北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029

豬膏發(fā)煎出自《金匱要略·黃疸病脈證治第十五》，原文為：“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。豬膏發(fā)煎方：豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚。上二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成，分再服，病從小便出。”后世注家及規(guī)劃教材均認(rèn)為豬膏的主要功能為補(bǔ)虛、潤(rùn)燥，進(jìn)而將豬膏發(fā)煎解讀為專為胃腸燥結(jié)萎黃而設(shè)的方劑，但如此解讀則限制了該方的應(yīng)用范圍。本文擬通過(guò)對(duì)歷代本草及相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、非醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的研究挖掘，闡述豬膏的解毒功效，從而重新審視豬膏發(fā)煎，對(duì)其功效主治進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。

1 豬膏發(fā)煎的古今應(yīng)用

1.1 古代臨床應(yīng)用 豬膏發(fā)煎自古臨床應(yīng)用頗多，如《外臺(tái)秘要》第四卷《諸黃方一十三首》：“仲景《傷寒論》諸黃，豬膏發(fā)煎主之方。豬膏（八兩），亂發(fā)（大如雞子一枚）。右二味，納發(fā)膏中煎之，發(fā)消盡研，絞去膏細(xì)滓，分二服，病從小便去也。出第十四卷中。《肘后》《備急》、文仲、《千金》《古今錄驗(yàn)》、深師、范汪同。云：太醫(yī)校尉史脫家婢再病，胃中干糞下便瘥，神驗(yàn)?！盵1]此外，史脫治婢一案每為后世注家引用，并云出自《千金》，今本《千金》雖未見(jiàn)此案，但由此可見(jiàn)該案應(yīng)曾被多種方書(shū)收錄，只惜今人未能得見(jiàn)。史脫其人，載于南宋張杲[2]《醫(yī)說(shuō)》：“史脫，不知何郡人，器性沉毅，志行敦簡(jiǎn)，善診候，明消息，多辯論，以醫(yī)精專拯療工奇，拜太醫(yī)校尉，治黃疸病最為高手?！笨梢?jiàn)其運(yùn)用豬膏發(fā)煎治療黃疸的“神驗(yàn)”并非偶然為之。遺憾的是，宋前古籍亡佚甚巨，史脫一門(mén)醫(yī)術(shù)后世已不見(jiàn)傳。

宋后此方用于臨床治黃的記載有三：一是徐忠可《金匱要略論注》載：“予友駱天游，黃疸，腹大如鼓，百藥不效，用豬膏4兩，發(fā)灰4兩，1劑而愈?！盵3]既然“百藥不效”，而“終用豬膏發(fā)煎取效”，可見(jiàn)其功效卓著。

之后《心太平軒醫(yī)案》有一案：“余母向患疸癥，身面眼目俱黃，屢服清理濕熱藥，罔應(yīng)。乃延澹安伯（徐錦，字淡安）診治，謂余曰：‘此非煎劑所能奏功，《金匱》治黃疸諸方，惟豬膏發(fā)煎用之累效矣?！谠疲骸烁喑醴淄拢藵u加增，早晚服一調(diào)羹?！绶ò揪停窗肓隙S退身康，至今猶感佩大德。侄臥云識(shí)。”[4]

徐錦對(duì)于豬膏發(fā)煎的使用頗有心得，通過(guò)查找后發(fā)現(xiàn)，徐氏之學(xué)應(yīng)來(lái)自其師顧西疇所傳?！额櫸鳟牱桨浮芬嘤涊d有豬膏治黃的醫(yī)案，患者“陽(yáng)虛濕熱已成黑疸”，顧氏認(rèn)為“草木無(wú)情，不能料理”，故以豬膏發(fā)煎治之：“豬膏，亂發(fā)雞子大三團(tuán)，洗潔，以豬膏入亂發(fā)微火熬勻，分五六日或六七日服?！盵5]在豬膏發(fā)煎流傳漸少的情況下，正是師門(mén)內(nèi)的傳承授受才使徐錦產(chǎn)生了“《金匱》治黃疸諸方，惟豬膏發(fā)煎用之累效”的斷言。由上述醫(yī)案可見(jiàn)，豬膏發(fā)煎在古代常被臨床應(yīng)用且具有肯定的療效。

