浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

失眠障礙是指在睡眠環(huán)境和睡眠機(jī)會(huì)適宜的情況下，仍無(wú)法滿足睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量需求，并影響日間社會(huì)功能的一種疾病[1]。有相當(dāng)比例的失眠障礙患者在入睡困難的基礎(chǔ)上伴有多思善慮、焦躁不安、擔(dān)心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀，這種與焦慮狀態(tài)共病的失眠統(tǒng)稱為焦慮性失眠。焦慮性失眠屬于中醫(yī)“不寐”“驚悸”等疾病范疇，多從心、肝、脾胃等臟腑論治。實(shí)際上，筆者通過(guò)閱讀古籍發(fā)現(xiàn)，對(duì)于焦慮性失眠，從膽論治不失為一種新的思路?，F(xiàn)將淺見(jiàn)試析如下，還望大方之家批評(píng)指正。

1 從膽論治焦慮性失眠的理論基礎(chǔ)

1.1 膽調(diào)控睡眠《靈樞·口問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則晝寤矣?！敝赋鲫庩?yáng)盛衰變化是睡眠-覺(jué)醒現(xiàn)象的本質(zhì)，陽(yáng)主動(dòng)而陰主靜，日間陽(yáng)氣由陰達(dá)表則醒，夜晚陽(yáng)氣入里與陰交合而能成眠。陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)失交是失眠的總病機(jī)，任何影響陰陽(yáng)出入?yún)f(xié)調(diào)的因素均可造成失眠?！吨苌鼾S遺書(shū)》曰：“陽(yáng)之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽(yáng)之地，為少陽(yáng)，是陽(yáng)之樞?！盵2]指出膽為少陽(yáng)之腑，是陽(yáng)氣升發(fā)的起始點(diǎn)。實(shí)際上，膽屬少陽(yáng)，少陽(yáng)為樞，不僅主陽(yáng)氣升發(fā)，也是協(xié)調(diào)陰陽(yáng)出入的樞機(jī)。在膽少陽(yáng)樞機(jī)的調(diào)節(jié)下，白天陽(yáng)氣升發(fā)外達(dá)，使機(jī)體維持覺(jué)醒狀態(tài)；夜晚陽(yáng)氣合而入陰，使人安靜睡眠，休養(yǎng)精神。正如《馮氏錦囊秘錄·方脈不寐合參》所言：“夫膽為清靜之府，與肝為連，以腎為源，當(dāng)其陰陽(yáng)和則開(kāi)合得所，動(dòng)靜合宜，晝得乾動(dòng)之功，夜得坤靜之義。”[3]若膽樞機(jī)功能不利，陰陽(yáng)出入失常，白天陽(yáng)氣不興，夜晚陽(yáng)氣不入，導(dǎo)致日間困倦乏力，夜間入睡難安。

1.2 膽調(diào)節(jié)情志 膽為中正之官，主司決斷，一方面體現(xiàn)在決斷謀慮，另一方面體現(xiàn)在決斷情志。首先，《素問(wèn)·奇病論》云：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛?！苯沂緝?yōu)柔寡斷、搖擺不定、善慮多疑等表現(xiàn)與膽氣虛損相關(guān)?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽?！睆埦霸繹4]《類經(jīng)·藏象類》云：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！备沃髦\略而膽主決斷，肝膽相照，二者互為表里，肝之謀略需膽之決斷方能當(dāng)機(jī)果敢。若膽失決斷之能，則肝謀略不定，導(dǎo)致多思多慮、謀慮紛紜等思維異常的表現(xiàn)。再者，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》說(shuō)：“蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐，其余六臟，惟非由膽以決斷者乎。”[5]說(shuō)明五志皆在膽的決斷下維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。當(dāng)膽失決斷，無(wú)法調(diào)節(jié)情緒時(shí)會(huì)導(dǎo)致情緒失調(diào)，出現(xiàn)煩躁、憂愁等不良情緒。此外，膽尚主人之勇怯，膽氣豪壯之人多勇敢灑脫，膽氣虛怯者多怯懦敏感，因此反復(fù)擔(dān)心、緊張、恐懼等焦慮狀態(tài)的出現(xiàn)與膽失調(diào)控相關(guān)。綜上可見(jiàn)，膽“主決斷”“司勇怯”的生理功能共同參與對(duì)情志的調(diào)節(jié)。

