浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

“瘀毒”理論最早可追溯到東晉時期?！夺t(yī)心方》轉(zhuǎn)引東晉時期張湛所撰《養(yǎng)生要集》載曰：“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！盵1]記載了瘀毒之名，還描述了瘀毒所成之后的表現(xiàn)，如病勢兇險、可成積塊等。至金代，張從正[2]在《儒門事親》中言：“良久，大瀉數(shù)行，穢不可近，膿血、涎沫、瘀毒約一、二斗?！睆埵蠈ⅰ梆龆尽迸c“膿血”“涎沫”一并，視為有形之物。而自近代以來，“瘀毒”理論不斷擴展創(chuàng)新，已廣泛地應(yīng)用于冠心病、腎臟疾病以及腫瘤等疾病的治療[3-5]。但在各類疾病中，“瘀毒”的內(nèi)涵并不相同，本文就腫瘤中的“瘀毒”病因病機作一闡釋。

1 “瘀毒”作為腫瘤的病因病機概述

腫瘤的中醫(yī)病因病機一直被眾多醫(yī)家所探討，大部分學(xué)者及醫(yī)家承認腫瘤以虛為本，但對其標(biāo)實則意見不一，有以氣機立論，有以痰濁立論，有以濕聚立論。自國醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”[6]一說以來，“毒”作為腫瘤的重要病機要素，越來越受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。在此基礎(chǔ)上，張光霽教授進行了大量的理論與實踐研究，創(chuàng)新性地提出“久病必瘀，因瘀致毒，因毒致變，瘀毒互結(jié)為腫瘤的共性病機”[7]的瘀毒理論。

2 “瘀毒”之“瘀”

2.1 “瘀毒”之瘀的含義 關(guān)于“瘀”的定義，現(xiàn)行中醫(yī)教材往往以瘀血論之，定義為體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，屬繼發(fā)性病因之一，具體則包括體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血，以及因血液運行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)的血液[8]159。在古代文獻中，“瘀”也多為此義，如《說文解字》中說到：“瘀，積血也?！盵9]除了狹義的瘀血之外，在《康熙字典》中，“‘瘀’同‘淤’，為滯塞、不流通之意”[10]。因此，“瘀”的定義除了狹義瘀血之外，還包括其他病理性產(chǎn)物淤積、阻滯的狀態(tài)。如《傷寒論》中曰：“傷寒瘀熱在里?！惫誓[瘤之瘀，泛指體內(nèi)物質(zhì)運行緩慢甚則停滯的狀態(tài)，既包括瘀血，也包括瘀痰、瘀濁等，它們的關(guān)系體現(xiàn)為，瘀血作為主要表現(xiàn)形式，其他因素既可單獨成瘀，也可以繼發(fā)導(dǎo)致瘀血的形成，兩者互為因果。

2.2 “瘀毒”之瘀的成因 關(guān)于瘀的形成，不外乎正虛和邪實兩大因素，正虛是瘀形成的根本原因，邪實是瘀形成的促進因素。具體而言，正虛指以正氣虧虛為主的機體虛損狀態(tài)，邪實既包括六淫、七情、飲食，也包括由它們導(dǎo)致的痰、濕、濁等病理性產(chǎn)物。

在正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的氣血津液等物質(zhì)的運行賴于氣的推動作用。當(dāng)正氣虧虛，推動乏力或固攝無權(quán)時，氣血津液則會運行失常。對血液而言，表現(xiàn)為血行緩慢，甚則阻滯不通，出現(xiàn)瘀血；對津液來說，可成痰、成飲、成濕，日久則致痰瘀、濕瘀、濁瘀。

除了正虛之外，包括外感之邪和內(nèi)生之邪在內(nèi)的邪實也是導(dǎo)致瘀形成的關(guān)鍵因素。如寒性收引，《素問·離合真邪論》云：“寒則血凝泣?！惫屎蓪?dǎo)致液體運行遲緩，出現(xiàn)血、水、痰等瘀而不通。火熱之邪，善于煎熬，《金匱要略》云：“熱之所過，血為之凝滯。”故熱可使血、水、濕等質(zhì)稠性粘，運行不暢。又如情志異常或七情內(nèi)傷，《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則凝血蘊生，津液澀滲，而積皆成?！边@些因素均可損傷氣機運動，導(dǎo)致瘀的形成。

