李磊,任向芳

（中國人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院極早產(chǎn)NICU，北京，100700）

呼吸治療、靜脈穿刺、足根采血等操作性疼痛會引起早產(chǎn)兒一系列的生理改變，導(dǎo)致呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生，還可能引起發(fā)育遲緩、兒童期注意力不能集中、自我調(diào)節(jié)能力差等長期功能障礙。白噪聲是一種連續(xù)的嗡嗡聲音，模擬母體內(nèi)的、熟悉的聲音環(huán)境，通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振。白噪聲干預(yù)或白噪聲聯(lián)合口服葡萄糖、 非營養(yǎng)性吸吮等聯(lián)合干預(yù)可有效緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛，較藥物干預(yù)有一定優(yōu)勢。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒（preterm infant），是指胎齡＜37 周的新生兒，其中胎齡＜28 周稱為極早早產(chǎn)兒，34～37 周的早產(chǎn)兒稱為晚期早產(chǎn)兒［1］。研究顯示，早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室達(dá)到平均21 d［2］，在監(jiān)護(hù)期間尤其容易受到操作性疼痛的影響［3］，對早產(chǎn)兒大腦成熟和神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響［4］，還可能導(dǎo)致感知行為異?；蛏窠?jīng)功能損害等較嚴(yán)重影響［5］。臨床治療時考慮到藥物鎮(zhèn)痛帶來的副作用，一般不給予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。白噪聲是來自外部環(huán)境的連續(xù)、單調(diào)的聲音［6］，以共振的形式抑制不安［7］，作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的干預(yù)措施來緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛。國外關(guān)于白噪音研究較為成熟，國內(nèi)也逐漸興起，本文旨在總結(jié)在早產(chǎn)兒操作性疼痛及白噪聲的應(yīng)用進(jìn)展，為臨床實施白噪聲緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 早產(chǎn)兒操作性疼痛

1.1 早產(chǎn)兒操作性疼痛的定義

以衛(wèi)生保健為目的，因醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理措施而引起的短暫性急性疼痛［8］。其包括診斷性操作，如足跟采血、眼科檢查等；治療性操作，如靜脈穿刺、經(jīng)口鼻腔吸痰等；護(hù)理操作，如呼吸治療、撕取膠布等。早產(chǎn)兒較新生兒操作性疼痛的特點：一是早產(chǎn)兒各器官發(fā)育較新生兒成熟度低，出生后需要醫(yī)療干預(yù)較多，經(jīng)受操作性疼痛的次數(shù)更多；二是早產(chǎn)兒痛覺神經(jīng)較新生兒遲鈍，但延續(xù)時間更長，進(jìn)而影響生命體征的穩(wěn)定，可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。

1.2 早產(chǎn)兒操作性疼痛現(xiàn)狀

許莉等［9］對106 例早產(chǎn)兒入院后第1～3 天經(jīng)歷的致痛性操作進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在住院前3 d 106 例早產(chǎn)兒共經(jīng)歷16 種共計8 167 次致痛性操作，平均每例患兒經(jīng)歷77 次，每例患兒每天經(jīng)歷約26 次。陳麗蓮等［10］對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的111 例早產(chǎn)兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒住院期間共經(jīng)8 258次致痛性操作，平均每例早產(chǎn)兒經(jīng)歷（74±18） 次，每人每天經(jīng)歷（3.7±1.5）次。出生體質(zhì)量＜1 500 g 的早產(chǎn)兒平均每人經(jīng)歷153 次，出生體質(zhì)量≥1 500 g 的早產(chǎn)兒平均每人經(jīng)歷46 次。王亞靜等［8］研究顯示，70 例新生兒經(jīng)歷致痛性操作的中位數(shù)為12.5（6.75～30.25）次/人，4（2～7）次/人/天。最常見的致痛性操作是足跟采血（27.09%）。Meta 分析顯示［11］，1995～2014年間共有3 156 例嬰兒被納入，平均每天每名住院患兒經(jīng)歷致痛性操作7.5～17.3 次。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，由于進(jìn)行評估的時間段不同，研究結(jié)果也不同，但早產(chǎn)兒經(jīng)歷的致痛性操作頻次均很高，入院前3 d、出生體質(zhì)量越小，經(jīng)受的致痛性操作越多，需要護(hù)理人員給予相應(yīng)的緩解措施。

