初 曉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導(dǎo) 李偉偉

過敏性紫癜是一種以全身小血管炎癥為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸及的出血性皮疹，常伴有關(guān)節(jié)炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿［1］。小兒過敏性紫癜輕癥預(yù)后良好，但如有累及腎臟，則病情遷延，可發(fā)生腎衰竭及其他危重病變［2］，可因血管炎導(dǎo)致腸壁水腫、出血、壞死等急腹癥及水腫、尿血等不良預(yù)后。過敏性紫癜屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［3］。李偉偉教授是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床疾病研究30 余年，潛心研究經(jīng)典論著，入選我院第一批中醫(yī)師承“青苗”人才培養(yǎng)計劃指導(dǎo)老師。李教授對“少陽為樞”理論有其獨道見解，并將其應(yīng)用于臨床每每獲效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于“少陽為樞”理論治療過敏性紫癜經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

《素問·陰陽離合論》中提到：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……”從《說文解字》中可以看樞的意義，“戶樞也”，戶為門戶，司進(jìn)出，可護(hù)家園，門軸便是門戶上最重要的部分，有了門軸，門戶才有開合活動，門軸即樞是門戶開合之關(guān)鍵所在。從這個角度看，門戶開合活動關(guān)鍵在樞的轉(zhuǎn)動靈活，所以樞機(jī)開合為事物運轉(zhuǎn)活動的關(guān)鍵。李教授認(rèn)為門的開合靈活離不開門樞，門戶開合故障在于門樞故障。人體之門同樣，人體日常活動離不開氣機(jī)升降進(jìn)出的正常運行，少陽位于太陽、陽明之間，是氣機(jī)交接流轉(zhuǎn)之地，既與表相關(guān)，又與里相連。少陽調(diào)控氣機(jī)之升降出入，猶如門軸之轉(zhuǎn)動，司門戶活動之職，開闔靈活順暢，氣機(jī)才能進(jìn)出正常，升降自如，人體才能進(jìn)行正常生理活動。門軸靈活不銹，門戶才能靈活開關(guān)，人體少陽樞機(jī)運轉(zhuǎn)靈活，人體氣機(jī)才能運轉(zhuǎn)正常，故調(diào)整樞機(jī)就能調(diào)整門戶的開合，調(diào)整門戶開合可以影響到氣機(jī)的升降出入，調(diào)少陽可以影響到全身氣機(jī)流轉(zhuǎn)。

1.1 少陽部位手足少陽經(jīng)以及膽腑及三焦同屬于少陽。從經(jīng)絡(luò)循行上，太陽主表，主要位于人體背面，為向陽面，陽明主要位于人體前面胸腹側(cè)，少陽主要位于體側(cè)，介于其余兩陽之間。太陽為開主表，主皮毛，如人體衛(wèi)外之鎧甲，太陽經(jīng)多表證。陽明為合，陽明經(jīng)陽氣顯著，氣血充裕，陽明經(jīng)證常見里實證。少陽為樞，少陽位于表之太陽及里之陽明之間，為門戶開合的樞機(jī)，處于兩陽之間的關(guān)鍵位置，為人體之氣內(nèi)外出入的通道，人體氣機(jī)運行通暢與否關(guān)鍵在于少陽?！秱摗け嫔訇柌∶}證并治》以“口苦、咽干、目?！弊鳛樯訇柌√峋V，口、咽、目均可開閉，符合少陽的特性。

1.2 少陽的生理病理少陽，少即是小，后世醫(yī)家也將其稱之為幼陽，嫩陽，內(nèi)經(jīng)中稱之為一陽，這里提到的少陽，它是稚嫩的、柔和的、最弱小的陽氣。少陽具有木的升發(fā)之性，如太陽初升，不同于艷陽高照之火熱，卻也朝氣蓬勃，欣欣向榮，具有升發(fā)之意，這樣的陽氣對全身五臟六腑均有溫煦、推動、促進(jìn)和調(diào)節(jié)的作用，《素問》中提到：“凡十一臟，取決于膽也。”與《脾胃論》中“膽氣春升，則余臟從之”同義。少陽膽腑在臟腑中占據(jù)了至關(guān)重要的作用，少陽相火的引發(fā)、促進(jìn)以及推動對人體各臟腑的新陳代謝有重要意義。膽具有藏精，主疏泄，寄相火的功能，這里的藏與泄便體現(xiàn)了開合功能，疏泄為開，藏精為合，膽腑藏與泄的功能協(xié)調(diào)，精汁排放開合有度，可以促進(jìn)脾胃對食物的消化以及精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運，肝膽疏泄正常，開合有度，脾胃的運化才能健康。三焦為水谷精微散布全身之道路，主氣化，決瀆水道，氣機(jī)可升降，水液也在此進(jìn)行氣化，水液氣化在人體中便意味著能量轉(zhuǎn)化，因此，三焦作為通道聯(lián)系了五臟六腑，為氣化的播散以及營衛(wèi)水谷流轉(zhuǎn)的通路，對各臟腑間的聯(lián)系起到了重要作用。三焦可溝通內(nèi)臟，作為通道供氣機(jī)升降進(jìn)出，同時水道是否通暢也依賴于三焦的調(diào)節(jié)，同樣具有主轉(zhuǎn)換、開合的作用。膽與三焦，同屬少陽，經(jīng)絡(luò)相接，臟腑相連，功能屬同類，二者共同參與氣機(jī)的運轉(zhuǎn)，共為少陽樞機(jī)，少陽為人體全身陽氣出入之樞，人體氣機(jī)升降之樞，人體陰陽出入之樞［4］。少陽樞轉(zhuǎn)順暢，能疏通三焦水道，通暢元氣，促進(jìn)全身氣血津液的運行，對于維持人體臟腑氣機(jī)的內(nèi)外出入、升降交通起到重要作用，是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)鍵因素。少陽的病理有易氣郁化火、易邪結(jié)脅下、易生痰成飲、易相火不足及易于他經(jīng)合病等特點［5］。

