吳明凡 江淮 鄭權(quán) 陳學(xué)周 邵松 孫良業(yè)

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角(PLC)是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，由膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊共同組成。PLC損傷占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～9%[1]，常同時(shí)伴交叉韌帶、半月板損傷[2]。與前、后交叉韌帶撕裂相關(guān)的PLC損傷發(fā)生率較高[3]。對(duì)于交叉韌帶合并 PLC損傷的聯(lián)合損傷，若單純行交叉韌帶重建而忽略對(duì) PLC損傷的處理，會(huì)使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性難以有效恢復(fù)。研究表明，PLC結(jié)構(gòu)斷裂或缺失可造成嚴(yán)重的脛骨外旋、脛骨后移、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻[4]，過度外旋可能引起非正常的膝關(guān)節(jié)前后松弛以及交叉重建術(shù)后臨床結(jié)果不佳[5]。慢性膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定可改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)行為，增加原有交叉韌帶及重建韌帶的張力，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，引起慢性疼痛和過早的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[6]。由于解剖的復(fù)雜性和診斷的不確定性，PLC損傷易被忽視，但隨著對(duì)PLC解剖和生物力學(xué)的了解增加，以及物理檢查和影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，PLC損傷的診斷能力不斷得到提高。本文對(duì)PLC損傷的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 解剖與生物力學(xué)

1.1 解剖學(xué)研究

PLC是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定的靜力性與動(dòng)力性結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱，其可對(duì)抗脛骨的外旋和后移以及膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和過伸。靜力性結(jié)構(gòu)包括腓側(cè)副韌帶、豆腓韌帶、弓狀韌帶、腘腓韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等，動(dòng)力性結(jié)構(gòu)包括髂脛束、股二頭肌肌腱、腓腸肌外側(cè)頭、腘肌-肌腱復(fù)合體等。其中，腓側(cè)副韌帶、腘肌-肌腱復(fù)合體、腘腓韌帶組成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，是對(duì)抗膝內(nèi)翻和脛骨外旋最重要的結(jié)構(gòu)。腓側(cè)副韌帶是一種韌帶結(jié)構(gòu)，起源于股骨外上髁近端1.4 mm和后端 3.1 mm的凹陷，插入腓骨頭前緣向后8.2 mm處，平均長度約7 cm，位于髂脛束淺層下。腓側(cè)副韌帶作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力的主要對(duì)抗結(jié)構(gòu)，在輕度屈曲時(shí)可幫助對(duì)抗外旋扭力[7]。腘肌-肌腱復(fù)合體斜行于脛骨后內(nèi)側(cè)，向外側(cè)移行為腱性結(jié)構(gòu)，其股骨止點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨表面的后面，該插入點(diǎn)與腓側(cè)副韌帶插入點(diǎn)之間的平均距離為18.5 mm。腘腓韌帶是PLC的恒定結(jié)構(gòu)，起源于腘肌-肌腱連接處,插入腓骨頭后內(nèi)側(cè)，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中始終維持張力。腘肌-肌腱復(fù)合體和腘腓韌帶均有助于維持膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性。

PLC的組成還含有其他結(jié)構(gòu)。髂脛束為較厚的筋膜結(jié)構(gòu)，起源于髂前上棘和髂嵴外唇，插入脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處。其位于闊筋膜張肌表面，緊靠皮下組織之下，覆蓋所有PLC的股骨附著體。髂脛束并非真正的后外側(cè)結(jié)構(gòu)，當(dāng)屈膝小于40°時(shí)其主要走行于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，維持前外側(cè)的穩(wěn)定性，僅當(dāng)屈膝大于40°時(shí)才滑向膝關(guān)節(jié)后外側(cè)。股二頭肌長頭腱可分為連接腓骨頭后外側(cè)的直臂和扇型包繞腓側(cè)副韌帶遠(yuǎn)側(cè)1/4的前臂。股二頭肌走行于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)，僅在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)對(duì)維持后外側(cè)穩(wěn)定性具有一定作用。PLC復(fù)合體中位于最后側(cè)的是連接于股骨外側(cè)髁髁上嵴的腓腸肌外側(cè)頭。在PLC重建手術(shù)中腓腸肌是重要標(biāo)志，在脛骨隧道鉆孔時(shí)，必須切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊并將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽拉，以便放置牽開器保護(hù)神經(jīng)血管束。半月板腓骨韌帶是被研究較少的PLC結(jié)構(gòu)，它自外側(cè)半月板下外側(cè)邊緣延伸到腓骨頭，位于腘肌肌腱前面，屬于PLC解剖結(jié)構(gòu)的深層[8]。半月板腓骨韌帶有助于穩(wěn)定外側(cè)半月板[9]。

