高祿化，連建奇，康 文（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院傳染病科，陜西 西安 710038）

自2019年12月以來，中國各省份都陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19），現(xiàn)已全球大流行，這對人類來說是一場突如其來的災難。中國政府各級衛(wèi)生醫(yī)療部門及時采取卓有成效的防控措施，對COVID-19的施虐形成強有力的撲滅之勢。隨著社會、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在醫(yī)學模式為生物-心理-社會醫(yī)學模式。面對突如其來的疫情，無論是普通群眾還是COVID-19患者，都會產(chǎn)生一系列心理應激性反應。尤其是COVID-19患者，容易產(chǎn)生消極的心理反應，導致交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，產(chǎn)生軀體癥狀，并使病情進一步加重或惡化。因此心理應激可能與疾病發(fā)展、預后密切相關。為提高醫(yī)護人員對患者心理變化的認識，進一步促進COVID-19患者的治療和康復，現(xiàn)就患者心理變化及干預措施論述如下。

1 COVID-19患者心理變化

1.1 恐懼

面對突如其來的全新的疾病，患者對疾病發(fā)展和結(jié)局一無所知，缺乏對疾病的全面、正確的認識，思想未做好準備，往往不知所措，極度擔心[1]。從認知而言，對疾病根本的恐懼來源于對死亡的恐懼。他們認為這種疾病是一場災難，是一種可怕的瘟疫，得了病是不是被判處了“死刑”？能不能康復？會不會留有后遺癥？這一系列的未知感和對死亡的擔憂帶來巨大的恐懼感，尤其是對那些身邊已經(jīng)有人因該病死亡的患者，更會加重其恐懼感。除此之外，患者突然被強制隔離、人身自由被限制，也會產(chǎn)生極大的恐懼感。當患者初入陌生的病房，突然面對一群“全副武裝”穿著防護服的醫(yī)護人員，不知道自己將來能否走出隔離區(qū)，由此也會感到慌張和不知所措，有的患者甚至又哭又鬧。

1.2 焦慮

COVID-19傳染性極強，對周圍人群具有傳染性，周圍人對感染者往往采取厭惡、避而遠之的態(tài)度?；颊咭坏┐_診，立即被強制隔離，其密切接觸者，甚至親人也都被隔離或者發(fā)病，使得患者產(chǎn)生極大的自卑感，并且對家庭、健康、財產(chǎn)、聲譽過分擔心，覺得自己愧對家庭、同事、朋友，擔心自己的健康和治療費用，即使痊愈出院將來也無法面對親朋好友、街坊四鄰。由此造成患者嚴重的焦慮狀態(tài)，可有持續(xù)緊張、過分擔憂、夸大風險，胡亂聯(lián)想等表現(xiàn)。這部分患者非常害怕自己的病情惡化或反復，莫名地無法安靜，惴惴不安，惶恐失措，但又說不出原因?？砂橛行幕拧⑿貝?、氣短、出汗、失眠、情緒低落、少言少語，使得原有疾病癥狀加重。尤其是有心理或精神疾病家族史的患者，更加容易出現(xiàn)焦慮癥。有些患者接受治療也很消極，甚至對醫(yī)生、護士產(chǎn)生過激行為。

1.3 憤怒

少數(shù)COVID-19患者不能正視被確診事實，更不能正確對待自己和周圍人，甚至社會。得知被確診后就自認為被冷淡、被拋棄，心理產(chǎn)生憤憤不平，怨天尤人，壓抑的情緒難以發(fā)泄，轉(zhuǎn)換成對家人和醫(yī)護人員的怨恨、報復心理，無法安心住院治療。

1.4 急躁

部分COVID-19患者需要住院治療而且病程中可能會有病情進展、惡化等病情波動，加上面對家人有內(nèi)疚感，心理容易失衡，這使患者變得異常急躁不安，間斷用藥或不用藥，造成療效不理想，最終喪失治療信心。

1.5 孤獨

COVID-19患者需要隔離觀察和治療，限定了患者的活動范圍，不能隨便出入隔離區(qū)，更不能與外界接觸。因此，有些患者難以適應隔離治療，不能理解隔離的目的和意義，覺得醫(yī)護人員嫌棄他們，周圍人包括最親密的家人也疏遠他們，會產(chǎn)生失落感、空虛感，感到自己處于一種獨立無援的境地。

1.6 放任

極少數(shù)患者對COVID-19缺乏認知，不了解其烈性傳染性，持無所謂的態(tài)度，認為醫(yī)護人員小題大做，表現(xiàn)為不嚴格遵守消毒隔離制度，隨意互相亂竄病房等。

2 COVID-19患者心理干預

2.1 治療性溝通

治療性溝通是為了解決患者現(xiàn)存在的主要問題，醫(yī)護人員以溝通為手段進行治療，選擇恰當時機，有目的、有原則、分層次地進行針對性的溝通[2]。醫(yī)護人員收COVID-19患者入院時應進行傳染病防治知識的宣講，可通過圖片、視頻、文字等方式，說明隔離的目的和意義，而非冷淡與歧視；引導患者關注疫情和疾病的正面信息；教會患者對該病的傳染性、傳播途徑、隔離以及預防措施有一個客觀的認識。醫(yī)護人員應積極主動地關心患者，認真聆聽，滿足其需要，使他們感到醫(yī)護人員是精神上的依靠，讓他們鼓起勇氣，積極配合戰(zhàn)勝疾病，增強治療信心。

