于一鴻 趙正奇 姜濤 張光霽

1.建德市第二人民醫(yī)院 杭州 311604 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

抑郁癥是最常見的精神障礙之一，近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展越來越迅猛，人們生活壓力也日益增大，抑郁癥成為一種高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的慢性精神疾病。據(jù)2019年中國精神衛(wèi)生調(diào)查（China Mental Health Survey，CMHS）的數(shù)據(jù)顯示，我國抑郁癥的終生患病率為6.8%[1]，且發(fā)病率依然在逐年上升[2]。雖然全社會對抑郁癥的了解越來越深入，診斷率也越來越高，但是與之相對的是高達(dá)80%的復(fù)發(fā)率，和治療藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，給社會、家庭及個人帶來了巨大負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)本無“抑郁癥”一詞，但是根據(jù)抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)及特點，可以歸屬于“郁證”“臟躁”“梅核氣”等疾病范疇。中醫(yī)藥治療抑郁癥具有不良反應(yīng)小、無藥物依賴性、配合西藥增效減毒等優(yōu)點，因此抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療具有互補(bǔ)的優(yōu)勢。筆者通過分析抑郁癥的病因病機(jī)、臨床分型分期，并結(jié)合多年來診治抑郁癥的經(jīng)驗，以期形成可行、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的臨床方案，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 中西匯通，明辨病因

掌握抑郁癥病因病機(jī)是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察抑郁癥發(fā)展變化的重要方法。

1.1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī) 《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》言：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！盵3]所以，當(dāng)情志不遂，肝氣郁結(jié)而不得發(fā)越時，抑郁癥就易發(fā)生，恰如《金匱鉤玄》言：“當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不變化，此為傳化失常，六郁之病見矣?！盵4]肝屬木，主疏泄；脾屬土，主運化，生理上，二者五行相克為用，但是功能上疏泄與運化又相輔相成。肝主疏泄，調(diào)暢人體一身臟腑氣機(jī)，肝之疏泄功能正常，方能使得脾胃的運化功能無礙；脾主運化，為人身氣血生化之源，脾氣散精于肝，則肝的藏血、疏泄功能如常，故情志內(nèi)傷，常致肝氣郁滯；而肝血耗損，脾精乏源，神魂失養(yǎng)，終致抑郁癥[5]。

筆者認(rèn)為，抑郁癥發(fā)生發(fā)展的主要病位雖在肝、脾，但與五臟之心的關(guān)系亦十分密切。其一，七情皆由心出[6]，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，出神明，統(tǒng)魂魄，兼意志，掌管著人的精神、意識、思維活動，即大腦對外界事物的反映，這其中當(dāng)然也包括了情志活動，故張景岳[7]在《類經(jīng)》中指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！逼涠?，情志可傷心，《靈樞》言：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”又言：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！逼咔榻杂尚某?，而抑郁癥的發(fā)病正是因七情所傷而起，若某一情志郁而不得抒發(fā)，然后引起肝氣郁結(jié)，脾運失健，致臟腑紊亂而諸癥出現(xiàn)。每受情志之傷，心必首當(dāng)其沖，最易受累，故由心而出的情志活動，總是擾動心神，耗損心營，終致心營不足。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī) 迄今為止，抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未可知，但可以肯定的是，生物、心理與社會諸多因素共同參與了抑郁癥的發(fā)病過程。而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流病因?qū)W說主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說、下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA）軸激活假說以及腸道微生態(tài)假說等，其中神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)可直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境，神經(jīng)遞質(zhì)功能活動減弱與抑郁癥息息相關(guān)；HPA軸激活假說認(rèn)為HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，對身體活動的多個維度均具有一定的影響，如細(xì)胞因子、激素分泌、5-羥色胺受體結(jié)合等，在抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中也具有重要影響；腸道微生態(tài)假說認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)會受到腸道菌群的影響，可造成人體精神抑郁及行為出現(xiàn)異常狀態(tài)，作用機(jī)制與代謝物質(zhì)、腸道菌群的變化和神經(jīng)肽類物質(zhì)的分泌三個因素密切相關(guān)。

2 辨證分型，分期診斷

抑郁癥的臨床癥狀錯綜復(fù)雜，只有掌握中醫(yī)辨證分型，并活用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷方法才能獲得更精確的診斷。