1.3 少陽病的辨證治療少陽病本證就是小柴胡湯證，其病機(jī)重點在于氣機(jī)運行不利，陽氣升發(fā)受阻，氣化不暢?！秱摗返?6 條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔?；蚩剩蚋怪型?，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。這一條說的就是少陽病的主證以及治療用方?！巴鶃砗疅?，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，這是少陽病的代表癥狀。寒熱往來為陽氣被郁的典型表現(xiàn)［6］。人體感受外邪，病邪在表里之間，少陽為一陽、小陽，陽氣抗邪之力較弱，陽氣被郁，表證未解，邪氣盛則惡寒，正氣被病郁于內(nèi)，不能驅(qū)邪外出，繼則人體正氣與外邪交爭，正氣盛時從半表半里向外透發(fā)，所以出現(xiàn)發(fā)熱。但陽氣有限，無法一鼓作氣驅(qū)邪出表，需蓄力方可再爭，故時而發(fā)熱時而惡寒。少陽經(jīng)過胸脅，邪氣壅滯少陽可見胸脅苦滿。胸脅上接近上焦，下接近中焦，邪氣阻于此部位，上焦肺氣宣發(fā)、中焦脾胃的運化與升清均受到影響，氣機(jī)轉(zhuǎn)運不暢，病邪壅滯，可見胸脅部脹滿煩悶不舒。少陽病邪郁于胸腹，患者胸腹脹滿不爽，精神淡漠，雖自覺饑餓但不想進(jìn)食，是為默默不欲飲食。心煩喜嘔，是因為邪郁于胸脅心下部，氣機(jī)轉(zhuǎn)運受阻，門戶開合不利，胃氣失于肅降，上逆而嘔，心火阻滯于上不能溫下可見心情煩悶。少陽受外邪侵襲，氣機(jī)滯澀、運轉(zhuǎn)不利，小柴胡湯適用。

2 小兒過敏性紫癜發(fā)病機(jī)理

過敏性紫癜是以血液溢出脈絡(luò)，留在肌膚，可見紅紫色斑點或斑塊，壓之不褪色，且多有瘙癢感的一種疾病。西醫(yī)方面認(rèn)為發(fā)病系尚未明確的感染原或過敏原，作用于具有遺傳背景的個體，引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致IgA 介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎，其病理變化在于小血管炎。從中醫(yī)角度來看，無論是皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血還是尿血，其根本都是在于外因影響導(dǎo)致血液溢出脈絡(luò)而成，離經(jīng)之血留于肌膚之下，則可見紫癜皮疹，胃腸血絡(luò)之血溢出脈外可見腹痛、便血，離經(jīng)之血留于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛，影響腎臟血液離經(jīng)則見尿血。

小兒為稚陰稚陽之體，藩籬不固，抵御外邪能力較弱，易受外邪侵襲，邪氣從皮毛肌表而入，使腠理郁閉，影響氣機(jī)運行，氣液不得宣通，導(dǎo)致少陽門戶運轉(zhuǎn)不利，氣機(jī)運行不暢。氣機(jī)無法正常運行則為氣滯，血液運行靠氣機(jī)推動，氣滯則血液運行不暢。小兒素體純陽，外邪易化熱，火熱灼傷脈絡(luò)，血離脈而出，離經(jīng)之血留于肌膚之下形成斑點斑塊；外邪留于關(guān)節(jié)，氣機(jī)升降出入受阻，不通則痛，則關(guān)節(jié)疼痛，離經(jīng)之血留于關(guān)節(jié)，所以關(guān)節(jié)腫脹；小兒脾常不足，脾胃易受病邪或飲食所傷，脾胃傷后運化功能更加不足，影響氣機(jī)運行，氣機(jī)運轉(zhuǎn)不暢，可見腹痛，火熱灼傷腸胃血絡(luò)，血液溢出，所以便血；氣機(jī)運行不利，胃之宣降受阻，故氣逆而吐。此一系列癥狀均與少陽門戶運轉(zhuǎn)不利而導(dǎo)致氣機(jī)運行受阻相關(guān)，治療應(yīng)調(diào)整少陽樞機(jī)，使人體門戶開合運轉(zhuǎn)正常，此為治療之根本。

