余 濤 魯 木 史然利 李 偉 呼東河

安徽省淮南市東方醫(yī)院集團總院骨科 232001

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年群體有著較高的發(fā)病率，多是由于老年人骨質(zhì)疏松，再加上老年患者多合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，保守治療往往達不到預(yù)期，并發(fā)癥多，預(yù)后差[1]，由于社會的老齡化，造成此類創(chuàng)傷的患者呈增多趨勢，且近年交通事故及墜落傷引起的高能量損傷也逐年增多。保守治療因長時間的骨(皮)牽引所致髖內(nèi)翻、下肢短縮、骨折不愈合等，尤其墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，達不到預(yù)期效果[2]，病死率較高[3]?，F(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)治療的觀點趨向統(tǒng)一，尤其在治療不穩(wěn)定型的骨折中效果顯著，得到廣大醫(yī)護人員的認同[4]。雖然治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器材多種多樣，但由于老年人骨質(zhì)疏松，手術(shù)失敗的病例仍時有報道?；仡櫸以?017年7月—2018年12月收治的47例采用PFNA閉合復(fù)位微創(chuàng)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，男15例，女32例，年齡65～90歲(平均77.2歲)。受傷原因：摔傷40例，道路交通傷5例，跌落傷2例。按AO分型：31A1.1型1例，31A1.2型2例，31A2.1型4例，31A2.2型14例，31A2.3型16例，31A3.1型3例，31A3.2型4例；31A3.3型3例。伴有心律不齊25例，高血壓Ⅲ期11例，肺源性心臟病4例，糖尿病5例。

1.2 術(shù)前準備 老年患者多存在慢性疾病，各器官生理功能老化，代償及儲備功能降低，對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力低。完善的術(shù)前準備和評估是手術(shù)安全的保證；存在手術(shù)相對禁忌證時務(wù)必請相關(guān)科室會診，完善圍手術(shù)期治療方案[5]。糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在8.0mmol/L以內(nèi)，尿糖控制在+～++；術(shù)前血紅蛋白<30g/L，需要予以支持糾正；新近的心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭等屬于手術(shù)禁忌證，需要治療平穩(wěn)2～3個月后進行；近期內(nèi)有腦短暫缺血或腦卒中發(fā)作史，擇期手術(shù)推遲1～3個月后進行；高血壓者術(shù)前血壓需控制在≤160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，抗高血壓藥持續(xù)使用至手術(shù)日晨[6]。入院后依據(jù)患肢短縮畸形的程度和時間，給予患肢抬高防旋斜制動及皮牽引或骨牽引，原則上在術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證應(yīng)盡早手術(shù)治療[7]。