2.1 中醫(yī)學(xué)診斷 全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二·五”及“十三·五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》均將抑郁癥分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心腎陰虛和心脾兩虛6大證型[8-9]。肝氣郁結(jié)主要表現(xiàn)為精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦；氣郁化火主要表現(xiàn)為易躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，甚或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；痰氣郁結(jié)主要表現(xiàn)為精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中有異物感，吞之不下，咳之不出，苔白膩，脈弦滑；心神失養(yǎng)主要表現(xiàn)為精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，嚴(yán)重時罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦；心腎陰虛主要表現(xiàn)為情緒不寧，心悸健忘，失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；心脾兩虛主要表現(xiàn)為多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。筆者臨床觀察，肝氣郁結(jié)型最為常見，而肝氣橫逆犯脾，造成肝郁脾虛，病程遷延日久，又致心營不足，所以“肝郁脾虛，心營不足”是抑郁癥臨床最重要的病機(jī)。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查及實驗室檢查，典型病例的診斷一般不困難。常見的診斷標(biāo)準(zhǔn)有國際疾病分類-10（International Classification of Diseases-10，ICD-10）、精神疾病診斷和統(tǒng)計第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DSM-Ⅴ）和中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-3（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders-3，CCMD-3），目前國內(nèi)精神科普遍使用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，以心境低落、興趣和愉快感喪失作為主要癥狀，其他常見癥狀包括：（1）集中注意和注意的能力降低；（2）自我評價降低；（3）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；（4）認(rèn)為前途黯淡悲觀；（5）自傷或自殺的觀念或行為；（6）睡眠障礙；（7）食欲下降，且以上癥狀持續(xù)至少2周。

為了能夠早期介入、控制癥狀、提高治愈率、防止抑郁癥復(fù)燃復(fù)發(fā)，以及提高診斷精確度，臨床上還采用分期診斷，即將抑郁癥的全病程分為急性期、鞏固期、維持期和停止治療期[11]。急性期指的是抑郁癥新發(fā)或復(fù)發(fā)的患者，表現(xiàn)為情緒異常低落，腦中每天充斥著各種負(fù)面消極的思想，嚴(yán)重者有自殘、輕生的想法或行為，同時可伴有各種軀體化癥狀，持續(xù)時間從兩個月至半年不等；鞏固期指的是抑郁癥患者在得到規(guī)范化治療后，諸多癥狀得到有效控制或緩解，且連續(xù)4周僅存在微乎其微的癥狀；維持期指的是當(dāng)患者鞏固期療程結(jié)束后，因存在復(fù)發(fā)風(fēng)險的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有3次及3次以上的復(fù)發(fā)病史或有持續(xù)的社會應(yīng)激等），而繼續(xù)鞏固治療的時期；停止治療期指的是經(jīng)多項評估后患者能成功應(yīng)對生活中出現(xiàn)的各種刺激和壓力，準(zhǔn)備完全停服西藥的時期。筆者臨床觀察，急性期、鞏固期、維持期和停止治療期4期之中，“肝郁脾虛，心營不足”病機(jī)貫穿始終，所以西藥運用可以有所變化，而中醫(yī)治療必須貫徹全程。

3 中西并重，效如桴鼓

中醫(yī)學(xué)是從整體出發(fā)，講求辨證論治，前人多采用理氣解郁、散發(fā)疏導(dǎo)等法，從“痰”“氣”“瘀”論治抑郁癥皆驗[12-13]。然而《雜病源流犀燭·諸郁源流》中言“諸郁，臟氣病也。其原本由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”[14]，說明機(jī)體“臟氣弱”也是抑郁癥發(fā)病的重要因素，而不少抑郁癥患者也確有神疲乏力、倦怠懶言、心悸怔忡等虛弱癥狀，因此筆者認(rèn)為，久病易至虛損，情志為病“實不終實，而虛則終虛”。一項對120例抑郁癥伴失眠患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，64.2%的患者屬于虛證[15]。故筆者圍繞抑郁癥“肝郁脾虛，心營不足”的病機(jī)特點，結(jié)合多年來的臨證經(jīng)驗，總結(jié)出“疏肝理氣解郁、補(bǔ)心益脾安神”法，作為本病中醫(yī)辨治的關(guān)鍵，再參以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期診治，療效頗佳。