3 典型案例

患兒，女，1 歲10 個月，因“反復(fù)雙下肢瘀斑、瘀點2 個月，嘔吐1 天”于2019年6月20 日來診。患兒2 個月前出現(xiàn)雙下肢瘀斑、瘀點，伴嘔吐，時有腹痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無鼻衄，無便血，在外院診斷“過敏性紫癜、慢性淺表性胃竇炎、十二指腸球炎”，予抗感染、護(hù)胃及“激素、甲氨蝶呤、西替利嗪”等藥物口服，好轉(zhuǎn)出院，口服出院后患兒仍時有反復(fù)，發(fā)作時多以嘔吐起病，隨之雙下肢出現(xiàn)皮疹。癥見：雙下肢散在紫色瘀點、瘀斑以小腿及腳背為主，時有嘔吐，嘔吐物為所食之物，時有腹痛，偶咳，無發(fā)熱惡寒等表證，無關(guān)節(jié)腫痛，無抽搐，納差，寐可，大便2 日未解，小便正常，無肉眼血尿。查體：雙下肢散在瘀點、瘀斑以小腿及腳背為主，心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾未見異常，未及包塊，腸鳴音正常。舌暗紅，苔薄白。中醫(yī)診斷為紫癜（邪在少陽證）。方藥組成：柴胡10 g，黃芩8 g，生姜6 g，法半夏6 g，茯苓10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，黨參10 g，紫菀10 g，山藥15 g，生山楂10 g，炒麥芽10 g，雞血藤10 g，赤芍6 g。服藥7劑，病告痊愈。

按：此為調(diào)少陽樞機(jī)的典型病例，患兒病程較長，每以腹痛、嘔吐起病，其皮疹出現(xiàn)部位也以少陽經(jīng)循行部位為主，考慮邪在表里之間，在少陽。根據(jù)“少陽為樞”，少陽門戶樞受阻，不能正常運轉(zhuǎn)，則氣機(jī)運行不暢通，氣化受阻，則氣滯、氣逆，胃氣失于宣肅而向上逆行則見嘔吐；氣滯不能推動血液運行，則血液瘀滯不行，留于肌膚皮毛則見紫色瘀點瘀斑；另氣滯不行則糟粕向下運行受阻，留滯大腸則大便不通。少陽主樞，故向內(nèi)影響臟腑，向外影響經(jīng)絡(luò)組織器官，皆能通達(dá)。小柴胡湯為治少陽病的主方，其對少陽的調(diào)節(jié)作用主要從疏散外邪、調(diào)暢氣機(jī)、鼓舞陽氣等方面體現(xiàn)。本方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，宣散瘀滯之邪，調(diào)暢氣機(jī)；黃芩苦寒，可入膽經(jīng)，清膽火；二者配伍，疏清并行，氣機(jī)條暢，清除了郁火，為和解少陽的核心藥物。法半夏和胃降逆，生姜辛散且可止嘔，二者配合助柴胡疏通氣郁，辛散外邪，降逆止嘔，使氣機(jī)順達(dá)；黨參、炙甘草、大棗扶正，可鼓舞少陽稚弱的陽氣抵抗病邪，既可疏通氣機(jī)，通暢條達(dá)，又可祛除病邪，兼補(bǔ)正氣，使邪氣得解，胃氣調(diào)和。過敏性紫癜皮疹起伏不定，屬于風(fēng)邪特征，赤芍、雞血藤通行血絡(luò)，乃取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。肺合皮毛，肺氣不通則氣滯，氣滯不行致血瘀，故皮膚見瘀點瘀斑。紫菀為引經(jīng)藥，作用為宣肺引經(jīng)，使肺氣得宣，肺氣通則皮毛氣血通，則皮疹消。茯苓、山藥健脾益腎，山楂、炒麥芽健脾消食。諸藥合用，和解樞機(jī)，清解郁熱，解少陽之邪，通暢少陽之樞機(jī)，使氣機(jī)升降恢復(fù)正常，氣行則血液運行正常，故嘔吐止，皮疹消。

4 結(jié) 語

太陽開，陽明合，經(jīng)氣流轉(zhuǎn)關(guān)鍵在于門戶運轉(zhuǎn)流暢，少陽位于兩陽之間，起到門軸的作用，即少陽為樞。少陽病在于氣機(jī)瘀滯，樞轉(zhuǎn)不利，猶如受邪后致使門軸滯澀轉(zhuǎn)動不利。從少陽為樞的角度探討過敏性紫癜治法，通過調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，運轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系，正如修復(fù)門軸，使門戶開關(guān)正常，氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常，氣行條達(dá)，氣通津布病邪去。以疏解、宣通為主要方法，為臨床治療過敏性紫癜提出了新思路。