梁 瓊 付 超

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶市 401147

硬皮病(Scleroderma)又稱為系統(tǒng)性硬化病(Systemic sclerosis, SSc)，是一種以局部皮膚或全身皮膚包括多個器官炎性纖維化為特征的結(jié)締組織病，屬于自身免疫性疾病。硬皮病根據(jù)皮膚累及范圍分為局限性和系統(tǒng)性硬皮病，局限性硬皮病僅累及皮膚，不伴有內(nèi)臟器官病變、雷諾現(xiàn)象、指端硬化和指甲毛細(xì)血管的變化。當(dāng)硬皮病進(jìn)展到一定程度，開始侵及口腔及其周圍組織，包括面部皮膚、口腔黏膜及頜骨，導(dǎo)致張口受限、牙周疾病、頜骨吸收等，最終累及人體多個臟器器官，包括肺部、心臟及胃腸道等，引起間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓、心功能不全、胃腸道疾病甚至腎危象，但受累臟器出現(xiàn)明顯的臨床癥狀往往發(fā)生在硬皮病的晚期，且女性患者較男性患者更為多見[1-3]。不論是硬皮病本身導(dǎo)致的牙齒松動或者硬皮病患者其他原因需要拔牙的情況，由于口腔醫(yī)師缺乏對硬皮病的充分了解，目前口腔臨床醫(yī)師對于需要采取拔牙處理的該疾病患者要么忽略病情直接進(jìn)行拔牙術(shù)，要么以密切觀察等保守治療為主。這些治療方式對應(yīng)的結(jié)果往往是硬皮病患者出現(xiàn)拔牙術(shù)后并發(fā)癥，包括局部范圍內(nèi)的拔牙創(chuàng)出血 、愈合不佳及傷口感染，或者全身心血管疾病、腎病的激惹加重?；蛘呖谇粌?nèi)病灶根本未得到解決。為有效地解決上述問題，本文主要針對硬皮病的全身情況特點(diǎn)，初步探討硬皮病患者進(jìn)行牙拔除術(shù)存在的風(fēng)險，為其選擇適宜的拔牙方案。

1 硬皮病患者拔牙前的口頜功能評估

1.1 張口受限 硬皮病累及面部皮膚，將會引起面部皮膚增厚、攣縮，引起患者張口受限，同時合并肌肉骨骼受累時，將會引起患者口裂減小，口唇緊繃，甚至張口受限[2]，這些因素將加重患者拔牙難度。另外，張口受限的情況下，術(shù)中口內(nèi)的血液、唾液無法及時清理也會增加患者呼吸困難的風(fēng)險。

1.2 牙周病 牙周病包括牙周膜間隙增寬和牙周微環(huán)境異常也常常發(fā)生在硬皮病患者人群中，其病理原因是全身皮膚軟組織纖維化所致[4-6]。因此推薦硬皮病患者采取微創(chuàng)的拔牙方式，減少拔牙創(chuàng)傷的同時注意拔牙創(chuàng)位點(diǎn)的保存。

1.3 黏膜干燥 極少部分硬皮病患者會合并唾液腺分泌減少，導(dǎo)致口干[7]?？谇煌僖旱臏p少降低了唾液沖洗和殺菌作用，拔牙術(shù)后感染風(fēng)險可能增加，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生管理和預(yù)防性抗感染。

1.4 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 硬皮病患者(尤其兒童)在長期的皮膚、黏膜增厚、纖維化過程中，不僅會出現(xiàn)張口受限，小口畸形，也會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至髁突吸收[3]。因此拔牙術(shù)前檢查患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能是否異常十分必要。