1.2 生物力學(xué)研究

PLC的完整性對(duì)于避免膝關(guān)節(jié)的外側(cè)間隙張開與內(nèi)側(cè)過載至關(guān)重要。由于股骨外側(cè)凸髁與脛骨外側(cè)凸平臺(tái)缺乏整合，且外側(cè)半月板具有較高的可移動(dòng)性，膝關(guān)節(jié)外側(cè)存在先天不穩(wěn)定性。在正常膝關(guān)節(jié)中，脛骨后移主要由后交叉韌帶控制，但PLC在膝關(guān)節(jié)屈曲早期起次要約束作用[10]。與單純后交叉韌帶損傷相比，PLC和后交叉韌帶聯(lián)合損傷時(shí)脛骨后移顯著增加。腓側(cè)副韌帶是內(nèi)翻應(yīng)力的主要拮抗結(jié)構(gòu)，PLC損傷時(shí)，腓側(cè)副韌帶保持完整則不會(huì)發(fā)生內(nèi)翻。合并腘肌復(fù)合體損傷的腓側(cè)副韌帶損傷與孤立的腓側(cè)副韌帶損傷相比，內(nèi)翻間隙增大更為明顯。PLC的另一重要功能是控制膝關(guān)節(jié)外旋。Vap等[11]進(jìn)行生物力學(xué)研究，分別從后內(nèi)向后外及后外向后內(nèi)兩個(gè)方向切斷膝關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，研究結(jié)果證實(shí)，PLC中的腘肌復(fù)合體和腘腓韌帶是控制外旋的主要結(jié)構(gòu)。腘肌復(fù)合體被認(rèn)為是抑制膝關(guān)節(jié)外旋最主要的因素，但LaPrade等[12]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腓側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲早期承受了比腘肌復(fù)合體更高的外旋力矩。

理解PLC復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)變化對(duì)PLC損傷的診斷和治療至關(guān)重要。

2 體格檢查與影像學(xué)檢查

準(zhǔn)確評(píng)估PLC損傷非常重要，診斷和治療PLC損傷不及時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及其他韌帶結(jié)構(gòu)重建失敗。PLC損傷患者通常有機(jī)動(dòng)車事故和運(yùn)動(dòng)損傷相關(guān)的急性創(chuàng)傷史，伸膝時(shí)作用于脛骨前內(nèi)側(cè)的暴力是最常見損傷機(jī)制。急性損傷病例中關(guān)節(jié)線處的疼痛、瘀斑、腫脹，以及無法行走是主要癥狀。慢性損傷患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)感和內(nèi)甩步態(tài)，患者大多不能跑步，或上樓梯時(shí)出現(xiàn)打軟腿癥狀。

2.1 體格檢查

對(duì)膝關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，以評(píng)估關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性，并尋找可能的伴隨損傷。用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定性的特殊試驗(yàn)包括內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、后外側(cè)抽屜試驗(yàn)、脛骨外旋試驗(yàn)、反向軸移試驗(yàn)和外旋反屈試驗(yàn)。

內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)應(yīng)在膝關(guān)節(jié)伸直和屈膝30°位分別進(jìn)行。檢查者將手指放于關(guān)節(jié)線處，評(píng)估相對(duì)于對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線開口，根據(jù)開口程度分為：Ⅰ度，開口為0～5 mm；Ⅱ度，開口為5～10 mm；Ⅲ度，開口大于10 mm。屈膝30°位檢查存在內(nèi)翻不穩(wěn)而伸直位穩(wěn)定, 提示孤立性腓側(cè)副韌帶損傷；屈膝30°位和伸直位檢查均存在不穩(wěn)提示嚴(yán)重的PLC損傷 , 損傷包括腓側(cè)副韌帶、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、腘肌腱和骼脛束淺層等，可能伴有交叉韌帶損傷。