1.2 近現(xiàn)代解讀 近現(xiàn)代以來(lái)，臨床醫(yī)生往往擔(dān)心服用豬膏會(huì)對(duì)血脂控制產(chǎn)生不利影響，在給肝膽疾病患者使用豬膏發(fā)煎時(shí)心存畏忌，故而豬膏發(fā)煎在現(xiàn)代臨床應(yīng)用及研究中逐漸被遺忘。但事實(shí)上，這種“遺忘”主要是由于對(duì)豬膏發(fā)煎功效和主治的不理解而導(dǎo)致。后世注家及國(guó)家規(guī)劃教材均認(rèn)為豬膏的主要功能為補(bǔ)虛、潤(rùn)燥，進(jìn)而將豬膏發(fā)煎解讀為專為胃腸燥結(jié)萎黃而設(shè)的方劑，但如此理解，則與仲景所言的“諸黃”這一寬泛的適用范圍相矛盾。

在將近兩千年的歷史流傳過(guò)程中，歷代注家對(duì)仲景原文的解讀在不同時(shí)代流變不已，必須回歸當(dāng)時(shí)的語(yǔ)言環(huán)境和時(shí)代背景方能澄清其本意[6]。而上述條文解析，完全是基于“以方測(cè)證”的逆向解讀，存在兩個(gè)明顯的不足：一是回避了“諸黃”的解讀，將豬膏發(fā)煎限定于胃腸燥結(jié)之萎黃證，大大限制了本方的臨床應(yīng)用范圍及應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而導(dǎo)致本方慢慢被后世所忽略或遺忘；二是將豬膏的功效局限性地解讀為“潤(rùn)燥通便”，而忽略了古人對(duì)豬膏功效的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

2 豬膏的解毒功效

2.1 豬膏解毒的古籍依據(jù) 豬膏，即豬科動(dòng)物豬的脂肪油，現(xiàn)在一般認(rèn)為其功效為補(bǔ)虛、潤(rùn)燥、解毒，但“補(bǔ)虛潤(rùn)燥”提及較多，“解毒”常被忽視。細(xì)考古籍，“解毒”實(shí)為豬膏功效中最早被記錄者，并且在很長(zhǎng)一段時(shí)間得到大量的臨床運(yùn)用。李時(shí)珍[7]《本草綱目》引《名醫(yī)別錄》云：“豬脂膏，主煎諸膏藥，解斑貓、芫青毒。”又自云：“解地膽、亭長(zhǎng)、野葛、硫黃毒，諸肝毒，利腸胃，通小便，除五疸水腫……”《千金寶要》提出“中惡并蠱毒，溫二升豬肪頓服之”[8]的豬膏解毒之法。《肘后備急方》亦有“治食野葛毒，溫豬脂一升飲之”[9]的記載。

非醫(yī)學(xué)著作中也大量記載“豬膏解毒”。北魏《齊民要術(shù)》、宋代《虎鈐經(jīng)》、元代《農(nóng)桑輯要》均記載以臘月豬脂煎雄黃、頭發(fā)，外用治療皮膚瘡疥腫毒[10-12]。宋代《夷堅(jiān)志》云：“豬肪脂能制硫黃?！盵13]《續(xù)世說(shuō)》記載道士服劇毒丹藥后“腹堅(jiān)不食將死”，道醫(yī)“以豬肪、楮漆下之”[14]，遂轉(zhuǎn)危為安。

“豬膏解毒”的用法，直至晚清仍廣泛流傳于民間。據(jù)光緒年間《廣東歷代方志集成·高州府部》記載，草菠蘿“食之殺人”，解毒有二法：“蕹菜漿灌之愈，或以豬膏白糖飲之亦愈。”[15]其中的蕹菜，《南方草木狀》載其“能解冶葛毒”[16]、《醫(yī)林纂要》述其“解蟲(chóng)毒及砒石毒”[17]，為嶺南醫(yī)學(xué)乃至東南亞各國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的解毒要藥，而豬膏與之并列，“飲之亦愈”，可見(jiàn)其解毒功效卓著?！秴谴h志》記載一種名為兜鍪蟲(chóng)的劇毒蟲(chóng)類，“農(nóng)夫以手殺之，不數(shù)十，手爛矣。鴨能食，然多食亦死，惟先飼以豬膏乃不死”[18]，亦體現(xiàn)了豬膏解蟲(chóng)毒的作用。

可見(jiàn)，從漢末佚書(shū)到明清集大成之本草著作，從醫(yī)學(xué)典籍到廣為流傳的各地方志，均大量記載了豬膏解毒之功效，且尤其擅長(zhǎng)于解除各種動(dòng)物、植物、礦物帶來(lái)的毒性損傷。