2 硬皮病患者拔牙前的器官功能評估

硬皮病患者在病程的早中期，其各個臟器器官的功能性異常往往是隱匿的，即使進(jìn)行臨床相關(guān)檢測也無法明確判斷其心肺功能狀態(tài)。

2.1 心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)是硬皮病常常累及的器官，引起不同程度的心臟損傷。牙拔除術(shù)屬于中低危險范疇，一般局麻下就可完成。但拔牙手術(shù)有簡單、復(fù)雜之分，時間長短不一，創(chuàng)傷程度不一。只要是手術(shù)都有可能引起心臟應(yīng)激，增加心肌耗氧量，引起心臟突發(fā)疾病，包括心絞痛、心肌梗死。因此，拔牙術(shù)前評估非常關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括手術(shù)可能導(dǎo)致的心血管事件風(fēng)險，心臟功能狀態(tài)和拔牙危險指數(shù)[3]。

預(yù)防心血管事件的發(fā)生可從以下方面進(jìn)行：(1)減少使用含有血管收縮劑的局麻藥物，比如使用利多卡因，而非碧藍(lán)麻或者杜康斯尼[8]；(2)減少手術(shù)創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間，血液丟失，從而緩解心臟壓力；(3)術(shù)前解除焦慮，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少交感神經(jīng)活動增加；(4)良好的局部麻醉和輕柔的外科操作可預(yù)防心率增加，減少心肌耗氧；(5)心電監(jiān)護(hù)下拔牙，可監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓值，給術(shù)者提供實(shí)時反饋[9]。另外，該類患者接受拔牙之前應(yīng)該評估心功能狀態(tài)，心功能Ⅰ～Ⅱ級者可耐受拔牙手術(shù)。如果心功能達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級或者6個月內(nèi)存在心肌梗死或者近期頻繁心絞痛的患者不宜拔牙[10]。

2.2 腎臟 硬皮病患者的腎臟損傷也是因微血管血栓性病變引起的，并且隨著疾病的進(jìn)展而發(fā)展為腎病危象，隨時可危及患者生命[11]。因此對于需接受牙拔除術(shù)的晚期硬化癥患者應(yīng)評估腎功能狀態(tài)。因腎病危象的主要表現(xiàn)為惡性高壓，因此血壓值是關(guān)鍵評估因素，拔牙前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓值的變化，特別是血壓值超過150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時并且尿檢有異常的患者，出現(xiàn)腎病危象的可能性增加，應(yīng)及時請腎內(nèi)科醫(yī)生會診，同時需要評估腎功能代償狀態(tài)。目前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，尿常規(guī)正常、內(nèi)生肌酐清除率>50%、血肌酐<132.6μmol/L時可考慮拔牙。術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素減少感染，以免腎功能惡化，但應(yīng)避免使用加重腎負(fù)擔(dān)的藥物，比如非甾體類抗炎止痛藥物[12]。

2.3 肺 硬皮病引起肺部損傷表現(xiàn)為纖維化肺泡炎導(dǎo)致限制性肺疾病和小到中等大小的肺部血管閉塞引起肺動脈高壓。長期病變未及時控制會導(dǎo)致肺源性心臟病，增加拔牙時心血管事件的發(fā)生和術(shù)后肺部感染的風(fēng)險，如果存在勞力性呼吸困難的硬皮病患者應(yīng)評估心功能狀態(tài)，有條件者最好在監(jiān)測患者血氧飽和度、心率和血壓值的情況下拔牙[10]。

3 硬皮病患者拔牙前的藥物影響評估

硬皮病是多器官累及的疾病，單一的治療方式效果不佳，臨床上常常是多藥聯(lián)合使用，部分藥物的使用增加了拔牙手術(shù)的風(fēng)險。

3.1 抗凝藥物 對于出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的患者，44.1% 的醫(yī)師選擇阿司匹林[13]，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，延長凝血時間，導(dǎo)致拔牙術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險增加。但是也有研究指出這類患者在創(chuàng)傷較小的情況下進(jìn)行牙拔除術(shù)是相對安全的，因此建議患者每次拔除牙數(shù)量不超過3顆，或者拔牙超過3顆以上的患者應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下酌情停藥或者減少藥量數(shù)日后拔牙[14]。