蛙腿試驗(yàn)是內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)的輔助檢查，對(duì)檢測PLC損傷具有較高敏感性(91.7%)和特異性(94.5%),有助于PLC損傷的診斷。結(jié)合蛙腿試驗(yàn)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)的敏感性可由83.3%提高至90.0%[13]。在蛙腿試驗(yàn)中，股骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)的同時(shí)腳底旋轉(zhuǎn)，使脛骨處于相對(duì)的內(nèi)旋位置，此時(shí)應(yīng)力僅作用于腓側(cè)副韌帶，無法對(duì)腘肌腱復(fù)合體和腘腓韌帶施壓，因此適合于診斷孤立的腓側(cè)副韌帶損傷，而不是完全的PLC損傷[14]。

后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陽性為外側(cè)脛骨平臺(tái)相對(duì)于股骨外髁的外旋，這意味著后外側(cè)復(fù)合體損傷。然而該試驗(yàn)假陰性率較高，合并后交叉韌帶損傷的患者存在脛骨后墜，使后外側(cè)抽屜試驗(yàn)可能變微弱，不易觀察到外側(cè)脛骨平臺(tái)相對(duì)于股骨外髁的外旋。

脛骨外旋試驗(yàn)應(yīng)分別在屈膝30°和屈膝90°位進(jìn)行，將患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，脛骨外旋角度增大10°以上為陽性。脛骨外旋試驗(yàn)若在屈膝30°位陽性而屈膝90°位陰性，則提示單純的PLC損傷;若屈膝30°和屈膝90°位均為陽性，則提示后交叉韌帶合并PLC損傷[15]。

反向軸移試驗(yàn)在正常人膝關(guān)節(jié)中有35%的陽性率，因此健側(cè)陰性者出現(xiàn)患側(cè)陽性才有臨床意義。檢查時(shí)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，在外翻和外旋力作用下，同時(shí)緩慢伸直膝關(guān)節(jié)。如果存在PLC損傷，應(yīng)力可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后外側(cè)半脫位，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲約30°時(shí)，髂脛束牽拉脛骨突然復(fù)位。由于該試驗(yàn)假陽性率較高，不建議單獨(dú)使用進(jìn)行診斷，需要結(jié)合其他檢查方法進(jìn)行評(píng)估。

外旋反屈試驗(yàn)陽性表現(xiàn)為與健側(cè)對(duì)比患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻、過伸、外旋。單純PLC損傷表現(xiàn)為弱陽性，若表現(xiàn)為明顯內(nèi)翻過伸，提示PLC損傷合并交叉韌帶損傷。

2.2 影像學(xué)檢查

常規(guī)X線檢查可觀察關(guān)節(jié)間隙異常及伴隨的撕脫骨折。PLC損傷在X線片上可表現(xiàn)為外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，可伴有腓骨頭骨折、Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折、脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕脫骨折(Segond骨折)。Segond骨折通常提示前交叉韌帶損傷，但也常出現(xiàn)于PLC損傷患者中。內(nèi)翻應(yīng)力位X線片則提供了一種可重復(fù)測量膝關(guān)節(jié)間隙的方法，有助于客觀記錄損傷程度[1]。慢性損傷患者還應(yīng)拍攝負(fù)重位下肢全長正位X線片，用于重建前評(píng)估是否需要截骨以糾正內(nèi)外翻畸形。

磁共振成像(MRI)檢查是發(fā)現(xiàn)PLC損傷的有效方法[16]，對(duì)髂脛束、股二頭肌肌腱、腓側(cè)副韌帶和腘肌腱的顯示率均在80%以上[17]。MRI對(duì)于腘肌腱及其股骨止點(diǎn)處的損傷可以較好顯示，然而腘肌腹或肌腹-肌腱交界處損傷則顯示困難，這也是造成PLC損傷漏診的重要原因。而腘腓韌帶在未受傷膝也不易很好地顯示，故應(yīng)用MRI檢查評(píng)估PLC損傷時(shí)，其作用不如膝關(guān)節(jié)其他韌帶樣結(jié)構(gòu)[18]。

