魏妍 謝冠群 朱飛葉

1.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 浙江，桐鄉(xiāng) 314500 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

帶下病是臨床常見的中醫(yī)婦科四大癥之一，主要是指帶下的量明顯增多，色、質(zhì)和氣味發(fā)生異常，或伴有全身及局部癥狀的一種疾病，古代稱其為“白沃”“赤沃”“白瀝”“下白物”等[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的陰道炎、盆腔炎、子宮頸炎等疾病引起的陰道分泌物異常均屬于帶下病范疇[2]，一般將細(xì)菌引起的陰道炎稱為非特異性（或細(xì)菌性）陰道炎，將念珠菌、滴蟲等引起的陰道炎稱為特異性陰道炎。雖然抗生素的應(yīng)用大大提高了陰道炎的療效，但對于慢性反復(fù)發(fā)生的陰道炎，療效仍然有限。中醫(yī)根據(jù)帶下的色與質(zhì)進(jìn)行辨治，并具有一定的特色與優(yōu)勢。徐榮齋先生（1911—1982）系全國著名老中醫(yī)，也是浙派中醫(yī)“紹派傷寒”的代表醫(yī)家，精于婦科疾病的治療，對帶下病的診治具有獨(dú)特見解。現(xiàn)將其對帶下病的認(rèn)識與辨治經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

帶下病屬濕邪為病，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“帶下有余皆濕化?！盵3]徐老提出帶下病雖與脾的關(guān)系最為密切，但五臟之變皆可令帶下，尤其是肝腎功能失常也是其發(fā)病的重要因素。

脾胃居中焦以灌四旁，是氣血生化之源，后天之本。傅青主[4]1有言：“……脾土受傷，濕土之氣下陷。是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物……”脾胃受損，氣血生化不足，任脈失職，帶脈失約，濕濁下注，而成帶下之病。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，若氣機(jī)不暢，郁而化熱，則成濕熱下注而為病?！夺t(yī)學(xué)心悟·婦人門》亦云：“脾氣壯旺，則飲食之精華，生氣血而不生帶；脾氣虛弱，則五味之實(shí)秀，生帶而不生氣血?！盵5]因此，治療上應(yīng)以健運(yùn)脾胃、運(yùn)化水濕為主。

肝與脾關(guān)系密切，肝主疏泄，暢氣機(jī)，喜條達(dá)，助脾健運(yùn)?！陡登嘀髋啤隆吩疲骸安恢獛}通于腎，而腎氣通于肝。婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間?！盵4]5情志不舒，肝氣郁滯，木郁土壅，郁而化火，肝經(jīng)濕熱下注，則成帶下病，因此治療上應(yīng)注重疏肝理氣、清肝瀉火。

2 辨證論治

徐老論治帶下病，強(qiáng)調(diào)五臟并重，四診合參。臨證中常以“五色帶下”為綱，五色之下，再以帶下的色、質(zhì)、味分虛實(shí)，虛證多由五臟不足、無力固攝帶脈而致，實(shí)證則以肝熱、濕熱下注或濕毒外感為因[6]，條分縷析，用藥精準(zhǔn)。

2.1 以五色帶下論治

2.1.1 白帶 白帶主要表現(xiàn)為帶下色白。一般由白色念珠菌引起的陰道炎，患者白帶呈豆腐渣狀，色白稠厚，略帶臭味，《傅青主女科·帶下》曰：“故婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也。”[4]1徐老認(rèn)為白帶是由脾肺不足或脾虛濕蘊(yùn)所致，脾虛不運(yùn)，任帶失約，水濕下注，而成帶下。若帶下色白，質(zhì)清稀，綿綿不絕，并伴有神疲乏力，動輒汗出，舌淡苔薄，脈細(xì)者，為脾肺不足之證，治宜健脾輕舉，臨床用參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減；若帶下色白，質(zhì)稠量多，并伴有便溏、納差、肢重，舌淡苔薄膩，脈濡者，為脾虛濕蘊(yùn)證，治宜健脾祛濕，臨床用完帶湯加減。

