齊亞男

北京按摩醫(yī)院，北京市 100032

菱形肌損傷(Rhomboid muscle injury)也叫做菱形肌紊亂綜合征，是由于急性損傷或者慢性勞損而導(dǎo)致菱形肌局部滲出、腫脹、痙攣甚至粘連而產(chǎn)生的特有癥狀及體征，主要表現(xiàn)為背部脊柱和肩胛骨脊柱緣之間有明顯的疼痛點，有時局部腫脹，背部沉重如負重，嚴重者翻身困難，難以入睡。該病是引起肩背痛的主要原因之一。對本病的治療，筆者在思考菱形肌損傷發(fā)病特點的同時，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，總結(jié)出按動推拿法，該法利用推拿與按動結(jié)合，以恢復(fù)肩背部動、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，配合中醫(yī)的分經(jīng)辨證，最終達到恢復(fù)肌肉骨節(jié)平衡體系的目的。在臨床適用，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 菱形肌的解剖特點

菱形肌位于胸背部，斜方肌深層，菱形肌分為大菱形肌和小菱形肌，小菱形肌居上，起自6、7棘突，大菱形肌居下，起自1～4胸椎棘突，兩肌均止于肩胛骨內(nèi)側(cè)，受肩胛背神經(jīng)支配,近固定時，使肩胛骨上提、后縮和下回旋，遠固定時，雙側(cè)同時收縮，使脊柱胸段發(fā)生伸展動作[1]。在整個脊柱中，活動范圍最大且最靈活的節(jié)段當屬頸椎，因此，一方面，頸椎自身的生理特點增加了菱形肌易損傷的機會，另一方面，因胸椎被肋固定而活動局限，菱形肌附著點恰好位于頸胸椎結(jié)合的動靜力交界區(qū)，于是，無論頸椎向任何方向活動，其扭力中心均集中于菱形肌，并使其接受來自各個方向的剪切力，這就是菱形肌易損傷的重要解剖基礎(chǔ)。

2 菱形肌損傷的發(fā)病機制

(1)起點位移：菱形肌起于棘突，在脊柱正常的生理曲度下，菱形肌可維持一定的張力，但是，當起點發(fā)生改變時，如胸椎后凸過大，或頸椎側(cè)彎等，菱形肌被動拉長，進而引起慢性損傷。(2)止點位移：菱形肌止于肩胛骨內(nèi)緣，當肩胛骨位置改變，如長期保持外旋位、菱形肌長期保持被拉長狀態(tài)，或肩胛骨突然向外旋轉(zhuǎn)、上提，使菱形肌突然強力收縮，亦會致菱形肌損傷[2]。(3)超負荷的等長收縮：正常生理情況下，菱形肌與前鋸肌二者均止于肩胛骨，但對肩胛骨的牽引力作用方向恰好相反，兩者拮抗力的平衡狀態(tài)是維持肩胛骨能夠保持正常位置的關(guān)鍵，當肩胛骨受到來自上方的壓力時，如挑扁擔(dān)、扛抬重物等，雖菱形肌起止點不變，但這種自然平衡被打破，為保持平衡狀態(tài)的菱形肌會持續(xù)等長收縮，以試圖恢復(fù)肩胛骨正常位置，長此以往，超過菱形肌代償極限，從而引起損傷。(4)繼發(fā)因素：以上急、慢性損傷均可導(dǎo)致菱形肌產(chǎn)生無菌性炎癥，釋放出某些化學(xué)物質(zhì)，肌肉痙攣，甚至肌肉或韌帶撕扯后形成癖腫，沒能及時治療，日久后形成粘連的瘢痕組織，或者纖維化，使菱形肌的柔軟度改變,并刺激或者壓迫附近的神經(jīng)根，從而出現(xiàn)肩胛間區(qū)的疼痛或酸痛不適。另外，菱形肌受發(fā)自C5的肩胛背神經(jīng)支配，當C5神經(jīng)根被偏歪的頸椎壓迫，也是引起菱形肌緊張、痙攣不可忽視的因素。