3 治療

PLC損傷的治療原則取決于損傷分級(jí)，損傷為急性或慢性，以及有無伴發(fā)損傷。有學(xué)者創(chuàng)建了一個(gè)描述旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性的分類系統(tǒng)，根據(jù)體格檢查結(jié)果將PLC損傷分為3度：A型，主要為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(腘肌腱、腘腓韌帶撕裂)；B型，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴輕度內(nèi)翻不穩(wěn)(腘肌腱、腓側(cè)副韌帶、腘腓韌帶的損傷，多見于孤立的后交叉韌帶損傷)；C型，明顯內(nèi)翻不穩(wěn)，外旋不穩(wěn)定(PLC結(jié)構(gòu)完全中斷，多伴有交叉韌帶損傷)[19]。對(duì)于PLC 損傷A型和部分B型患者，采用非手術(shù)治療取得了良好的臨床結(jié)果。而C型患者采用非手術(shù)治療則可出現(xiàn)持續(xù)性不穩(wěn)定和后期退行性關(guān)節(jié)炎改變[20]。手術(shù)治療一般用于孤立性或伴發(fā)性C型PLC損傷、非手術(shù)治療失敗的患者。于損傷急性期修復(fù)或可避免力線不良者后續(xù)的截骨矯形。對(duì)于肌腱起止點(diǎn)的腓側(cè)副韌帶和腘腓韌帶損傷患者可在2～3周內(nèi)修復(fù)，3周后解剖結(jié)構(gòu)不清，幾乎難以再修復(fù)。對(duì)難以修復(fù)的急、慢性損傷患者必須進(jìn)行韌帶重建。

3.1 鄰近肌腱轉(zhuǎn)位

對(duì)于不完全的PLC損傷，可利用鄰近肌腱組織(股二頭肌肌腱、髂脛束等)轉(zhuǎn)位進(jìn)行重建。許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了有益嘗試。Clancy的股二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是經(jīng)典的膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)方法，該方法保留股二頭肌肌腱在腓骨的附著，將近端適度游離后固定于股骨外上髁，重建了腓側(cè)副韌帶限制內(nèi)翻的作用。這種重建方式能夠明顯增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，但是其對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的過度緊縮會(huì)造成一定程度不適，同時(shí)該方法完全犧牲了股二頭肌肌腱原有的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定功能[21]。趙金忠等[22]采用股二頭肌肌腱重建PLC的3組結(jié)構(gòu)，包括利用后側(cè)半肌腱條重建腘腓韌帶和腘肌腱，以及利用前側(cè)半肌腱條重建腓側(cè)副韌帶，該方法取得了滿意的臨床療效。

3.2 游離肌腱重建

PLC損傷大多為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷，股二頭肌肌腱和髂脛束為后外側(cè)結(jié)構(gòu)的組成部分，其被切取后會(huì)使不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步失穩(wěn)。此外，部分患者的股二頭肌肌腱和髂脛束可能同時(shí)損傷而無法利用，此時(shí)需要進(jìn)行游離肌腱(自體腘繩肌腱、自體腓骨長肌腱、異體肌腱等)移植重建[23]。依據(jù)是否重建腘肌腱，手術(shù)可分為基于腓骨的重建和基于脛、腓骨的重建[24]。

Larson技術(shù)和Arciero技術(shù)為基于腓骨重建的技術(shù)，兩種技術(shù)均重建了PLC 三組結(jié)構(gòu)中的腘腓韌帶和腓側(cè)副韌帶。Larson技術(shù)是非解剖重建方式，其使用移植肌腱重建腘腓韌帶和腓側(cè)副韌帶，并將移植物固定于股骨外髁等距點(diǎn)，形成一個(gè)三角形單平面穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[25]。吳明凡等[26]采用Larson術(shù)式重建18例患者的PLC，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性提高，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良，均獲得滿意的臨床療效。Arciero技術(shù)為解剖重建腘腓韌帶和外側(cè)副韌帶在股骨外髁的止點(diǎn)，可形成一個(gè)“8”字交叉穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可以較好地恢復(fù)膝內(nèi)翻和脛骨外旋穩(wěn)定性[27]。