2 從膽論治焦慮性失眠的病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·寶命全形論》有訓(xùn)：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！标庩?yáng)是人體的基本屬性，任何臟腑的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能皆不離陰陽(yáng)。因此要認(rèn)識(shí)膽的生理特性，也當(dāng)以陰陽(yáng)為綱進(jìn)行討論。

2.1 膽陽(yáng)溫和，升發(fā)為用《古今名醫(yī)方論》云膽屬“東方木德，少陽(yáng)溫和之氣也”[6]，認(rèn)為膽秉甲木之性，為陽(yáng)中之少陽(yáng)，以陽(yáng)氣溫和為宜。充足而不亢烈的膽陽(yáng)能夠溫煦、激活、推動(dòng)膽氣，從而促進(jìn)膽氣升發(fā)。李東垣[7]8《脾胃論》云：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安?！碧崾灸憵庠谀戧?yáng)溫煦作用下升發(fā)，應(yīng)少陽(yáng)春升之氣，膽之陽(yáng)氣能升則臟腑功能平穩(wěn)。膽的決斷、疏泄等生理功能也皆在膽陽(yáng)溫煦、膽氣升發(fā)的基礎(chǔ)上完成[8]。若膽陽(yáng)虛羸，陽(yáng)氣不得鼓舞，升發(fā)無(wú)力，膽的各項(xiàng)生理功能自然無(wú)從談起。膽之陽(yáng)氣虛寒，不能四布，膽氣郁滯膽內(nèi)，則不司疏泄；膽之陽(yáng)氣虛羸而無(wú)力固攝，呈現(xiàn)虛性亢奮，則陽(yáng)氣浮越外散，上擾神明。

2.2 膽陰清寒，通降為宜 膽在人體臟腑系統(tǒng)之中具有特殊性。這是因?yàn)槟懖粌H屬于“泄而不藏”的腑，同時(shí)也是“藏而不泄”的奇恒之腑。《靈樞·本輸》曰：“膽者，中精之府?！睏钌仙谱⒃唬骸澳懖煌c胃受傳糟粕，惟藏精液于中也?！敝赋瞿憙?nèi)包藏精華之液。膽陰具有涼潤(rùn)、沉降、靜止的特性，在此特性下，膽陰不斷沉降凝練，最終形成膽液。雖然膽液藏于膽內(nèi)有助于維持情緒穩(wěn)定[9]，但是膽液為膽陰逐漸沉降所成，其性陰寒清冷，如果貯藏過(guò)多則有化生寒痰之虞，因此膽之陰液須適度排泄，以通降為宜，防止在膽內(nèi)過(guò)度郁積而成寒痰。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形?！痹谀懜?，膽陽(yáng)溫煦、化生膽氣，促進(jìn)膽氣升發(fā)、疏泄，承擔(dān)主要生理功能；膽陰涼潤(rùn)、沉降，凝成膽液，化生膽腑形狀。從生理上看，膽之陽(yáng)氣與膽之陰液互相為用，正如陳士鐸[10]《外經(jīng)微言》所言：“膽之汁主藏，膽之氣主泄，故喜通不喜塞也。”膽之陽(yáng)氣喜動(dòng)而主泄，膽之陰液喜靜而主藏，陽(yáng)氣充足升發(fā)則能促進(jìn)陰液的沉降，陰液適度沉降可以抑制陽(yáng)氣升浮，只有膽陰與膽陽(yáng)升降和諧，才能維持膽調(diào)控睡眠、決斷情志等生理功能正常，所以“陽(yáng)升陰降”是對(duì)膽的生理特性的概括總結(jié)[11]。從病理上看，膽以陽(yáng)氣為用，喜溫而惡寒，故膽陽(yáng)易虛，膽陽(yáng)虛則無(wú)力疏泄膽之陰液，膽液聚生寒痰，又進(jìn)一步耗損膽陽(yáng)，加重膽氣郁滯，甚至陰陽(yáng)相搏，陽(yáng)氣浮越化火，擾動(dòng)心神，故膽病則無(wú)以調(diào)控睡眠，決斷情志，由此從膽論治焦慮性失眠之理可彰。膽失決斷、樞機(jī)不利是膽病不寐的核心病機(jī)[12]，其本質(zhì)實(shí)為膽之陽(yáng)虛陰實(shí)、升降失司。

