦細(xì)胞缺氧，腦細(xì)胞中酶活性降低導(dǎo)致K+，NA+，CL+及ATP酶等離子泵衰竭，細(xì)胞外液中的鈉、鈣和水流入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞毒性水腫，彌散功能下降[4]，DWI是觀察微觀水分子流動(dòng)擴(kuò)散現(xiàn)象的MRI成像方法，其界定的超急性期缺血性腦卒中是患者腦組織血流儲(chǔ)備、代謝儲(chǔ)備及缺血耐受等的綜合體現(xiàn)，DWI成像高信號(hào)區(qū)域是缺血的腦組織處于細(xì)胞毒性水腫階段，T2WI上顯示高信號(hào)是腦組織出現(xiàn)明顯血管源性水腫和血腦屏障的破壞[5]。故DWI呈略高信號(hào)，而T2WI無明顯高信號(hào)改變，提示存在可以挽救的缺血半暗帶，對(duì)于發(fā)病時(shí)間窗不明確的患者，更客觀地從組織窗界定是否存在可以挽救的缺血半暗帶，是否可以靜脈溶栓治療，從而個(gè)體化靜脈溶栓。在本次研究中發(fā)現(xiàn)28例超急性期腦梗死，DWI上均可顯示高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，T2WI上均未顯示異常，與上述結(jié)論吻合，故常規(guī)核磁成像聯(lián)合DWI成像，可以及時(shí)診斷超急性期腦梗死，并根據(jù)DWI與T2WI成像的不匹配，從組織窗界定是否可以進(jìn)行靜脈溶栓，同時(shí)根據(jù)DWI高信號(hào)的分布，大小，推測(cè)部分梗死的責(zé)任血管和病因，以及預(yù)后判斷，對(duì)是否血管內(nèi)治療發(fā)揮關(guān)鍵作用，從而減少卒中致死率及致殘率。

MRA是基于流動(dòng)血液與周圍相對(duì)靜止組織的MR信號(hào)之間存在差異而獲得圖像對(duì)比的一種技術(shù)，目前有時(shí)間飛躍法和相位對(duì)比法兩種成像方法[6]。3D-TOFMRA操作簡便，不使用對(duì)比劑，可作為腦動(dòng)脈狹窄篩選診斷的重要手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及顱外大血管及分支的狀態(tài)，可以顯示W(wǎng)illis環(huán)、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，椎動(dòng)脈有無狹窄及閉塞，以及缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)代償情況，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形，可以發(fā)現(xiàn)中等大小以上的動(dòng)脈瘤，MRA聯(lián)合MRI可以準(zhǔn)確診斷動(dòng)脈夾層，可作為急性腦梗死血管評(píng)估的方法，及時(shí)快速，不需要對(duì)比劑。從而對(duì)神經(jīng)介入治療提供依據(jù)，提高病因分型的準(zhǔn)確性，進(jìn)行正確的卒中二級(jí)預(yù)防治療。

總之，DWI成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于超急性期腦梗死的診斷，MRA顯示顱內(nèi)外大血管及分支的病變，判斷供血?jiǎng)用}的硬化、狹窄或閉塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血管畸形，動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈夾層等病變。常規(guī)核磁成像聯(lián)合DWI，MRA成像為急性期腦梗死的診斷，靜脈溶栓，神經(jīng)介入，預(yù)后判斷提供幫助，同時(shí)提高病因分型的準(zhǔn)確性，從而進(jìn)行正確的卒中二級(jí)預(yù)防治療，降低腦梗死患者的致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率。