2004年，LaPrade等[28]發(fā)表了基于PLC解剖重建的生物力學(xué)研究結(jié)果。他們?cè)?0具尸體標(biāo)本上采用脛骨和腓骨聯(lián)合重建技術(shù)，分別利用2個(gè)同種異體跟腱重建PLC的腓側(cè)副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶三組結(jié)構(gòu)。他們的研究結(jié)果表明，在任何屈曲角度下，重建的膝關(guān)節(jié)與完好膝關(guān)節(jié)在膝內(nèi)翻和脛骨外旋方面均無顯著差異。國內(nèi)學(xué)者基于中國人股骨外髁較小的特點(diǎn)對(duì)LaPrade術(shù)式進(jìn)行改良，使用股骨單隧道固定取得滿意的臨床療效[29-30]。

許多學(xué)者對(duì)以上兩種重建技術(shù)進(jìn)行了比較。Treme 等[31]對(duì)Arciero技術(shù)和LaPrade技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在恢復(fù)膝內(nèi)翻和脛骨外旋穩(wěn)定性上無差異。van Gennip等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，采用Larson技術(shù)與LaPrade技術(shù)重建后，患者在功能和影像學(xué)結(jié)果上均無差異。

腘肌腱重建與否是目前爭論的焦點(diǎn)。一些學(xué)者認(rèn)為，腘肌腱這一動(dòng)力性結(jié)構(gòu)無法通過靜態(tài)移植物重建而恢復(fù)，重建的腘肌腱可能影響膝關(guān)節(jié)伸屈過程中脛骨的旋轉(zhuǎn)，從而造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Nau等[33]的研究顯示，Arciero技術(shù)和LaPrade技術(shù)均可將膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋恢復(fù)至接近正常水平，但LaPrade技術(shù)可造成膝關(guān)節(jié)屈曲過程中脛骨的異常內(nèi)旋。

3.3 微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用

傳統(tǒng)手術(shù)方式的手術(shù)切口為后外側(cè)弧形大切口，為減少創(chuàng)傷許多學(xué)者傾向于行微創(chuàng)手術(shù)，然而無監(jiān)視微創(chuàng)手術(shù)有損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[34]。近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，許多學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡輔助或全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建PLC[20,35-36]。李岳等[37]對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)重建腘肌腱的療效進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可獲得與開放手術(shù)同樣的臨床療效。

關(guān)節(jié)鏡下重建PLC與開放手術(shù)相比有如下優(yōu)勢：①可精確定位腘肌-肌腱連接處，可在直視下定位腘肌腱以重建脛骨定位點(diǎn)；②后交叉韌帶損傷常與 PLC 損傷并存，可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建和PLC 重建；③切口小，組織干擾小，鏡下操作可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。不過關(guān)節(jié)鏡下行PLC重建需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較長，且鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨別并非易事。此外，也可能發(fā)生軟組織過度腫脹、積液，甚至骨筋膜隔室綜合征。

4 總結(jié)

PLC對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要，而PLC組織結(jié)構(gòu)眾多，解剖復(fù)雜，其他韌帶損傷時(shí)常伴發(fā)PLC損傷。一旦漏診PLC損傷，重建前、后交叉韌帶終將失敗。盡管PLC 的解剖和生物力學(xué)研究不斷深入，但對(duì)其了解仍有限。治療 PLC 損傷的手術(shù)方式較多，多數(shù)學(xué)者推崇解剖重建，然而由于腘肌-肌腱復(fù)合體結(jié)構(gòu)的特殊性，是否需要重建腘腓韌帶、腘肌-肌腱復(fù)合體、腓側(cè)副韌帶全部三組結(jié)構(gòu)仍存在爭議。腘肌-肌腱復(fù)合體結(jié)構(gòu)的解剖和生物力學(xué)重建將會(huì)是未來研究的重點(diǎn)。