3 從膽論治焦慮性失眠的治則治法

從膽論治焦慮性失眠當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為基本法則。膽之陽(yáng)氣宜溫宜升，膽之陰液宜化宜降，因此在遣方用藥時(shí)應(yīng)以溫膽陽(yáng)、降浮陽(yáng)、化寒痰為主要治法，協(xié)調(diào)膽之陰陽(yáng)升降開(kāi)合的變化。在協(xié)調(diào)陰陽(yáng)關(guān)系基礎(chǔ)上，兼顧對(duì)癥治療，雙管齊下，標(biāo)本兼顧，共奏和膽、安眠、調(diào)神之效。

3.1 調(diào)和陰陽(yáng)為本《備急千金要方》中記載：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也。”[13]已提出以溫膽湯治療膽陽(yáng)虛寒所致虛煩、不寐。有研究認(rèn)為溫膽湯證實(shí)為膽寒膽虛、痰飲內(nèi)犯[14]，張春曉等[15]認(rèn)為膽寒、脾濕、浮火是溫膽湯主要病機(jī)，可見(jiàn)溫膽湯方證與陽(yáng)虛陰實(shí)、升降失司的病機(jī)符合，故可用于治療焦慮性失眠?！肚Ы稹窚啬憸缮膬?、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚、炙甘草一兩組成，從藥物組成來(lái)看，該方不僅具有溫膽扶陽(yáng)之功，同時(shí)也可達(dá)降陰化痰之效?！侗窘?jīng)逢源》記載半夏為“足少陽(yáng)本藥”[16]，張?jiān)卦凇杜K腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式》中更是明確將半夏列為“溫膽”藥之一[17]。葉天士[18]《本草經(jīng)解》記載：“生姜?dú)馕?，稟天初春之木氣，入足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)……氣味俱升，陽(yáng)也?！敝赋錾?dú)w足少陽(yáng)膽經(jīng)，并且具備助陽(yáng)、升陽(yáng)之效。徐靈胎[19]《蘭臺(tái)軌范》提出“膽為清虛之腑，無(wú)庸熱補(bǔ)之理”，并認(rèn)為生姜已“足以溫膽中之寒”。生姜辛溫發(fā)散，正可益少陽(yáng)之腑春升溫和之氣，配合半夏、橘皮能溫通疏達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)[20]，更與炙甘草相合辛甘化陽(yáng)，以助少陽(yáng)春升之氣。張璐[21]在《千金方衍義》言：“虛則膽氣不充，寒則痰氣搏聚，故用姜、半溫膽?！弊C明半夏、生姜是溫膽湯之方眼，乃溫膽法之核心。至于竹茹、枳實(shí)二藥性味雖涼，卻無(wú)苦寒傷陽(yáng)之弊，既可通降膽之寒痰，又能治理虛陽(yáng)浮火。由此可見(jiàn)，溫膽湯實(shí)為調(diào)和膽之陰陽(yáng)的基本方。