3 菱形肌損傷的治療方法

目前，對菱形肌損傷的治療有很多方法，如推拿、針灸、小針刀松解、口服非甾體類抗炎藥等，都具有一定的療效，其中推拿治療針對性強，見效快，又避免了其他方法的副作用，是目前治療菱形肌損傷的首選方法。推拿可改善局部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)吸收，減輕制痛物質(zhì)對神經(jīng)的刺激，消除菱形肌痙攣，調(diào)動自身修復(fù)能力，糾正棘突偏歪等。筆者針對菱形肌發(fā)病特點，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，深入體會，反復(fù)求證，形成了現(xiàn)如今治療菱形肌損傷的特色方法“按動推拿法”，該法在吸收傳統(tǒng)手法精華的同時，利用按法“按則熱氣至，熱氣至則痛止”的優(yōu)勢，配合有針對性的動法，力圖在修復(fù)菱形肌損傷的基礎(chǔ)上，進一步恢復(fù)其周圍組織的生物力學(xué)平衡，從而維持遠期療效。該法在針對菱形肌損傷的治療中療效滿意，并優(yōu)于常規(guī)的治療手法，因此，與廣大杏林同道分享。

4 按動推拿法

4.1 基礎(chǔ)治療手法

4.1.1 患者俯臥，醫(yī)者沿頸跟穴至巨骨達肘髎一線做推按法，兩側(cè)分別操作，6～8遍，隨后沿大杼至膈俞一線施點、按、揉法，反復(fù)操作6～8遍，力量由輕至重，點按肩井穴。

4.1.2 醫(yī)者雙手于頸肩部的大、小腸經(jīng)區(qū)域行拿揉法，兩側(cè)分別操作，約3min，以局部有脹感為宜，點按后溪穴。

4.1.3 患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，醫(yī)者沿同側(cè)頸百勞至肩中俞一線行理順法，3～5遍，然后，患頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作亦如此，點按大椎穴。

4.2 分癥加治手法

4.2.1 肩胛骨內(nèi)上角及內(nèi)緣痛甚者(即合并肩胛提肌止點損傷)：患者俯臥位，醫(yī)者疊掌，以掌根著力，令患者做反復(fù)聳肩狀的同時，沿肩胛骨內(nèi)緣行由上而下的理順法，以對抗用力，筋節(jié)處施以小幅度的壓揉法，4～6min，點按天宗、肩貞等穴。

4.2.2 棘旁痛甚者(即合并半棘肌損傷)：患者健側(cè)臥位，頭下墊枕，令患肩放松，以拇指在棘旁痛點做理順法，約3min，囑患者向左右轉(zhuǎn)頭至最大位運動，醫(yī)者同時在痛點及緊張的菱形肌部位做按揉法，反復(fù)操作6～8遍，點按T1～6夾脊穴。

4.2.3 棘上痛甚者(即合并棘上、棘間韌帶損傷)：患者取正坐位，醫(yī)者站其后，令患者身體前屈，雙拇指重疊按住病變棘上或棘間，再令患者身體慢慢后伸，同時雙拇指可向前頂，此法可重復(fù)做3～5遍，然后,一拇指按于痛點上位椎骨，并向上推按，另一拇指在痛點處做向下的理順，以消腫、止痛，點按大椎、后溪。

4.2.4 挺胸痛甚者(即合并髂肋肌、最長肌損傷)：醫(yī)者沿背部豎脊肌做按揉、彈撥法，4～5遍，然后，患者取坐位，醫(yī)者站其后，在令患者頸部反復(fù)行前屈、后伸狀的同時，醫(yī)者雙手拿起患側(cè)菱形肌及豎脊肌后，由上而下做拿揉法，在筋節(jié)處施以小幅度的捻揉法，以促進其消散，反復(fù)操作6～8遍，點按風(fēng)門、心俞、膈俞。

4.2.5 頸胸段脊柱后凸或伴胸悶氣短者：采用胸頂牽搬法，即患者取坐位，雙手十指交叉抱頭，醫(yī)者站其后，雙手經(jīng)患者肩前固定其腕部，然后囑患者放松，自然呼吸，醫(yī)者雙手在向后上方突然頓提的同時，胸部向前用力頂于脊柱后凸處，可聞及彈響。手法操作過程中，對急性損傷手法宜由輕至重，循序漸進，如手法過重，可因局部疼痛而加重肌肉痙攣；慢性損傷，手法可酌情加重，方能達松解粘連之功。