1.3 早產(chǎn)兒操作性疼痛評估工具

臨床上需對早產(chǎn)兒疼痛進(jìn)行正確的評估才能制定針對性的干預(yù)措施。目前常用的早產(chǎn)兒疼痛評估量表有早產(chǎn)兒疼痛評分量表及修訂版早產(chǎn)兒疼痛評分量表（premature infant pain profile，PIPP）［12］和早產(chǎn)兒疼痛評分量表修訂版（PIPP-R）［13］。PIPP由多倫多大學(xué)和麥吉爾大學(xué)于1996年聯(lián)合制定，最早應(yīng)用于早產(chǎn)兒疼痛的評估。早產(chǎn)兒疼痛評分量表修訂版［13］由三個行為、兩個生理和兩個情境指標(biāo)組成。在PIPP-R 中，只有當(dāng)疼痛刺激引起的任何生理和/或行為變量發(fā)生變化時，才會對孕周和行為狀態(tài)評分。PIPP-R 已進(jìn)行了結(jié)構(gòu)驗證，評分可靠性強(qiáng)，臨床醫(yī)生認(rèn)為是可用于早產(chǎn)兒疼痛評估的。

1.4 操作性疼痛對早產(chǎn)兒的影響

早產(chǎn)兒早期反復(fù)經(jīng)歷操作性疼痛可能會影響其后期大腦的發(fā)育［14］。證據(jù)表明［15］，疼痛對大腦發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有短期和長期影響。疼痛刺激短期可導(dǎo)致患兒血壓升高、心率也隨之增快，產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒等［16-17］。疼痛能使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、低血糖的發(fā)生率增加［18］，增加機(jī)械通氣使用的時間［19］。研究指出［20-22］，心率增快、血氧飽和度下降與腦室出血、顱腦損傷有很大關(guān)系，進(jìn)而造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，對早產(chǎn)兒的影響更為嚴(yán)重。長期來看，疼痛刺激可引起早產(chǎn)痛覺的改變［23］，長大后注意力不集中、學(xué)習(xí)成績差等行為功能障礙也可能與疼痛刺激有關(guān)［24］。對早產(chǎn)兒疼痛刺激的長期隨訪研究指出，痛覺過敏可以持續(xù)較長時間，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)軀體不適［25］、慢性疼痛綜合征、社交困難、發(fā)育遲緩、兒童期注意力分散、自我調(diào)節(jié)能力差等功能障礙［26］。疼痛能對早產(chǎn)兒生理功能產(chǎn)生一過性的短暫影響，會影響后期的神經(jīng)發(fā)育，且胎齡越小影響就越大。

