申 斐，關(guān)東升，李 歌，代 云（河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指各種病因?qū)δX內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈的影響所引起的一系列臨床、影像學(xué)和病理綜合征[1]。CSVD通常以運動障礙、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙或緩慢出現(xiàn)的精神障礙、認(rèn)知能力下降、類帕金森綜合征以及二便障礙等[2]為主要臨床癥狀，只有部分表現(xiàn)為突然發(fā)病，大多數(shù)病例并不具備急性發(fā)病的特點，表現(xiàn)為隱匿起病、逐漸進(jìn)展或階梯樣進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)尚未有與CSVD相對應(yīng)的病名記載，也很少有相應(yīng)的中醫(yī)認(rèn)識探討，過去中醫(yī)研究將腦血管病歸類于“中風(fēng)”范疇，然而CSVD在臨床上多不出現(xiàn)中風(fēng)病的五大主癥（突然昏仆、肢體不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木），其診療內(nèi)容多分散在痿證、癡呆等病證之中，不符合傳統(tǒng)中風(fēng)病的理論體系，嚴(yán)重阻礙了CSVD的進(jìn)一步中醫(yī)研究。為進(jìn)一步規(guī)范診療、提高療效，筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床，對CSVD的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)病名、概念內(nèi)涵等進(jìn)行探討。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病形勢，可將本病分為急性起病和非急性起病兩類。

1 急性起病的CSVD

1.1 中風(fēng)

卒然發(fā)病是中風(fēng)病的最主要特征之一，CSVD患者以突然發(fā)病、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木等為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[3]最早記載：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！睗h代張仲景首提中風(fēng)于《金匱要略》[4]：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！敝?，根據(jù)邪中部位的不同將中風(fēng)理論進(jìn)一步延伸出中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四證。并指出：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐誕?！盋SVD多無意識障礙，屬于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，理論上當(dāng)CSVD患者由于梗死灶數(shù)量較多，或梗死的部位特殊時，可能存在意識障礙，屬于中風(fēng)-中臟腑，但臨床上極少見。CSVD的證候特征在疾病發(fā)展過程中并不是一成不變的，而是隨著疾病的發(fā)生和進(jìn)展而轉(zhuǎn)變，在疾病的早期階段，多以風(fēng)痰瘀阻為特征；在疾病的進(jìn)展期間，又易轉(zhuǎn)化為痰熱腑實；至疾病恢復(fù)期，多以氣虛、陰虛為主要證候特點。

1.2 類中風(fēng)

CSVD以突然出現(xiàn)的眩暈、身體感覺障礙、劇烈頭痛、視物異常、不隨意運動、精神障礙、癲癇樣發(fā)作等為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“類中風(fēng)”范疇（風(fēng)痱、風(fēng)癲、風(fēng)癡、風(fēng)癔、風(fēng)眩）。元代醫(yī)家王履歸納劉河間、李東垣、朱彥修三家觀點，首先提出“類中風(fēng)”的概念，“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也[5]”，其“類中風(fēng)”與現(xiàn)代“中風(fēng)”的概念相同。與王履不同，明代醫(yī)家李中梓[6]鑒別中風(fēng)與其相類似的疾病時，提出“類中風(fēng)者，有類乎中風(fēng)，實非中風(fēng)也”的觀點，同時將“火中、虛中、濕中、寒中、暑中、氣中、食中、惡中”八種病證列于類中風(fēng)之后。直至近年來王永炎院士等[7]提出，將以傳統(tǒng)中風(fēng)為主要臨床表現(xiàn)的腦卒中稱為中風(fēng)，將以頭痛、眩暈、精神障礙等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，不能納入傳統(tǒng)中風(fēng)概念的腦卒中統(tǒng)歸為類中風(fēng)范疇。其中表現(xiàn)以不隨意自主運動為主者稱為類中風(fēng)痱；以精神障礙為主者稱為類中風(fēng)癲、類中風(fēng)癡等；以認(rèn)知能力障礙為主者稱為類中風(fēng)癔。其中以風(fēng)眩、頭痛、風(fēng)痹、風(fēng)痱較為多見 。