1.3 治療方法 麻醉滿意并導(dǎo)尿后，仰臥于帶會陰柱的牽引手術(shù)床上，健側(cè)下肢截石位固定，患側(cè)臀部墊薄枕抬高(骨盆向健側(cè)傾斜約15°)，腰骶部以上的軀干盡量偏斜向健側(cè)10°～20°，上肢(肘關(guān)節(jié)屈曲并絕緣保護)固定于麻醉頭架上(避開髂棘的阻擋，預(yù)留出PFNA手術(shù)操作的空間)?；紓?cè)下肢先外展(30°)同時外旋(30°)、牽引(解鎖轉(zhuǎn)子間骨折端崁插)；后內(nèi)旋(20°)、內(nèi)收(15°)復(fù)位，C型臂正側(cè)透視，可重復(fù)上述操作直至骨折端在正側(cè)位均對位、對線滿意。注意：在第1次透視前調(diào)整手術(shù)床的高低及C型臂與手術(shù)床的角度、位置后固定其底座以減免術(shù)中反復(fù)調(diào)整C臂而延長手術(shù)時間。備氨甲環(huán)酸溶液(TXA 0.5g/100ml)浸泡數(shù)塊無菌紗布，做凝血紗布備用。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、貼手術(shù)膜；于患側(cè)股骨大粗隆頂點上方約4cm處沿股骨縱軸向近端做一約3cm切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，沿肌纖維方向牽開臀中肌，觸到大粗隆頂點后插入軟組織保護套筒，于大粗隆頂點稍偏內(nèi)側(cè)的前中1/3交點(梨狀窩)為進針點，向股骨干髓腔方向平行打入，必要時可使用“金手指”調(diào)整導(dǎo)針并向骨折遠端插入3～4cm(可使用雙導(dǎo)針技術(shù)和蜂窩導(dǎo)向器)。術(shù)區(qū)填塞凝血紗布；同時可于股骨干峽部放置透視測量尺；C臂正側(cè)位透視定位針越過骨折端并位于股骨髓腔內(nèi)；依測量尺估算股骨干峽部直徑；以三棱開口器沿定位針刺破梨狀窩處骨皮質(zhì)，保持與股骨干縱軸外偏6°刺入松質(zhì)骨內(nèi)，更換定位針為圓頭導(dǎo)絲，術(shù)區(qū)填塞凝血紗布，正側(cè)位透視導(dǎo)絲仍位于股骨髓腔內(nèi)，原位保留導(dǎo)絲退出開口器，安置軟組織保護套筒并沿導(dǎo)絲，以限位空心擴髓鉆快速擴開其近段髓腔(使用血管鉗的手環(huán)持續(xù)向內(nèi)側(cè)推擠導(dǎo)轉(zhuǎn)外套筒避免轉(zhuǎn)破股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁)，選擇適宜長度和直徑的主釘，旋轉(zhuǎn)推入(避免過力錘擊致股骨近段劈裂)；術(shù)區(qū)填塞凝血紗布，透視正側(cè)位視骨折端位置、主釘深度(凹槽中點的延長線位于下 1/3 的股骨頸的縱軸向上)[8]，在瞄準臂引導(dǎo)下調(diào)整前傾角維持15°(考慮減去臀部墊起角度)打入股骨頭頸部螺紋導(dǎo)針，調(diào)整其尖端距股骨頭軟骨下約5mm，正側(cè)位透視見其經(jīng)過股骨距進入股骨頭中心，尖頂距適宜(TAD小于25mm)，測量螺紋導(dǎo)針骨質(zhì)內(nèi)長度。沿螺紋導(dǎo)針鉆開外側(cè)皮質(zhì)，限位(螺紋導(dǎo)針在骨質(zhì)內(nèi)長度減去10mm)空心鉸刀擴髓(嚴重骨質(zhì)疏松患者可不用)，選擇適宜長度的旋入式刀片錘入。透視見股骨頸內(nèi)的螺旋刀片長度、尖頂距可，旋轉(zhuǎn)擰緊，直至骨折端崁插加壓，尖頂距適宜。選擇遠端靜(或動)態(tài)定向套筒，固定遠端鎖釘；拆除瞄準器，依主釘釘尾外露于梨狀窩處的高度選擇長(短)型尾帽旋緊。C臂正側(cè)位透視。見骨折端對位對線滿意，PFNA位置、長度適宜，頭釘中段的間隙消失(螺旋刀片已達到鎖緊)，主釘尾帽已完全置入。松開牽引床各關(guān)節(jié)(減少牽引時間)，清點敷料器械無誤后，用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，徹底止血，最遠端鎖釘切口引入負壓引流管放置于大粗隆處術(shù)區(qū)深層。適當(dāng)范圍內(nèi)屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，觀察骨折端有無反?；顒蛹盎顒訒r關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)異物搓擦感。其后正常縫合、包扎。經(jīng)引流管注入氨甲環(huán)酸溶液(0.5g/100ml)后夾閉引流管。髖部切口以腹帶加壓包扎4h后放開引流管，并保持其通暢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗凝、抗炎、鎮(zhèn)痛處理，繼續(xù)治療原有內(nèi)科疾病，同時抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后48h內(nèi)依據(jù)引流量(24h引流量少于50ml)拔負壓引流管。術(shù)后應(yīng)早期坐起，適當(dāng)活動，深呼吸練習(xí)；患肢足踝的背伸跖屈、股四頭肌等長收縮鍛煉，預(yù)防臥床并發(fā)癥；術(shù)后有效鎮(zhèn)痛利于患者功能鍛煉，麻醉清醒后盡早拔除導(dǎo)尿管避免泌尿系感染。理論上拔除切口內(nèi)引流管后即可不完全負重下地站立；原則是“早活動， 晚負重”[9]。根據(jù)術(shù)中PFNA固定的具體情況，由主刀醫(yī)師決定患者扶助行器站立及行走時間。出院后每隔4周復(fù)查X片至骨折臨床愈合后考慮正常行走。根據(jù)復(fù)查資料可推遲負重時間，待X線檢查證實骨折端臨床愈合時，逐漸負重功能鍛煉[10]；對于骨折粉碎嚴重且術(shù)中固定欠佳，骨質(zhì)疏松嚴重者應(yīng)推遲患肢負重時間。

1.5 療效標準 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估采用Harris評分。優(yōu):骨折愈合，髖部疼痛消失，Harris評分90～100分；良:CT檢查骨折愈合良好，髖部輕微疼痛，大部分骨關(guān)節(jié)恢復(fù)傷前狀態(tài)，Harris評分為80～89分；可:骨折愈合，但髖部關(guān)節(jié)疼痛，影響正?；顒?，Harris評分為70～79分；差:骨折未愈合，髖部疼痛嚴重，Harris評分低于70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[11]。