1.5 早產(chǎn)兒操作性疼痛管理現(xiàn)狀

操作性疼痛管理越來越受到新生兒臨床醫(yī)護(hù)工作人員的重視，提出為避免疼痛造成的短期和長期影響，應(yīng)積極給予干預(yù)［9-10，27］。為進(jìn)一步規(guī)范操作性疼痛管理，國內(nèi)專家共識［28］將新生兒操作性疼痛管理分類為：輕度疼痛管理，包括手指血及足跟血采樣，主要以環(huán)境措施為主（溫柔撫觸、母親親喂），輔以非藥物措施（舒緩音樂療法、非營養(yǎng)吸吮聯(lián)合蔗糖水喂養(yǎng)）；中度疼痛管理包括外周動靜脈穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非營養(yǎng)性吸吮雖對緩解中度疼痛有效，但不足以顯著緩解相關(guān)疼痛，選用合適套管針（24～26 G）是減少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位應(yīng)用局麻類藥物亦有效，但不推薦靜脈用藥。中-重度疼痛包括各種穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、側(cè)腦室穿刺）、各種置管（氣管插管、導(dǎo)尿管、經(jīng)皮中心靜脈置管）、視網(wǎng)膜病篩查。中度疼痛時，操作前需擺好體位，做到精準(zhǔn)穿刺，可局部應(yīng)用麻醉藥物，但是否應(yīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，目前無確切結(jié)論。對重度疼痛刺激，多需使用局部及靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛藥物，如芬太尼、咪達(dá)唑侖、對乙酰氨基酚、嗎啡，但目前國內(nèi)尚缺少全國性大樣本的多中心研究，更多的是一些單中心的經(jīng)驗性應(yīng)用。長期慢性疼痛包括長期機(jī)械通氣、各種深靜脈置管、動脈導(dǎo)管、引流管、導(dǎo)尿管置管、手術(shù)切口、術(shù)后組織損傷、術(shù)后并發(fā)癥期（如壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后造瘺）等引起的慢性疼痛。加強(qiáng)各種切口和管路的護(hù)理，避免感染，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖，但有一定成癮性?？傮w而言，目前尚缺乏有效且不良反應(yīng)較少的舉措。對緊急情況下操作性疼痛，尚缺乏足夠的研究證據(jù)及評估有效手段，處理以救治為第一原則。由于在早產(chǎn)兒中觀察到對侵入性操作的疼痛反應(yīng)，較多藥理學(xué)和非藥理學(xué)療法已經(jīng)被研究。有創(chuàng)性手術(shù)中最常見的藥理學(xué)治療方法，如足跟采血、注射、胸管插入和腰椎穿刺，采用嗎啡和較強(qiáng)作用的阿片類藥物芬太尼，但兩種藥物的療效不確定，而且有副作用。非藥物療法已經(jīng)被用于減輕疼痛反應(yīng)，但主要用于減少即時疼痛反應(yīng)，而不是預(yù)防長期效應(yīng)。其中包括口服蔗糖、葡萄糖、牛奶、非營養(yǎng)性吸吮和母乳喂養(yǎng)。全身療法包括方便的襁褓包裹、袋鼠護(hù)理和按摩療法。

2 白噪音

2.1 白噪聲的定義及作用機(jī)理

白光是由各種頻率的單色光混合而成，此信號的這種具有平坦功率譜的性質(zhì)被稱為 “白色的”，因此也名為白噪聲。白噪聲是一種單調(diào)的、全頻段的連續(xù)的嗡嗡聲音［29］，是一種功率譜密度為常數(shù)的隨機(jī)信號［30］，該信號在各個頻段上的功率一樣。研究發(fā)現(xiàn)，白噪聲通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振［31］，白噪聲隨機(jī)共振能增強(qiáng)聽覺皮層的神經(jīng)活動［32］，對人體的生理產(chǎn)生積極的影響，有益于認(rèn)知的各個方面，改善觸覺、視覺、聽覺和跨模態(tài)感知。另有研究指出，白噪聲增強(qiáng)了階段性多巴胺釋放［33］，對情緒進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，具有鎮(zhèn)靜安眠、減輕疼痛、減輕焦慮，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)改善新生兒神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能［34］，促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育［35］。經(jīng)過加工后的聲音與母體子宮內(nèi)的聲音較為相似，在早產(chǎn)兒中使用可以模擬母體內(nèi)的、熟悉的聲音環(huán)境，當(dāng)早產(chǎn)兒還在子宮中時，感受母親的心跳等聲音，其生理狀態(tài)就會受到這些聲音的積極刺激，出生后將早產(chǎn)兒置于這些聲音和節(jié)奏中，通過聽覺誘發(fā)隨機(jī)共振，對早產(chǎn)兒產(chǎn)生減壓和撫慰的作用，增加早產(chǎn)兒的舒適感與安全感，促進(jìn)早產(chǎn)兒身心健康［36-39］。

2.2 白噪聲在早產(chǎn)兒操作性疼痛中應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國外將白噪聲應(yīng)用于臨床來減輕早產(chǎn)兒疼痛的治療性操作如疫苗接種、疝氣、微創(chuàng)手術(shù)、靜脈穿刺、經(jīng)口鼻吸痰，診斷性操作如足跟采血、視網(wǎng)膜病篩查等。