2.1.2 黃帶 黃帶可見帶下色黃或黃白相間。細(xì)菌性陰道炎癥狀較重者，可表現(xiàn)帶下色黃，腥臭味明顯。徐老認(rèn)為黃帶是由濕熱所致。《傅青主女科·帶下》云：“婦人有帶下而色黃者，宛如黃茶濃汁，其氣腥穢……任帶之濕熱也……惟有熱邪存于下焦之間，則津液不能化精，而反化濕也?！盵4]3濕熱產(chǎn)生有二，一為脾胃失運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，下流帶脈而成；一為肝火與脾濕互結(jié)，蘊(yùn)于下焦，累及帶脈所致。若帶下色黃或黃白相間，氣穢，量多，綿綿不絕，伴有脘腹脹滿，大便溏薄，小便短赤，肢體困重，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡者，為脾胃濕熱之證，治宜清熱利濕，臨床用錢氏黃帶湯加減；若帶下色黃濁而挾有血絲，氣穢甚，外陰瘙癢，下腹作痛，伴有大便干結(jié)，口苦，脅痛，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)者，為肝火熾盛之證，治宜清肝瀉火，臨床用龍膽瀉肝湯加減。

2.1.3 赤帶 赤帶可見帶下赤色或赤白相間。部分滴蟲性陰道炎患者帶下清稀呈泡沫狀，可混有血液。徐老認(rèn)為赤帶是由肝郁化火，橫逆犯脾，肝熱挾脾濕下行而成；或由于肝腎陰虧，虛火下竄帶脈而成。若帶下赤白相間，質(zhì)稠氣穢，伴有情志郁怒，少腹作痛，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)者，為肝脾郁熱之證，治宜清肝扶中，臨床用丹梔逍遙散加減；若帶下赤白相間或有血絲，量不多且無臭穢，伴有腰膝酸軟，月經(jīng)量少，五心煩熱，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)者，為肝腎陰虛之證，治宜清肝滋腎，臨床用六味地黃丸加地榆炭、雞冠花、玄參等。

2.1.4 黑帶 黑帶可見帶下色黑。徐老認(rèn)為黑帶是由腎陽虧虛所致，部分老年性陰道炎白帶質(zhì)清稀，色灰暗，淋漓不止，伴有腰膝酸軟，月經(jīng)延期，面色少華，形寒肢冷，舌淡胖，脈沉細(xì)無力，為腎陽虧虛之證，治宜溫腎壯陽，臨床用金匱腎氣丸加減。

2.1.5 青帶 青帶可見帶下綠色分泌物。徐老認(rèn)為青帶是由肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾濕內(nèi)生，下走帶脈而成，臨證可見帶下色青，量不多，無氣穢，伴有經(jīng)前期乳房脹痛，情志抑郁，善嘆息，舌淡苔薄，脈弦，為肝郁犯脾之證，治宜疏肝健脾，臨床用錢氏青帶方加減。此方為專治肝郁之帶下，臨床青帶不多見，因而運(yùn)用此方不必拘泥于青帶，但凡肝郁即可用之。

2.2 辨治以肝脾為要 徐老臨證辨治帶下病常以肝脾為要。脾胃為倉廩之官，主運(yùn)化水谷精微和津液輸布?！鹅`樞·五臟津液別論》指出：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！逼⑽附∵\(yùn)，則帶下如常；脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水谷不化，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，下流帶脈，則成帶下病。女子以氣為用，以血為本，肝主疏泄、主藏血，與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)密切相關(guān)；且肝木乘土，肝氣郁結(jié)，易致脾虛。因此，正如《傅青主女科·帶下》所云：“況加以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉!”[4]1帶下病與肝脾關(guān)系尤為密切。徐老在治療上也注重從肝脾入手，常用黨參、白術(shù)、山藥、米仁等健脾滲濕藥，輔以柴胡、綠梅花、代代花、野菊花等疏肝清肝之品。

2.3 血肉有情補(bǔ)奇經(jīng) 除了以五臟論治帶下，徐老在臨證中擅長用血肉有情之品調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)，治療經(jīng)漏或血崩后大虛之帶下。臨床若見長期或大量出血后，八脈空虛，帶下白膩如脂，無氣穢，量多而清稀，伴有倦怠乏力，小便清長，腰背酸冷，舌淡苔薄水潤，脈細(xì)軟者，徐老認(rèn)為此乃大病或血崩后，“精氣奪則虛”，此帶下非血肉有情之品不能填補(bǔ)，故以斑龍丸加減治療，常用鹿角膠、鹿角霜、紫河車、桑螵蛸等調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)、填精補(bǔ)髓而止帶。

治療前后對照組患者血肌酐、尿素氮、血鈣、血磷水平未出現(xiàn)明顯降低（P＞0.05），治療組患者血肌酐、尿素氮、血磷水平顯著降低（P＜0.05），血鈣水平未出現(xiàn)明顯降低（P＞0.05），見表1。