以膽陽(yáng)虛弱、升發(fā)無(wú)力為主者，可適當(dāng)與升發(fā)膽陽(yáng)的方劑合用，或加用溫膽升陽(yáng)的藥物。小柴胡湯為《傷寒論》中少陽(yáng)病之主方，可開(kāi)少陽(yáng)郁結(jié)、升發(fā)少陽(yáng)陽(yáng)氣。柴胡桂枝湯則在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加用桂枝，以桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，進(jìn)一步溫補(bǔ)膽中虛寒、升發(fā)少陽(yáng)之氣[22]?！镀⑽刚摗费裕骸拔侗★L(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣?！盵7]13風(fēng)藥性味多辛溫，氣輕味薄，有升發(fā)清陽(yáng)的效果[23]，酌情加用風(fēng)藥，例如防風(fēng)、川芎、升麻等，也可起到協(xié)助升發(fā)少陽(yáng)陽(yáng)氣的作用?！都t爐點(diǎn)雪》《筆花醫(yī)鏡》《臟腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式》三書(shū)皆將酸棗仁列為溫補(bǔ)膽氣之品，《太平圣惠方》中已有關(guān)于酸棗仁治膽虛寒不寐的記載：“膽虛不寐，寒也，炒熟為末，竹葉湯調(diào)服。”[24]因此在辨證的基礎(chǔ)上，酌情選加酸棗仁，可加強(qiáng)溫膽安神之效。若虛陽(yáng)浮越明顯，可加用龍骨、牡蠣、龜板、磁石等石介之品以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。著名醫(yī)家祝味菊先生曾提出溫潛之法，以龍骨、牡蠣配合回陽(yáng)補(bǔ)火之附子，抑制虛性興奮，調(diào)整睡眠[25]。

若以膽中陰寒痰濁之實(shí)為主要病機(jī)者，可加用化痰、通降之品，如茯苓、澤瀉、遠(yuǎn)志、石菖蒲等，溫化膽中寒痰，通降膽液。此外，半夏得陰而生，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，二藥皆入膽經(jīng)，同用也可調(diào)和膽之陰陽(yáng)，以治不寐[26]。

3.2 治本兼顧治標(biāo) 焦慮性失眠患者由于焦慮狀態(tài)的存在，常常發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂，從而產(chǎn)生多種伴隨性軀體癥狀。這些軀體癥狀往往引起患者過(guò)分關(guān)注，影響病情改善，所以在標(biāo)本兼顧的前提下加以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，有利于緩解患者軀體不適，對(duì)于改善焦慮情緒、提高治療效率有著積極的意義。如對(duì)于脅肋脹痛者，可加王不留行、香附；對(duì)于反酸者，可加吳茱萸、黃連；胃脘痞脹加木香、香附；食欲不開(kāi)可加六神曲、雞內(nèi)金；頭暈頭痛加川芎、白蒺藜；心悸加薤白、丹參；汗多加癟桃干、浮小麥；肩背僵硬不適加葛根、白芍；部分患者夜間下肢無(wú)處安放感，可加伸筋草；夜夢(mèng)紛紜，則加郁李仁、夜交藤、合歡皮、卷柏等。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一 患者侯某，男，58歲，2019年9月20日初診。主訴：反復(fù)失眠3年余?，F(xiàn)入睡尚可，但寐淺夢(mèng)多，易醒，每晚睡眠約4h左右，多思善慮，易緊張。晨起口苦，頭暈乏力，腹脹，大便偏溏。舌淡紅，苔白滑，脈細(xì)軟。西醫(yī)診斷為焦慮性失眠障礙，中醫(yī)診斷為不寐，證屬膽寒陽(yáng)浮，治宜溫化少陽(yáng)、鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)。處方：柴胡10g，黃芩12g，制半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炒枳殼10g，竹茹10g，生姜15g，制遠(yuǎn)志10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），酸棗仁15g，防風(fēng)10g，炙甘草5g。共5劑，每天1劑，水煎服。

9月25日復(fù)診。自述睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可入睡6～7h，緊張、口苦等情況亦有所好轉(zhuǎn)。