2.2.1 白噪聲在早產(chǎn)兒疫苗接種的應(yīng)用 土耳其學(xué)者將75 名符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒納入研究，研究組在接種疫苗操作前1 min 播放白噪聲1 min，白噪聲持續(xù)到接種疫苗后1 min。結(jié)果顯示，研究組67.6%的早產(chǎn)兒在接種疫苗期間有中度疼痛，約有2.9%有重度疼痛，而對照組82.5%的早產(chǎn)兒嚴(yán)重疼痛，而17.5%中度疼痛（P＜0.05），且研究組平均呼吸頻率明顯低于對照組（P＜0.05）［40］。其表明白噪聲能有效緩解早產(chǎn)兒疫苗接種時的疼痛。早產(chǎn)兒疫苗接種是每名早產(chǎn)兒必將經(jīng)歷的致痛性操作，多在出生時和病情穩(wěn)定后進(jìn)行，產(chǎn)房和新生兒監(jiān)護(hù)病房是早產(chǎn)兒初生階段這一致痛性操作的主要場所。白噪聲能改善早產(chǎn)兒呼吸頻次、 心率次數(shù)、血氧飽和度，減少哭泣時間，對促進(jìn)早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的穩(wěn)定有著積極作用。因此，我們可以在早產(chǎn)兒疫苗接種時段播放白噪聲，以改善早產(chǎn)兒生命體征。

2.2.2 白噪聲在早產(chǎn)兒疝氣疼痛中的應(yīng)用 國外對40 例有疝氣的患兒研究顯示［41］，比較搖擺和播放白噪聲對絞痛嬰兒哭鬧和睡眠時間的影響。在第1 周不進(jìn)行任何干預(yù)的情況下，測定患兒每天的哭鬧和睡眠時間。第2 周，隨機(jī)抽取20 例患兒（第一組），每次哭時都會擺動，第3 周，讓給他們播放白噪音。另外20 例患兒（第二組）在第2 周給他們播放白噪音，第3 周搖擺和播放白噪音直到患兒停止哭泣。研究顯示，兩組患兒相比，播放白噪聲能顯著降低其每日哭鬧時間（P＜0.05），增加睡眠時間（P＜0.05）。播放白噪聲可顯著縮短每天的哭鬧時間和增加疝氣患兒的睡眠時間。早產(chǎn)兒腹壁薄弱且易發(fā)生臍部感染［42］，導(dǎo)致疝氣發(fā)生率增加，尤其是腹股溝斜疝，常因疼痛引起患兒哭鬧，一般通過母親或護(hù)士安撫，可在一定程度上得到緩解，白噪聲能增加早產(chǎn)兒的安全感和舒適感，減少哭鬧，減少能量的消耗，讓早產(chǎn)兒安靜下來，改善睡眠，增強(qiáng)運動節(jié)律，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

2.2.3 白噪聲在早產(chǎn)兒足跟采血中的應(yīng)用 一項應(yīng)用白噪聲對新生兒足跟采血的研究顯示［43］，將120 例新生兒（其中早產(chǎn)兒72 例）分為3 組，每組40 例，第1 組抱在母親的膝上，第2 組抱在母親的膝上聽白噪音，第3 組躺在床上聽白噪音，結(jié)果顯示，第2 組哭泣的時間最短，疼痛行為反應(yīng)最低，生命體征最平穩(wěn)。JOHNSTON 等［44］對20 例32～36周的早產(chǎn)兒足根采血時給予70 dB 的白噪聲干預(yù)，PIPP 與對照組相比雖無差異，但白噪聲組早產(chǎn)兒的血氧下降程度明顯低于對照組。可見白噪聲是一種有效的非藥物干預(yù)方法，能減少哭泣時間，改善生命體征，值得提倡。

除上述應(yīng)用外，白噪聲CD 在早產(chǎn)兒微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用是可行的［45］。白噪聲干擾法能較顯著緩解穿刺給早產(chǎn)兒帶來的疼痛。白噪聲、記錄母親聲音和最小噪聲對早產(chǎn)兒疼痛和舒適度有很大影響，聲音干預(yù)極為有效。