2.2 認知行為療法

認知行為療法是指通過改變患者思維、信念或行為的方法來改變其不合理認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[3]。COVID-19患者的心理變化都建立在不合理的認知之上，即他們都有一個共同點，那就是心理不同程度地存在恐懼、焦慮、憤怒、急躁、孤獨、放任等，常伴有神經(jīng)功能亢進、運動性不安等，一系列心理、生理癥狀嚴重影響患者病情、治療及預后。

醫(yī)護人員應給患者留下良好的印象，建立醫(yī)、護、患最初的信任格局，主動多與患者交談，了解他們的煩惱、憂傷、痛苦，充分理解患者。有的患者對治療效果不滿意時，懷疑醫(yī)護人員技術差，精神異?？只?，不配合治療，醫(yī)護人員應耐心、詳細地為患者進行各種講解，積極引導，穩(wěn)定患者情緒，使患者調(diào)節(jié)自我心理平衡，正確認識疾病，相信科學，相信醫(yī)院、醫(yī)護人員。醫(yī)護人員與患者溝通病情應適可而止，多給予病情好轉(zhuǎn)的心理暗示，或做適度的保證，以取得患者的信任，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，確?；颊吲浜现委煟拍茉谥委熯^程中取得最佳效果，使其早日康復。

2.3 一對一心理干預

一對一心理干預是指醫(yī)護人員或?qū)I(yè)心理咨詢師為一名患者提供專業(yè)的心理干預[4]。醫(yī)護人員根據(jù)患者的知識背景、生活環(huán)境以及受教育程度等不同，及時了解、掌握每個患者的情緒變化，對不同心理狀態(tài)的患者進行整理歸納、綜合分析，制定嚴謹、周密的治療計劃。針對不同的心理狀態(tài)應以理解的心情隨時與患者談心，解除不良情緒。一對一心理干預可緩解COVID-19患者的負性情緒，幫助患者保持樂觀主義精神，保證正常的思維情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 意象對話療法

意象是大腦對不在眼前的事物形象的反映。意象對話療法是心理咨詢、心理治療的措施之一。意象對話以意象為媒介，如可采用“房子”意象，通過運用意象的象征意義與患者在潛意識層面進行溝通與交流，以“故事對話”的方式進行，以達到化解消極情緒、深入探索自我、了解自我，可通過意象改善患者情感和認知，穩(wěn)定患者情緒，緩解其心理壓力[5]。醫(yī)護人員，可在醫(yī)學心理咨詢師指導下采用意象所具有的心理學意義，結(jié)合COVID-19患者的表情、肢體語言和行為發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，針對性地應用“接納”等技術干預和治療，改變患者的認知，有效提高其情緒管控水平，促進心理健康。讓患者養(yǎng)成遇到問題主動尋求他人幫助的良好習慣。保持良好的情緒，猶如一顆定心丸，是任何藥物所不能代替的。

2.5 音樂療法

音樂療法是醫(yī)學心理學及音樂相互融合的治療方式[6]。音樂療法通過音樂對患者的生理功能產(chǎn)生影響，促進患者乙酰膽堿等有益化學物質(zhì)釋放，可減輕患者焦慮、抑郁、恐懼的心理反應，穩(wěn)定患者情緒，使患者心率減慢、血管擴張、心臟負荷降低、血液循環(huán)增加，起到調(diào)節(jié)血流量及神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用。音樂干預容易管理，費用低，非侵入性，容易執(zhí)行且符合患者需要。根據(jù)患者意愿選擇音樂，收聽收看以往感興趣的音樂；若患者沒有特定喜好的音樂可為其播放一些輕快、舒緩的音樂，如宗教音樂、輕音樂、古典音樂等。調(diào)節(jié)音樂強度、節(jié)奏、頻率等，其可與人體相應生理節(jié)奏產(chǎn)生協(xié)調(diào)振動，使患者下意識調(diào)節(jié)自身呼吸節(jié)律，適當增加呼吸深度，減少無效腔通氣量，促使機體進入生理活動協(xié)調(diào)狀態(tài)，緩解人體心理緊張、應激狀態(tài)，分散注意力?；颊唠S著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，音樂療法是心理學中常用的改善心理異常狀態(tài)的措施之一。

2.6 中醫(yī)辨證施治

中醫(yī)學認為，焦慮、抑郁等不良心理情緒屬于中醫(yī)的“恐、憂、愁”等范疇。通過中醫(yī)辨證施治，情志因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復的全過程均有極為重要的影響，五臟與五情的對應關系是“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為悲，腎在志為恐”；同樣，五志對五臟也有著相互對應的影響關系，既“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”[7]。楊雪艷等[8]認為創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生的根本原因是“驚”，由“驚”生“恐”，最多見氣機紊亂之變，故應依臟腑氣機的升降、順逆而加以調(diào)之。通過審證求因，調(diào)暢氣機，氣機和暢，情志癥狀自除，首先用基礎方藥，如柴胡疏肝散、紅花逍遙丸、丹梔逍遙散等，從中醫(yī)理論角度緩解COVID-19患者緊張情緒。中醫(yī)藥在情感類疾病應用中有獨特優(yōu)勢，這也符合祖國醫(yī)學有關情志致病與治病的原理。