3 “瘀毒”之“毒”

3.1 “瘀毒”之毒的定義 毒邪，亦或是“癌毒”，簡稱“毒”。對于癌毒，眾多學(xué)者也進行了不同的闡釋。國醫(yī)大師周仲瑛認為，癌毒是在多種內(nèi)外因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)，繼而產(chǎn)生的一種對人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子[11]。有學(xué)者認為，“毒”是引起人體臟腑組織惡性異常增生的特異因子[12-13]。凌昌全[14]則認為，“毒”是已經(jīng)形成和不斷新生的癌細胞，或以癌細胞為主體形成的積塊?，F(xiàn)行《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材將腫瘤之“毒”歸于內(nèi)生之毒的范疇，認為毒邪是在臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上，郁積而生，具有病理產(chǎn)物性病因性質(zhì)[8]164。

“毒”的定義繁多，界限模糊不清，但之所以稱為“毒”，實則是依據(jù)其致病特點?！岸尽本哂须[匿性、兇頑性、流竄性、損正性、猛烈性、善行數(shù)變性、穿透性、潛伏性、易夾雜性等多種特性，正是這些特性使其與他邪不同，故被稱之為“毒”[15-16]。筆者認為，毒是多種因素作用下，在人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，具有強烈致病性，可以嚴(yán)重損害機體結(jié)構(gòu)和功能，容易導(dǎo)致疾病發(fā)生惡化的致病因素。

3.2 “瘀毒”之毒的成因 關(guān)于“毒”的成因也是眾多學(xué)者的一個爭論點。程海波等[17]認為癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘發(fā)而成。楊帆等[18]認為，癌毒為邪氣所化，它的形成與體內(nèi)“蓄毒”和外邪侵襲有關(guān)。另有學(xué)者認為，癌毒是在致病因素長期作用下，病理產(chǎn)物積聚，日久質(zhì)變而生。依據(jù)臨床觀察，筆者更贊同此說，即瘀久蘊毒。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，已有瘀久蘊毒的描述，如《金匱要略心典》中言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！盵19]邪氣瘀久不消，易于生變，如肝郁日久化火、濕邪日久化熱，故瘀久則蘊毒。除此之外，現(xiàn)代理論研究也衍生了諸多瘀久蘊毒的理論，如冠心病中的 “瘀久化熱則可釀生毒邪”[20]、潰瘍性結(jié)腸炎中的“濕熱蘊久釀生毒邪”[21]等。故“癌毒”，是由瘀久而蘊生，其發(fā)生有兩個因素，一為邪氣已致瘀，瘀盤踞人體；二為病程遷延日久，瘀久而蘊毒。

4 “瘀毒”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋

瘀表現(xiàn)為體內(nèi)物質(zhì)運行緩慢，甚則停滯的狀態(tài)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中也得到了印證。有研究發(fā)現(xiàn)，大約50%腫瘤患者和90%腫瘤轉(zhuǎn)移患者呈現(xiàn)出不同程度的凝血功能異常[22]。腫瘤細胞通過分泌組織因子、多種促凝物質(zhì)來激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)[23]。血液高凝狀態(tài)有利于腫瘤細胞的黏附和腫瘤血栓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形成，可保護腫瘤細胞免受機械性損傷和其他細胞的殺傷。