分析豬膏解毒的機(jī)制，應(yīng)與其性涼而利下有關(guān)。中醫(yī)一般認(rèn)為各種蟲(chóng)毒、金石毒多偏屬于熱性，而豬膏的藥性偏涼，同時(shí)具有利腸胃、通二便之功，故可促進(jìn)毒性物質(zhì)的排出。當(dāng)然，這些也只能初步解釋古人記載的豬膏解毒的現(xiàn)象，其更多的解毒機(jī)制還需設(shè)計(jì)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探索。

2.2 豬膏解毒與黃疸證治 仲景在《金匱要略》黃疸病篇中雖未提出過(guò)解毒的概念，但卻運(yùn)用了以解毒為主要功效的豬膏治療 “諸黃”。后世挖掘其治黃思想內(nèi)涵，并在此方面有所發(fā)展。例如，元代朱丹溪[19]在《丹溪心法》中提出黃疸治療“分利為先，解毒次之”，明確將解毒列為僅次于分利的黃疸治療大法。清代《急救廣生集》有一黃疸方，言“拔去積毒即愈”[20]，可見(jiàn)解毒亦為黃疸重要治則之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸是由于各類不同因素導(dǎo)致膽紅素升高而引發(fā)的癥狀，其中一個(gè)重要因素就是各類肝臟毒性物質(zhì)造成的肝損害。近年來(lái)研究顯示，天然藥物、食物的毒性中最常見(jiàn)、最典型的就是肝毒性，臨床上每年均可見(jiàn)大量藥物性肝損傷患者，且常出現(xiàn)黃疸[21]。例如，前文提到豬膏可解的“斑蝥毒”，同樣具有肝毒性。現(xiàn)代研究證實(shí)，以斑蝥提取物為主要成分的多種抗癌藥物，均具有不同程度的肝毒性，可引發(fā)肝損傷而導(dǎo)致黃疸[22]。由此可見(jiàn)，治療黃疸確實(shí)需要解毒，豬膏解毒的功能與黃疸的病機(jī)及治則治法相吻合。

3 對(duì)豬膏發(fā)煎功效及主治范圍的再認(rèn)識(shí)

3.1 仲景對(duì)黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 根據(jù)《傷寒論》及《金匱要略》條文，首先，“黃家所得，從濕得之”“小便不利”或“小便難”是“身必發(fā)黃”之前提，方后注提出中病反應(yīng)為“（茵陳蒿湯）小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”；（硝石礬石散）“病從大小便去，小便正黃”；（豬膏發(fā)煎）“病從小便出”[23]。此外，仲景亦有“當(dāng)下之”的大黃硝石湯等，不論是“從濕得之”“但利其小便”，還是通下法，通利二便是仲景治療黃疸的重要法則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，膽紅素排出途徑是以糞膽原形式從大便排出，及以尿膽原形式從小便排出。

其次，從《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第1條“脾色必黃，瘀熱以行”、《傷寒論》第236條“陽(yáng)明病，……小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”、《傷寒論》第262條“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”等可以看出，“瘀熱在里”或“瘀熱以行”是仲景論述發(fā)黃的核心病機(jī)之一。仲景這一論斷得到后世普遍認(rèn)同，如北宋《太平圣惠方》有言“瘀熱與宿谷相搏……故身體面目皆變黃色”[24]；當(dāng)代肝病大家關(guān)幼波根據(jù)“瘀熱以行”理論，提出“治黃必治血，血行黃易卻”[25]；名老中醫(yī)施維群教授亦將“治血”列為黃疸三大治則之一[26]。

3.2 豬膏發(fā)煎的解毒、消瘀、通利功效 亂發(fā)消瘀通利之功自古即為本草著作所記載。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》：亂發(fā)“主治五癃，關(guān)格，不得小便，利水道?！盵27]《日華子本草》亦有血余“煎膏長(zhǎng)肉，消瘀血也”[28]的記載，《本草思辨錄》中更直言：“亂發(fā)引入下焦血分，消瘀通關(guān)格利水道?！盵29]豬膏亦有消瘀、利水、通二便的功能，《本草綱目》言其可“利腸胃，通小便，除五疸水腫，生毛發(fā)，破冷結(jié)，散宿血，利血脈，散風(fēng)熱，潤(rùn)肺”[7]。利血脈，即消瘀活血之意；利腸胃，通小便，即為通利二便之功。由此可見(jiàn)，由豬膏和亂發(fā)組成的豬膏發(fā)煎具有“消瘀、通利”之功，能夠從消瘀、通利二便等方面治療黃疸。再結(jié)合前述仲景時(shí)代對(duì)豬膏解毒功效的認(rèn)識(shí)，可以得出結(jié)論豬膏發(fā)煎的主要功效應(yīng)為解毒、消瘀、通利?？梢哉f(shuō)，該方囊括了各種不同黃疸的共同治療環(huán)節(jié)，符合仲景醫(yī)學(xué)對(duì)于黃疸治療原則的認(rèn)識(shí)，治療范圍也不應(yīng)局限于燥結(jié)萎黃一癥。