按：膽病不寐的主要特點(diǎn)為失眠伴有明顯思慮、擔(dān)心、緊張等情志特點(diǎn)?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦?！笨诳嘁彩悄懱摵畛Ｒ?jiàn)癥狀。與肝火口苦和胃火口苦不同，膽寒以晨起口苦為主，而且程度不劇。因膽屬少陽(yáng)，主陽(yáng)氣，在晨間升發(fā)，清陽(yáng)不升則濁陰不降，上泛而作苦。此外《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》云：“厥氣……客于膽則夢(mèng)斗訟自刳。”指出膽病多夢(mèng)者其夢(mèng)境多以與人爭(zhēng)吵打斗為主。該患者情志多思善慮，容易緊張擔(dān)心，晨起口苦，舌淡紅苔白滑，均未見(jiàn)明顯實(shí)熱征象，故綜合考慮為膽虛寒所致不寐，治以柴芩溫膽湯溫膽化痰兼升發(fā)少陽(yáng)陽(yáng)氣，酸棗仁溫膽安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)浮陽(yáng)。又及患者腹脹，大便溏薄，加用風(fēng)藥防風(fēng)，以助升清陽(yáng)之氣而止飧瀉。

4.2 驗(yàn)案二 患者李某，女，25歲，2020年3月10日初診。主訴：失眠2個(gè)月余?；颊呓谝蚬ぷ鲏毫^大，出現(xiàn)入睡困難，夢(mèng)多，容易擔(dān)心、緊張，伴頭暈，胃脘、胸脅不適。舌淡紅，苔薄白，左關(guān)浮而軟。西醫(yī)診斷為焦慮性失眠，辨為不寐病，證屬膽陽(yáng)虛，治宜溫膽升陽(yáng)、理氣開(kāi)郁。處方：柴胡10g，桂枝10g，制半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，炒枳殼10g，竹茹10g，酸棗仁15g，制遠(yuǎn)志10g，香附10g，川芎10g，木香10g，炙甘草5g。每日1劑，水煎服，午、晚溫服，共14劑。14d后睡眠基本正常，情緒緊張較前好轉(zhuǎn)，頭暈、胃脘不適等癥狀皆較前明顯改善。

按：該患者心思細(xì)膩敏感，因近期工作壓力較大，時(shí)常緊張擔(dān)心，從情志特點(diǎn)來(lái)看似為膽陽(yáng)虛寒、升發(fā)乏力所致?！睹}經(jīng)·平人迎神門(mén)氣口前后脈第二》述膽虛脈象：“左手關(guān)上脈陽(yáng)虛者，足少陽(yáng)膽也?！盵27]查該患者脈象，左手關(guān)脈浮而軟，左手關(guān)脈沉取應(yīng)肝而浮取應(yīng)膽，顯有膽腑不足之象，故辨為膽陽(yáng)虛寒，治予溫膽湯加減，方中以溫膽湯為基礎(chǔ)溫膽化痰，以柴胡升發(fā)少陽(yáng)陽(yáng)氣，酸棗仁、桂枝溫升膽陽(yáng)，制遠(yuǎn)志降膽之寒痰，香附、川芎、木香理氣，并能改善頭暈和胸脅不適。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)加速發(fā)展，生活和工作壓力日趨加重，焦慮性失眠的發(fā)病率與日俱增。焦慮性失眠不僅降低人群生活質(zhì)量，還為社會(huì)發(fā)展帶來(lái)潛在的不利因素。由于西藥治療失眠具有較強(qiáng)的依賴性，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)睡眠與情志方面的作用受到重視。膽具有調(diào)情志、主決斷、控睡眠的功能，與焦慮性失眠的病機(jī)十分契合，為焦慮性失眠的中醫(yī)辨治提供了新的可能?；谀戧?yáng)升陰降的生理特點(diǎn)，膽病不寐的核心病機(jī)為陽(yáng)虛陰實(shí)、升降失司，故從膽論治焦慮性失眠應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)為綱，使陽(yáng)氣溫和而不亢烈，陰液清靜而不凝結(jié)，令膽恢復(fù)陰陽(yáng)和諧而升降有序的狀態(tài)。臨床診治時(shí)需四診合參，重點(diǎn)把握患者情志特點(diǎn)，謹(jǐn)守病機(jī)，合理處方用藥，才能取得滿意的療效。從膽論治焦慮性失眠不僅為焦慮性失眠的中醫(yī)辨治提供了一個(gè)新思路，也豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)焦慮性失眠病機(jī)的認(rèn)識(shí)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。