除血液之外，目前還發(fā)現(xiàn)了大量其他物質(zhì)淤積、停滯的證據(jù)。如在腫瘤微環(huán)境中廣泛存在乳酸、糖、脂肪酸等機體代謝產(chǎn)物的堆積。20世紀(jì)20年代，Warburg首次發(fā)現(xiàn)無論在有氧或缺氧條件下，腫瘤細胞總是將大量的葡萄糖代謝為乳酸，目前這一結(jié)果在諸多腫瘤中已被證實[24]。乳酸的堆積與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移、血管生成和免疫逃逸等相關(guān)[25]。腫瘤細胞中還有大量脂肪酸堆積，能夠促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移[26]。除此之外，腫瘤細胞間質(zhì)中還富集大量細胞黏附因子[27]，可使腫瘤細胞之間，以及腫瘤細胞與細胞外基質(zhì)之間發(fā)生黏附，對于腫瘤轉(zhuǎn)移具有十分重要的意義。這些獨特的生物學(xué)現(xiàn)象均與“瘀”類似，也是腫瘤發(fā)生的重要因素。

毒邪為瘀久而蘊生，對于微觀辨證來說，體內(nèi)物質(zhì)堆積導(dǎo)致的微環(huán)境組分改變均可理解為廣義的癌毒群體。如乳酸淤積可導(dǎo)致酸性微環(huán)境，產(chǎn)生大量的H+，并促進囊泡型H+-ATP酶、鈉氫交換蛋白、碳酸氫鹽轉(zhuǎn)運蛋白、氫離子乳酸共轉(zhuǎn)運蛋白的表達[28-29]；血液淤積會導(dǎo)致微環(huán)境缺氧，產(chǎn)生碳酸酐酶9、血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子-β等[30]；脂肪酸的淤積會誘導(dǎo)大量的活性氧簇、一氧化氮合酶等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生[31-32]，這些物質(zhì)的淤積還會進一步影響免疫微環(huán)境，導(dǎo)致自然殺傷細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞的功能改變[33-34]。這些由體內(nèi)物質(zhì)淤積導(dǎo)致的微環(huán)境組分改變會極大地促進腫瘤進展，與毒極其相似，亦是瘀久化毒的佐證。

5 基于“瘀毒”理論的治療策略

瘀毒的產(chǎn)生是腫瘤發(fā)生進展的關(guān)鍵因素，故瘀毒理論所衍生的治則治法是腫瘤治療的核心治法之一。筆者認為，在運用瘀毒理論治療時尤要注意兼顧以下幾個方面。其一，匡扶正氣，求本溯源。正氣的虧虛是“瘀”形成的本質(zhì)原因，因此在治療時尤其應(yīng)關(guān)注補正氣、調(diào)氣機，以恢復(fù)體內(nèi)物質(zhì)的正常運行，達到治病求本的目的。其二，探尋邪實，不忘瘀血。諸多邪實可以導(dǎo)致瘀的形成，因此在常規(guī)化瘀之時，尤要考慮瘀所成的原因，佐以相應(yīng)祛邪之藥；同時還應(yīng)注意，瘀血作為瘀的最重要表現(xiàn)形式，多呈夾雜之勢，因此應(yīng)以活血化瘀為基本治法，輔以其他化瘀之法。其三，瘀毒同治，通達機變。諸邪致瘀，瘀久蘊毒，瘀毒互結(jié)是腫瘤常見的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，因此在治療時要注意瘀毒的輕重緩急。瘀輕且毒微者，應(yīng)以匡正為主，佐以祛瘀解毒；瘀重而毒尚輕者，應(yīng)以祛瘀為主，少以解毒之品，瘀去則毒減；瘀重而毒已甚者，應(yīng)祛瘀與解毒并重，可大量運用解毒之品，防止因毒生變，加重病情。

6 結(jié)語

目前腫瘤“瘀毒”理論已經(jīng)越來越得到學(xué)者和醫(yī)家的認可，基于瘀毒理論也已經(jīng)進行了大量動物、臨床實驗，并取得初步的成果?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代分子生物學(xué)知識，在梳理前人理論基礎(chǔ)之上，本文探尋瘀毒的本質(zhì)和內(nèi)涵，解釋瘀毒的含義和成因，并針對該理論提出相應(yīng)的治療策略。但是，瘀毒理論發(fā)展年限尚短，本文所述瘀毒理論也難免會有不完善之處，但尺寸可取，對瘀毒理論進行的研究和探索，將有利于豐富中醫(yī)藥抗腫瘤理論，也為挖掘腫瘤治療的創(chuàng)新治法提供新的思路。