3.3 對(duì)“諸黃”范圍的再認(rèn)識(shí) 雖然仲景在《金匱要略》中明言豬膏發(fā)煎是為“諸黃”而設(shè)，但后世注家對(duì)其解讀逐漸變化，最終應(yīng)用范圍由廣泛的“諸黃”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c燥結(jié)萎黃”。但前文已述，大量古籍顯示，當(dāng)時(shí)中醫(yī)對(duì)于豬膏的認(rèn)識(shí)，始終以“解毒”為其主要功效，而非潤(rùn)燥補(bǔ)虛。因此，以“胃腸燥結(jié)之萎黃證”概括豬膏發(fā)煎的應(yīng)用范圍，恐非仲景原意。

仲景未明確提出豬膏發(fā)煎治療何種黃疸，而用“諸黃”二字概括?！爸T”字有眾多、所有之意。《后漢書(shū)·卷三·肅宗孝章帝紀(jì)》中有：“諸以前妖惡禁錮者，一皆蠲除之，以明棄咎之路?！盵30]此處“諸”字為所有、一切之意。仲景在《傷寒論》《金匱要略》正文中，“諸”字凡21見(jiàn)，其意皆為“所有、各種”，如諸四逆厥者、諸病在臟、諸藥、諸肢節(jié)、諸不足、諸疾痛等。因此，“諸黃”應(yīng)指各種各樣的黃疸，而不是某一種黃疸。有部分學(xué)者認(rèn)為此處必有脫簡(jiǎn)，“諸黃”二字后應(yīng)有“虛羸便結(jié)者”之類的描述，但這僅僅是一種缺乏依據(jù)的猜想。

再觀該篇其他治療黃疸所用方，仲景均明確指明該方用于何種類型黃疸，如茵陳蒿湯治療谷疸，梔子大黃湯治酒疸，硝石礬石散治女勞疸?？傆[全篇布局，前部詳述某種黃疸以某方治療，而后部加入一條“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”，可見(jiàn)豬膏發(fā)煎所治“諸黃”并非單指某一類型的黃疸，而應(yīng)為多種黃疸。除了包括本篇所述黃疸類型（谷疸、酒疸、女勞疸）之外，還包括其他原因?qū)е碌亩喾N黃疸，并且尤其側(cè)重于黃疸病篇前部未詳及治法的各類少見(jiàn)黃疸，如各種動(dòng)植物、礦物藥的肝毒性誘發(fā)的黃疸等。這一推測(cè)既符合《金匱要略》“黃疸病”篇布局安排的內(nèi)在邏輯，又遵循了“諸黃”二字的字詞含義，且更符合仲景時(shí)代對(duì)豬膏解毒功效的認(rèn)識(shí)。

現(xiàn)代研究顯示，豬膏發(fā)煎能夠改善四氯化碳（carbon tetrachloride，CCl4）等肝毒性藥物引起的藥物性肝損傷模型大鼠的肝功能及膽紅素代謝[31-32]，也說(shuō)明豬膏發(fā)煎對(duì)于肝毒性藥物引起黃疸的治療作用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，古代醫(yī)案記載顯示了豬膏發(fā)煎良好的臨床療效，但近現(xiàn)代以來(lái)其應(yīng)用范圍逐漸減小，未得到應(yīng)有的重視。通過(guò)對(duì)古籍的梳理，可以發(fā)現(xiàn)豬膏具有“解毒”這一重要功效，因此豬膏發(fā)煎的主要功效應(yīng)為解毒、消瘀、通利，該方的條文及藥物組成充分體現(xiàn)了仲景對(duì)豬膏、亂發(fā)二藥的認(rèn)識(shí)，其主治范圍應(yīng)包括各類原因引起的黃疸，尤其側(cè)重于《金匱要略》黃疸病篇前部未詳及治法的各類少見(jiàn)黃疸，如動(dòng)植物、礦物藥的肝毒性誘發(fā)的黃疸。在此文獻(xiàn)研究的啟發(fā)下，進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)豬膏發(fā)煎治療黃疸的效果和機(jī)制的研究，或?qū)榕R床治療黃疸提供新的思路和方法。