2.3 白噪聲聯(lián)合其他非藥物干預(yù)方法在早產(chǎn)兒操作性疼痛中的應(yīng)用

2.3.1 早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰時乳汁氣味、 白噪聲和鳥巢護(hù)理對疼痛及生理指標(biāo)的影響 研究顯示［46］，在氣管內(nèi)吸痰前，白噪音和方便的鳥巢護(hù)理操作更能緩解早產(chǎn)兒的痛苦。鳥巢護(hù)理術(shù)后早產(chǎn)兒的康復(fù)更有效，如可縮短鼻飼喂養(yǎng)的時間、 住院時間，促進(jìn)體重和身長的增加。建議在氣管內(nèi)吸痰過程中使用鳥巢護(hù)理和白噪音來減輕通氣性早產(chǎn)兒的疼痛。

2.3.2 非營養(yǎng)性吸吮與白噪聲干預(yù)法緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛 研究證實［47］，非營養(yǎng)吸吮可有效緩解股靜脈穿刺導(dǎo)致的疼痛。研究顯示［48］，早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中非營養(yǎng)性吸吮組和白噪聲組的靜脈穿刺時疼痛評分均低于對照組； 非營養(yǎng)性吸吮組和白噪聲組的啼哭發(fā)生率均低于對照組。白噪聲與非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)均可以有效緩解靜脈穿刺給早產(chǎn)兒帶來的疼痛，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)具體情況進(jìn)行評估、選擇合適的非藥物干預(yù)方法。

2.3.3 白噪聲聯(lián)合葡萄糖減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查疼痛 研究顯示［49］，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查結(jié)束后1 min 及5 min 白噪聲組、葡萄糖組、白噪聲聯(lián)合葡萄糖組的心率及疼痛評分明顯低于對照組，而血氧飽和度高于對照組； 白噪聲聯(lián)合葡萄糖組的心率及疼痛評分低于單純給予白噪聲組和單純給予葡萄糖組，而血氧飽和度高于白噪聲組和葡萄糖組。其提示白噪聲聯(lián)合葡萄糖能減輕早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查時的操作性疼痛［50］，讓早產(chǎn)兒的生命體征保持在正常范圍內(nèi)。

2.4 早產(chǎn)兒白噪聲的選擇及播放

白噪聲療法需要由經(jīng)過培訓(xùn)和實操練習(xí)的臨床醫(yī)生或護(hù)士展開實施。實施過程中應(yīng)對早產(chǎn)兒的病情進(jìn)展和生命體征進(jìn)行觀察和記錄。同時，必須對周圍環(huán)境中的其他噪音進(jìn)行合理的控制，以免影響白噪聲的治療效果。國外研究人員使用的白噪聲是On Music Production 公司開發(fā)專輯Colic，white noise for babies［30］。奧斯曼以Harvey Karp 博士的專輯《最快樂的嬰兒》為藍(lán)本［41］，重新編輯了這張專輯，該專輯由宮內(nèi)的噪音組成，而且增加了與宮內(nèi)頻率相同的白噪聲聲音，旨在撫慰嬰兒，白噪聲播放使用MP3 或其他播放器播放，播放音量控制在35～80 dB（55 dB 最佳），大多數(shù)在60～80 dB。每天連續(xù)播放時間應(yīng)不超過1.5 h，每次最好不超過30 min。近年國內(nèi)已引進(jìn)白噪聲，可在專業(yè)音樂平臺搜索“Colic Baby: White Noise for Babies”進(jìn)行下載使用。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒疼痛管理的目標(biāo)是預(yù)防那些從生命的最初時刻起就將接受的疼痛，并幫助他們有效緩解那些不得不經(jīng)歷的疼痛。醫(yī)護(hù)人員的主要職責(zé)之一是正確識別和評估早產(chǎn)兒疼痛，并應(yīng)權(quán)衡利弊，盡力合理給予減輕疼痛的干預(yù)措施。白噪聲可有效緩解早產(chǎn)兒疼痛，是一種有效的非藥物干預(yù)方法，可減少哭泣時間，繼而改善生命體征。因此，對早產(chǎn)兒進(jìn)行致痛性操作時，建議臨床上積極實施該方法，從而減輕早產(chǎn)兒疼痛，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。