3.2 微循環(huán)改善性藥物 代玉芳等發(fā)現(xiàn)丹參抑制成纖維細(xì)胞膠原基因轉(zhuǎn)錄，并促進(jìn)成纖維細(xì)胞膠原酶基因的轉(zhuǎn)錄增加，從而改善結(jié)締組織纖維化[15]。但同時丹參也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，增加拔牙術(shù)后出血風(fēng)險[16]。

3.3 免疫抑制劑 甲氨蝶呤主要用于治療系統(tǒng)性硬化癥引起的纖維化改變[17]。但是，甲氨蝶呤主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制， 這將影響患者造血功能，引起貧血和血小板數(shù)目減少，從而增加了出血和感染風(fēng)險[18]。因此針對此類患者，在拔牙前應(yīng)評估患者的血常規(guī)和凝血機(jī)制是否異常。

4 硬皮病患者拔牙前生命指標(biāo)管理

4.1 血壓管理 血壓值是硬皮病患者重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，目前將血壓設(shè)為腎病危象發(fā)生的重要參數(shù)。在任何系統(tǒng)性硬化癥患者中，只要出現(xiàn)血壓增高的情況下都要懷疑腎病危象的可能[6]。另外，在正常高血壓患者中，心血管危險與血壓存在相關(guān)性，對于硬皮病患者而言，因?yàn)榇嬖诙喾N器官受損，所以更加應(yīng)該引起重視，應(yīng)盡量要求實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，一般建議拔牙前血壓維持在140/90mmHg以下，至少在160/100mmHg以下。 同時存在心血管系統(tǒng)損傷的患者在術(shù)中血壓值可發(fā)生明顯變化[19]，應(yīng)實(shí)時監(jiān)測。

4.2 心率管理 研究表明患者接受拔牙前后,心率的變化一般很小[20],但是存在心血管疾病的患者會出現(xiàn)明顯的心率增加[19]。因此，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測心率，一般維持在100次/min以下是可以考慮手術(shù)的。術(shù)前通過安撫患者來減少焦慮對患者術(shù)中心率平穩(wěn)是十分有效的[21]。同時術(shù)中可采用心電監(jiān)護(hù)保證患者手術(shù)順利進(jìn)行。

4.3 呼吸管理 部分硬皮病患者伴有間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓。呼吸次數(shù)可以簡單地評估患者是否存在心力衰竭。一般超過24次/min應(yīng)引起重視。必要時需要監(jiān)測患者血氧飽和度和心功能狀態(tài)。

4.4 血氧飽和度管理 硬皮病可累及心、肺等組織的損傷。而血氧飽和度是評估呼吸功能的重要生理參數(shù)，血氧飽和度<80mmHg即為低氧血癥。低氧時會出現(xiàn)代償性心率加速，心搏及心排血量增加，來代償氧含量的不足。若不及時糾正則可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭甚至心臟驟停[22]。

硬皮病病損累及范圍廣，該病患者在進(jìn)行拔牙手術(shù)時治療難度和治療風(fēng)險均增加。尤其當(dāng)病損累及心肺等重要臟器時，患者在拔牙術(shù)中、術(shù)后突發(fā)心衰、血壓驟降、呼吸困難等風(fēng)險大大增加。因此，拔牙術(shù)前須進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險評估，包括器官功能狀態(tài)、服用藥物、重要生命指標(biāo)監(jiān)測和口頜功能評估，根據(jù)評估結(jié)果慎重選擇治療方案和麻醉方式。事實(shí)上，硬皮病患者應(yīng)首選微創(chuàng)的拔牙方式，盡可能縮短手術(shù)時間，同時中晚期硬皮病患者無論術(shù)前心肺腎功能檢測是否異常，都推薦在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行拔牙手術(shù)。這將有助于口腔臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)患者異常情況，預(yù)防嚴(yán)重拔牙并發(fā)癥的發(fā)生。同樣值得注意的是，筆者建議硬皮病患者拔牙術(shù)后常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和預(yù)防性抗感染處理，此舉也是降低該疾病患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。