5 典型病例

患者女，48歲。主訴：頸背酸痛1年余，加重2d。現(xiàn)病史：患者因從事伏案工作，1年前出現(xiàn)頸背酸痛，后反復(fù)發(fā)作，2d前因肩部負重而疼痛加重，經(jīng)拔罐后，癥狀無減輕。刻下：挺胸受限，背部含胸強迫體位，頸部活動牽扯受限，查體：下頸及背部肌肉緊張、僵硬，左側(cè)C6～T4及右側(cè)T3棘旁明顯壓痛，無上肢放射痛，左側(cè)肩胛骨與脊柱間可觸及多個條索狀硬結(jié)，按之壓痛，頸部活動度：前屈20°，后伸10°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈30°。臂叢神經(jīng)牽拉試驗、壓頂試驗均(-)，聳肩抗阻試驗(+)，仰頭挺胸試驗(+)，生理反射和病理反射未見異常。X線示：頸椎生理曲度變直，C4椎體前緣略增生；胸椎序列略右偏。診斷：菱形肌損傷。治療：第一次，采用按動推拿法基礎(chǔ)手法三部全操作，治療后患者疼痛大減，復(fù)查：挺胸略受限，左側(cè)棘旁及外側(cè)壓痛減輕，右側(cè)棘旁壓痛消失，頸部活動度：前屈30°，后伸20°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈40°，聳肩抗阻試驗(+)，仰頭挺胸試驗(+)。后隔日1次，在原操作基礎(chǔ)上，針對棘旁痛甚與挺胸受限施以4.2.2、4.2.4分治手法，以消除菱形肌及其周圍肌群緊張、粘連，施術(shù)過程中局部以酸脹感為主。治療7次后癥狀及體征完全消失，3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。

6 按動推拿法作用機理探討

6.1 按動推拿法治療菱形肌損傷的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理 構(gòu)建肌肉骨節(jié)平衡體系是靠神經(jīng)反饋控制而實現(xiàn)，通過感知靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的應(yīng)力變化，對動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)肌群進行調(diào)節(jié)，當菱形肌急慢性損傷時，肌肉骨節(jié)平衡體系被破壞，首先造成頸背部靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)即肩胛骨與脊柱的相對平衡失調(diào)，繼而出現(xiàn)附著于此的以菱形肌為首的動力肌群的代償性、痙攣、疼痛，而其疼痛又反過來使相應(yīng)部位的功能障礙加重。按動推拿法是對傳統(tǒng)推拿技術(shù)的改良和優(yōu)化，其特色之一為動靜結(jié)合，既以其力量深透的特點改善菱形肌及其深部小肌群的異常位置[3],還可使運動中的受術(shù)部位產(chǎn)生時間短、壓力大的壓應(yīng)力[4]，以消除疼痛，促進菱形肌及相關(guān)動力肌群的修復(fù)。此外，按動巧妙配合，不僅在一屈一伸之間滑利了關(guān)節(jié)，而且更發(fā)揮了按壓牽引與患者主動活動所產(chǎn)生的正骨效應(yīng)，以恢復(fù)肩背部靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)平衡，重建筋肉骨節(jié)平衡體系。

6.2 從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)角度分析

6.2.1 巨骨至肘髎、大杼至膈俞及肩中俞一帶是手、足太陽和手陽明經(jīng)筋之所過，《靈樞》手陽明經(jīng)筋為?。骸凹绮慌e，頸不可左右視”。手太陽經(jīng)筋為?。骸袄@肩胛引頸而痛……”而足太陽經(jīng)筋為?。骸绊椊罴?，肩部舉……”說明菱形肌損傷的前提是上述三陽經(jīng)為病，因此，在此處操作正式“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”最好的體現(xiàn)。

6.2.2 大椎位于菱形肌起點，是督脈之穴，主治肩背痛，后溪通督脈，《靈樞、經(jīng)脈》曰：“督脈之別，名曰長強，挾脊上項，散頭上，下當肩腳左右，別走太陽，入貫膂，實則脊強……”說明督脈之別和膀胱經(jīng)皆挾脊而行，二者有交貫關(guān)系，其病可有肩背僵硬，此為菱形肌損傷的基礎(chǔ)，因此，點按大椎、后溪，激發(fā)督脈精氣，共奏調(diào)節(jié)清陽、宣通肩背經(jīng)脈之功。

7 小結(jié)

近年來，由于生活節(jié)奏的加快，工作壓力的提高，人們的體能鍛煉隨之越來越少，肌肉、肌腱等軟組織相對變?nèi)?，加之長期伏案工作和吹空調(diào)等現(xiàn)象增加，造成肩背部長期姿勢不良，感寒處冷，使菱形肌損傷的發(fā)病率不斷提高[5]，而且多為反復(fù)發(fā)作，嚴重影響工作和生活。本法具有立體針對起病病因和動態(tài)應(yīng)對發(fā)病主癥的特點，不僅對菱形肌損傷療效確切，而且對杜絕反復(fù)發(fā)作，維持遠期療效更有不可替代的優(yōu)勢。