2.7 醫(yī)學語言干預

據(jù)文獻報道，臨床醫(yī)學語言即醫(yī)護人員使用的醫(yī)學語言能夠影響到患者的心理變化以及機體生理反應，患者的大腦皮質(zhì)會根據(jù)不同的語言刺激，促使病情好轉(zhuǎn)或惡化[9]。目前針對COVID-19尚無特效藥物，作為醫(yī)務工作者將語言交流貫穿于診斷、治療、隨診等醫(yī)療過程中，使語言交流有知識性、可信性、科學性，或使用開導性、解釋性或暗示性等治療性語言對患者起到心理治療作用，能使其明白COVID-19的特殊性，樹立信心，安定情緒，變消極心態(tài)為積極心態(tài)。重視用醫(yī)學語言干預治療患者的“心病”，通過解釋疏導、鼓勵安慰、適當承諾等使患者堅持治療，不急于求成，規(guī)律起居，適度運動，增強營養(yǎng)等?；颊邔ψ约荷眢w應充滿信心，拋下心理思想包袱，有利于身體康復，形成一種良性循環(huán)。

2.8 針對不同人群應采取不同的干預措施

對未成年人應由成年患者或監(jiān)護人陪護。醫(yī)護人員通過言語輕聲安慰或肢體接觸，如輕拍，來傳遞安全感；給孩子一些喜愛的玩具、講故事等來增進交流，舒緩患兒情緒。老年患者認知能力下降，情緒控制能力變?nèi)?，容易出現(xiàn)不良心理反應，包括僥幸心理，固執(zhí)，依從性差，疑慮過多，注意力狹窄，情緒波動大，脾氣大，小氣，溝通不暢或者極為脆弱和依賴。對老年患者，應主動詢問老人的感受，以傳遞關愛；鼓勵其家屬與老人通過電話、視頻等形式多溝通；主動向老人分享正面信息，傳達辟謠信息，強調(diào)治愈和出院的好消息[10]。

2.9 藥物干預

大多數(shù)COVID-19患者都有應激反應，包括焦慮、抑郁、睡眠障礙等，癥狀較輕者，通過心理干預后，癥狀可獲得緩解。部分COVID-19患者入睡困難，睡眠嚴重障礙，尤其中老年患者，可以使用具有快速睡眠誘導作用的唑吡坦等新型助眠藥物治療。針對急性抑郁發(fā)作一旦符合臨床診斷抑郁或抑郁發(fā)作，則建議在治療基礎病的基礎上積極應用抗抑郁藥物，以期迅速控制癥狀。具體抗抑郁藥物方案較多，需在專科醫(yī)生指導下應用，臨床上主要使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，其能夠明顯緩解抑郁、焦慮癥狀，改善睡眠質(zhì)量。一項meta分析結(jié)果顯示，舍曲林、文拉法辛和奈法唑酮的效果優(yōu)于其他藥物。針對興奮躁動癥狀明顯的COVID-19患者需要使用鎮(zhèn)靜藥物，應避免使用苯二氮卓類藥物，因其具有呼吸抑制作用，可使用小劑量鎮(zhèn)靜作用強的非典型抗精神病藥物如奧氮平，它除了本身的抗精神病外，還可以通過阻斷多巴胺D2受體、組胺H1受體等而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應[11-12]。

2.10 保持醫(yī)護人員心理健康

保持醫(yī)護人員在突發(fā)性疫情中心理健康，提高心理素質(zhì)、應對水平和社會支持，提高醫(yī)療工作效率[13]。醫(yī)護人員應重視自身修養(yǎng)，用生命履行自己的醫(yī)學信仰，面對疫情，醫(yī)院就是戰(zhàn)場。廣大醫(yī)護人員應沖鋒在前，穿上白大褂、護士服、燕尾帽成為“白色戰(zhàn)衣”，要無私無畏，忘我奉獻，迎難而上，充分尊重COVID-19患者，給他們以人道主義的關懷和溫暖。采取有效治療手段緩解患者癥狀的同時解除患者思想顧慮，保持心理平衡。醫(yī)務人員要舉止端莊，語言簡潔、準確，診療技術嫻熟，有利于減輕患者心理壓力，從而提高醫(yī)治效果，達到促進患者康復的目的。

3 結(jié)語

COVID-19對患者是一個很強的應激反應，對生理和心理均產(chǎn)生很大的影響。因此，在診療過程中，不單純強調(diào)治療手段、藥物選擇等而不顧及患者的心理變化，應當遵循身心并治的原則，既重視治療手段的應用，同時重視人的社會屬性及人的身心與環(huán)境的統(tǒng)一性[14-15]。