3.1 急性期 急性期時患者悲觀、厭世情緒嚴(yán)重，應(yīng)以控制情緒、緩解心境為要，治宜疏肝為主為輔，兼以養(yǎng)心寧心，按“木郁達(dá)之”的道理，筆者常予自擬條和疏肝湯（黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、生地、炒棗仁、柴胡、炒當(dāng)歸、炒白芍、合歡皮、郁金、制香附、五味子）。同時對于伴有失眠多夢的患者一定要盡早運用鹽酸帕羅西汀（20mg/片），開始2d，每晚睡前1h服半片，如無不良反應(yīng)者，第3天每晚睡前1h服1片，若服藥后不適應(yīng)者，減藥量為睡前服1/4片，待適應(yīng)后再逐步加量，直到改善癥狀為度。

3.2 鞏固期 對于部分心情已得到明顯改善且無其他癥狀的鞏固期患者，可繼續(xù)給予條和疏肝湯加減治療。但部分患者因久郁而致脾失健運，易生痰停濕，可出現(xiàn)神疲乏力，頭重如裹，咽中時覺有痰，黏稠難咳等癥狀，在肝郁基礎(chǔ)上表現(xiàn)為脾虛為主。按“土郁奪之”的道理，在條和疏肝湯的基礎(chǔ)上加減，去炒白術(shù)、炙甘草、生地、炒當(dāng)歸、炒白芍、郁金、五味子，加炒蒼術(shù)、生甘草、厚樸、陽春砂、綠梅花、佩蘭、陳皮、澤瀉等健脾助運之品，名曰理濕疏肝湯。對于鞏固期因脾虛而出現(xiàn)胃納不馨、不饑不食、脘滿而悶、便溏等癥狀的患者，可單獨予氟哌噻噸美利曲辛片（每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg），1片/次，1次/d，早餐后服，癥狀嚴(yán)重者第3天中餐后加服1片，療效明顯。胃腸方面的軀體化癥狀在抑郁癥患者中十分常見，抑郁癥患者擔(dān)憂、緊張或焦慮的精神因素是導(dǎo)致胃腸功能紊亂的主要誘因，而這種軀體化障礙又反過來加重了患者的病情，氟哌噻噸美利曲辛片作為復(fù)方制劑，可以治療植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而緩解胃腸道癥狀，已逐漸被應(yīng)用于難治性胃腸病的治療[16-17]。

3.3 維持期 維持期的患者雖然病情穩(wěn)定，并已在嘗試重新融入社會，但筆者認(rèn)為此時患者因病程遷延日久，雖肝郁脾虛之證已經(jīng)緩解，但心營不足情況依然存在，對外界刺激和壓力的抵抗能力尚低下，容易發(fā)生抑郁癥復(fù)燃復(fù)發(fā)，故宜補(bǔ)益心脾、調(diào)養(yǎng)氣血、養(yǎng)心安神，以養(yǎng)心脾代清煩熱，以實心脾代解肝郁，予歸脾湯化裁（合歡皮、柴胡、太子參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、炒棗仁、木香、龍眼肉、玫瑰花）。同時視治療情況，建議患者每周依次將鹽酸帕羅西汀或氟哌噻噸美利曲辛片的服藥量減少1/8片，一方面是為了觀察患者的停藥反應(yīng)，另一方面也是希望盡早讓患者回歸正常生活。

3.4 停止治療期 筆者認(rèn)為，停止治療期是抑郁癥患者最脆弱且易復(fù)發(fā)的時期，此時肝郁脾虛、心營不足的情況雖然基本緩解，大部分患者也已恢復(fù)了正常生活，但各方刺激及壓力紛至，若不重視停服西藥后出現(xiàn)的反應(yīng)或沒有堅持中藥調(diào)服常致抑郁癥復(fù)發(fā)?；颊咴趶氐淄Ｖ狗梦魉幍耐瑫r，要反復(fù)評估復(fù)發(fā)的可能性，調(diào)養(yǎng)時繼續(xù)給予歸脾湯化裁（合歡皮、柴胡、太子參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、炒棗仁、木香、龍眼肉、玫瑰花），以收全功。