2 結(jié)果

患者住院期間無死亡病例。平均住院時間15d。本組病例均得到5～15個月隨訪，平均10個月。優(yōu)良(≥80分)42例，占89.4%；可3例，占6.4%；差2例，占4.2%。1例因內(nèi)科疾病在術(shù)后6個月死亡，術(shù)后4～6周開始見骨痂生長，骨折臨床愈合期為10～12周，平均為11.3周。早期并發(fā)癥：墜積性肺炎2例，應(yīng)激性潰瘍1例，下肢深靜脈血栓1例，褥瘡1例，經(jīng)對癥處理均痊愈出院。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多因骨質(zhì)疏松，屬于低能量損傷導(dǎo)致的骨折。選擇微創(chuàng)牢固的內(nèi)固定器材獲得骨折端的穩(wěn)定，減少手術(shù)創(chuàng)傷以利于骨折愈合，減少臥床并發(fā)癥是骨科醫(yī)生不懈的追求。PFNA應(yīng)用牽引床閉合復(fù)位(韌帶、軟組織張力網(wǎng)兜整復(fù)效應(yīng))使復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦郏s短了手術(shù)暴露時間，減小暴露面積，降低手術(shù)中顯性失血量[12]。PFNA是改良的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，適用于各型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)及高位轉(zhuǎn)子下骨折。主釘?shù)?°外偏角可方便從大轉(zhuǎn)子處插入髓腔，其尖端凹槽可減小遠端的應(yīng)力集中，降低斷釘及假體周圍骨折的發(fā)生率。敲入螺旋刀片時其自旋式螺旋槳狀鉆入，對骨質(zhì)起嵌壓作用；逐漸增粗刀片，確保頭頸部骨質(zhì)填壓增加錨合力。旋緊刀片后，形成穩(wěn)定的整體框架結(jié)構(gòu)以提高成角穩(wěn)固性和對骨質(zhì)的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型以及轉(zhuǎn)子間外側(cè)臂(螺旋刀片打入處)的骨折，便于術(shù)后早期負重。股骨頭頸部1枚刀片的設(shè)計，適用于股骨頸細的患者。PFNA閉合復(fù)位減少軟組織剝離，保護了骨折處的血運。PFNA主釘、螺旋刀片、遠端鎖定釘形成一整體框架結(jié)構(gòu)(短力臂內(nèi)固定框架)承擔(dān)所受應(yīng)力，對骨的切割應(yīng)力減小，降低了螺旋刀片穿出股骨頭、退釘和斷釘?shù)陌l(fā)生率；術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸凝血紗布，術(shù)后髖部切口以腹帶加壓包扎及氨甲環(huán)酸溶液浸泡術(shù)區(qū)4h，減少手術(shù)中顯性失血及術(shù)后隱性失血，利于患者快速康復(fù)。

綜上所述，PFNA具有操作簡便、閉合復(fù)位后手術(shù)暴露時間短、微創(chuàng)切口、軟組織剝離少、低侵入術(shù)式失血量小、內(nèi)框架短力臂結(jié)構(gòu)符合人體髖部生物力學(xué)原理等優(yōu)勢；螺旋刀片錘擊夯實股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨，骨折端旋轉(zhuǎn)加壓固定，改善原股骨頭頸部的骨質(zhì)疏松病情，利于骨折愈合；單枚螺旋刀片于骨折端占位效應(yīng)少，降低了骨折不愈合以及螺旋刀片穿出股骨頭、退釘、斷釘、髖內(nèi)翻等的發(fā)生率[13]。對骨質(zhì)疏松骨折患者做內(nèi)固定手術(shù)治療應(yīng)慎重，術(shù)前、術(shù)后進行抗骨質(zhì)疏松治療，防止再次骨折及其他部位骨折的發(fā)生。術(shù)后隨之而來的是靜脈血栓，脂肪栓塞，肺栓，骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陰性支撐，外側(cè)壁不完整(<20.5mm)阻擋作用不佳及患肢過早負重導(dǎo)致的患肢短縮和髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、螺旋刀片穿出和斷裂，髓內(nèi)釘主釘近段折斷、股骨干假體周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生也需積極預(yù)防。通過手術(shù)經(jīng)驗不斷地總結(jié)，根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型應(yīng)用骨折端翹撥、按壓，大粗隆部前后鉗夾，內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁頂棒推擠，臀部抬頂、鋼絲環(huán)扎、主釘進針點擴髓鉆頭向內(nèi)側(cè)推擠以避免醫(yī)源性外側(cè)壁粉碎、克氏針臨時固定等方法輔助復(fù)位。只要掌握了轉(zhuǎn)子間骨折的特點和骨折復(fù)位技巧，術(shù)前做好充分的計劃，可有效提高手術(shù)質(zhì)量和安全性，減少并發(fā)癥，改善髖關(guān)節(jié)活動度，促進患者早期功能鍛煉[14]；術(shù)區(qū)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，減少失血[15]，加速康復(fù)利于患者盡早回歸社會活動，符合外科快速康復(fù)的理念[16]。PFNA是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的選擇。