2.4 常用外治助內(nèi)服 徐老在治療帶下時，不僅采用健脾祛濕、健脾輕舉、清肝瀉火、清熱利濕、溫腎壯陽等內(nèi)治之法，針對一些濕毒引起的黃膿性或豆渣樣帶下，尤其是確診為滴蟲或白色念珠菌感染，或其他霉菌性陰道炎者，除了辨證給予內(nèi)服藥外，常配合清熱解毒、燥濕止癢的外洗方。方由野菊花30g、蛇床子30g、苦參15g、枯礬末12g、生百部15g組成，煎煮后取藥液趁熱熏洗外陰，每日3～4次。通過內(nèi)服結(jié)合外洗法治療帶下病，臨床療效顯著。

2.5 善佐風(fēng)藥以止帶 徐老在帶下病用藥配伍時，常佐以風(fēng)藥，其因有三：一是風(fēng)藥能升陽止帶。脾主升清，脾氣虛則清陽不升，水谷不化，反而成濕，濕氣下流即為帶下，故在用黨參、白術(shù)、山藥補(bǔ)脾胃之氣的同時，佐以升麻、柴胡、荊芥等辛散升陽之品，“使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣”[4]1。二是風(fēng)藥能勝濕止帶。帶下是濕邪為病，而風(fēng)能勝濕，正如李中梓[7]《醫(yī)宗必讀》曰：“又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥。且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也?！毙炖显谂R證中常加入白芷，以燥濕止帶。三是風(fēng)藥通于肝氣，能疏肝解郁。風(fēng)主升、主散，與肝臟的特性相符，具有疏肝解郁之功效。徐老在臨證中對肝郁脾虛型帶下常佐以柴胡等風(fēng)藥疏肝醒脾止帶。可見，風(fēng)藥在帶下病的治療中發(fā)揮了重要作用。

3 驗(yàn)案賞析

陳某，女，29歲，職工，1976年6月12日初診。帶下日久，量多質(zhì)稠，色白如涕，綿綿不絕。平素四肢無力，納少乏味，多食則脘脹不舒。經(jīng)來量多，色淡紅，淋漓難凈，常遷延旬日間。察其面色萎黃，脈細(xì)弱，舌苔薄。中醫(yī)診斷：帶下?。ㄆ⑻摑駵停?；治法：健脾益氣，升陽化濕。

處方：黨參、炒山藥各五錢，車前子、樗白皮各三錢，蒼術(shù)二錢，白術(shù)二錢，白芍二錢，柴胡二錢，升麻一錢，荊芥炭一錢，廣陳皮一錢半，五倍子一錢（研末分吞）。五劑。

復(fù)診：6月26日。述前藥服完，帶下由減少而痊愈[8]。

按：本案屬脾虛濕滯之證，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水津不布，濕濁內(nèi)停，流注任帶，帶脈失約，則成帶下病。脾氣虛陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，則經(jīng)來量多，淋漓難盡；脾虛失運(yùn)，水谷不化，氣血生化乏源，則乏力脘脹，面色萎黃。治以完帶湯加減，方中黨參、山藥補(bǔ)脾益氣，白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕止帶，陳皮理氣和胃，白芍柔肝理脾，柴胡、升麻、荊芥炭疏肝解郁、升陽除濕，車前子、樗白皮利水滲濕，五倍子收澀止帶。五倍子3g研末吞服是徐老治療因虛而滑脫不固的常用藥物，徐老在完帶湯的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)升提與收斂的功效。諸藥合用，寓補(bǔ)于散，寄消于升，健脾益氣，升陽除濕，充分體現(xiàn)了徐老辨治帶下病以肝脾為要，同時佐以風(fēng)藥勝濕止帶的臨床治療特色。

4 結(jié)語

帶下病多由女性生殖系統(tǒng)炎癥造成，抗生素治療對于大部分帶下病具有較好的療效，但對于部分慢性、反復(fù)發(fā)作的難治性帶下病療效有限。中醫(yī)對于難治性的帶下病具有一定的優(yōu)勢。徐榮齋先生以“五色帶下”為綱，通過帶下的色、質(zhì)、味分虛實(shí)，虛證以五臟不足、無力固攝帶脈為主，實(shí)證則以肝熱、濕熱下注或濕毒外感為因；同時結(jié)合臟腑辨證，尤其肝脾兩臟，可以較好地指導(dǎo)本病的辨證治療。在用藥方面，善用血肉有情之品內(nèi)服補(bǔ)益奇經(jīng)，佐以風(fēng)藥止帶，配合清熱解毒、燥濕止癢之品外洗，內(nèi)服與外治相結(jié)合，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。