4 驗案舉隅

李某，女，42歲，2019年9月14日初診。主訴：情緒低落，心煩焦慮半年伴嚴(yán)重失眠3個月?；颊邽楣珓?wù)員，因家庭原因造成心情不暢，精神不寧，喜太息，心悸自汗，頭暈，心煩焦慮，近3個月來晝夜難眠，五心煩熱，面容憔悴，悲傷欲哭，胃納不振，便下溏軟，月經(jīng)已3個月未行，近來被迫在家休息，門診貝克抑郁自評量表得分21分。舌紅瘦，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：抑郁癥（急性期）；中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝郁脾虛、心營虧耗。治宜疏肝健脾、養(yǎng)心安神，以自擬條和疏肝湯加減。處方：黨參12g，炒白術(shù)12g，茯神12g，炙甘草5g，生地15g，炒棗仁15g，柴胡6g，合歡皮10g，郁金10g，制香附10g，五味子15g，麥冬10g，石菖蒲6g，柏子仁10g。 共7劑，每日1劑，并且聯(lián)合西藥鹽酸帕羅西?。?0mg/片），開始2d睡前1h服半片，第3天每晚睡前服1片。

9月21日二診?；颊咦允龇幒螅募伦院箿p輕，胸悶、五心煩熱好轉(zhuǎn)，舌脈如前，余癥未見明顯緩解，病屬肝郁脾虛、心營不足，必須加重劑量才能奏效，將上方加重一倍劑量，再服14劑，每日1劑，其他治療同前。

10月5日三診?；颊咝那槭鏁?，精神轉(zhuǎn)佳，煩熱已消，胸脅舒暢，每晚能睡5～6h，近來眠淺多夢，患者心情轉(zhuǎn)佳，諸癥減輕，此時屬于抑郁癥維持期，予歸脾湯化裁加減，處方：合歡皮10g，柴胡6g，黨參15g，炒白術(shù)12g，黃芪15g，炒當(dāng)歸10g，炙甘草5g，制香附10g，炒棗仁15g，龍眼肉6g，玫瑰花4g，五味子15g，麥冬10g。共14劑，每日1劑，其他治療如前。其后四診、五診均予歸脾湯化裁加減治療，五診后患者開始正常上班。

11月16日六診?；颊咧T癥無殊，囑再服西藥鹽酸帕羅西汀半月，另長期服用成藥歸脾丸以鞏固療效。次年6月中旬隨訪，已停服西藥6個月，停服中成藥4個月，一切正常。

按：該患者因心情不暢而致郁，表現(xiàn)為精神不寧，喜太息，心悸自汗，頭暈，心煩焦慮，五心煩熱，悲傷欲哭，胃納不振，便下溏軟，月經(jīng)3個月未行等癥狀，是典型的肝郁脾虛、心營不足，故以條和疏肝湯加減為基礎(chǔ)。方中黨參、炒白術(shù)、茯神、炙甘草合用以益氣健脾，生地、炒棗仁、炒當(dāng)歸、炒白芍、五味子合用以滋陰養(yǎng)血寧心，合歡皮、郁金、制香附、柴胡以助疏肝解郁。由于該患者初次發(fā)病，且病程只有3個月，故屬于抑郁癥的急性期，應(yīng)盡早配合西藥，起效迅速，幫助患者樹立信心，改善心情，有助于縮短療程。三診時患者心情改善明顯，軀體化癥狀已消，開始嘗試恢復(fù)正常生活，此時進(jìn)入抑郁癥治療的鞏固期、維持期，因患者無其他不適癥狀，予歸脾湯化裁鞏固，以維持療效。三診至五診共6周時間，患者病情穩(wěn)定，對外界刺激和壓力應(yīng)對良好，故六診時進(jìn)入停止治療期，并酌情減少西藥的服用，同時予歸脾丸口服，健脾補(bǔ)血、養(yǎng)心安神以解郁，最后收獲全功。

5 結(jié)語

綜上所述，筆者認(rèn)為抑郁癥的主要病機(jī)為“肝郁脾虛、心營不足”，治法上以“疏肝理氣解郁，養(yǎng)心健脾安神”為要，治療上謹(jǐn)守病機(jī)，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期診斷。肝郁為主時，以疏肝為主，選條和疏肝湯為基礎(chǔ)方；以脾虛為主時，增加健脾助運之品，名曰理濕疏肝湯；若肝郁脾虛之證雖已經(jīng)緩解，但心營不足情況依然存在，或治療已進(jìn)入維持期、停止治療期，因患者無其他不適癥狀，對外界刺激和壓力應(yīng)對良好，均以歸脾湯化裁治療。以此法結(jié)合西醫(yī)治療抑郁癥，具有強(qiáng)調(diào)個體化、患者易于接受、不良反應(yīng)少、價廉等諸多優(yōu)點，能幫助患者走出低谷，促進(jìn)身心健康，值得臨床借鑒。