1.2.1 風(fēng)眩CSVD患者以突發(fā)眩暈為主要臨床癥狀，自覺眼前發(fā)黑、視物旋轉(zhuǎn)、如坐舟車，甚則坐立不穩(wěn)、眩暈欲仆，伴有或不伴有惡心嘔吐，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“風(fēng)?！狈懂牎ｏL(fēng)眩一詞首載于《諸病源候論》[8]：“風(fēng)頭眩者，由血氣虛，風(fēng)邪入腦，而引目系故也?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸疤禑嵯喔卸鴦语L(fēng)，風(fēng)心相亂則悶瞀，故謂之風(fēng)眩。”[9]說明本證與風(fēng)邪、痰邪關(guān)系甚密，臨床患者多見舌苔濁膩或黃膩，脈弦或滑數(shù)?！妒?jì)總錄校注》“風(fēng)頭眩之狀，頭與目俱運是也。五臟六腑之精華，皆見于目，上注于頭。風(fēng)邪鼓于上，腦轉(zhuǎn)而目系急，使真氣不能上達(dá)，故虛則眩而心悶，甚則眩而倒仆也?！盵10]故而本病多發(fā)于老年患者，與眩暈不同，眩暈青年、老年均可發(fā)病。本病是由于老年人臟腑之精氣衰微，氣血不能上注于頭目，復(fù)又易感于風(fēng)邪、痰邪，夾痰濁瘀血上擾、阻塞清竅，發(fā)為風(fēng)眩，實為本虛標(biāo)實之證。

1.2.2 風(fēng)痱患者以突發(fā)的行走不穩(wěn)或步履維艱，雙手笨拙，不自主運動，手足震顫，或兼見語言含混不清、視物模糊為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“風(fēng)痱”范疇?！吨T病源候論》[8]“風(fēng)痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風(fēng)痱也”，故CSVD患者的不隨意自主運動，不同于傳統(tǒng)中風(fēng)偏癱的肢體活動力弱或不能，而指肢體不自主搖擺不定，甚至站立、行走困難，但肢體力量尚可，查體肌力多無明顯異常[11]?！督饏T要略》[4]載：“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口能不言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！北静《嘁蚺K腑失調(diào)、氣血逆亂、肝陽化風(fēng)、夾痰濁、瘀血上冒巔頂、蒙閉清竅、阻滯脈絡(luò)，故見四肢發(fā)僵、動作不穩(wěn)、手足震顫之癥，實為因風(fēng)致廢。

1.2.3 風(fēng)痹CSVD患者以突發(fā)的偏身肢體肌肉關(guān)節(jié)疼痛，甚如刀割，肌膚麻木不仁，痛處無紅腫為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“風(fēng)痹”范疇。《諸病源候論》[8]曰：“風(fēng)痹之狀，肌膚盡痛?！北静】稍谟|碰、寒熱刺激后引發(fā)或加劇，實則是感覺障礙所致，不同于風(fēng)寒濕熱之邪所致痹癥。痹癥病變在肢體脈絡(luò)，多為雙側(cè)發(fā)病，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，按之灼熱或發(fā)涼，不伴有偏癱、言語不利等?！鹅`樞經(jīng)》[12]:“病在陽者命曰風(fēng)，病在陰者命曰痹，陰陽俱病命曰風(fēng)痹。”風(fēng)痹是由氣虛血虛，臟腑氣血陰陽功能失調(diào)，痰瘀痹阻脈絡(luò)所致，病變在腦，以致肢體感覺異常，多為單側(cè)發(fā)病，雖有疼痛、腫脹、麻木、灼熱感，但關(guān)節(jié)無紅腫，撫之正常，可伴見半身不遂、口舌歪斜、言語不利等中風(fēng)主證。

1.2.4 風(fēng)癔（懿）CSVD患者以突發(fā)的不識事物、不認(rèn)親人等認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“風(fēng)癔（懿）”范疇，《諸病源候論》[8]“風(fēng)癔候，邪之氣，若先中于陰，病發(fā)于五臟者其狀奄忽不知人”?！侗孀C錄》[13]“奄忽而不知人，本是風(fēng)懿之病，未嘗內(nèi)有風(fēng)也。世人不察，必欲以中風(fēng)治之，誤矣”，本病病變在腦，與語謇的言語含混不清、口舌歪斜、病在舌體不同。《奇效良方》[14]“風(fēng)懿者，一旦奄忽，不知人事，痰涎上迷心竅”，本病為氣虛痰盛兼有內(nèi)風(fēng)，風(fēng)痰閉阻清竅，以致忽不識人，迷惑善忘。

2 非急性起病的CSVD

CSVD非急性發(fā)病的患者多表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、善忘、神情淡漠、情緒低落、寡言少語、易激惹，主要是認(rèn)知、人格、情感及行為障礙[15]，該病與年齡正相關(guān)，是導(dǎo)致老年人認(rèn)知能力損害、癡呆和生活能力下降的主要原因[16]。

2.1 癡呆

CSVD患者以隱匿起病的反應(yīng)遲鈍、迷惑善忘為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“癡呆”范疇，其早期輕度的認(rèn)知障礙更不容易被察覺?！夺t(yī)林改錯》[17]言：“高年無記性者，腦髓漸空。”CSVD所引起癡呆與阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）不同，AD多起病隱匿，發(fā)展緩慢漸進(jìn)，以記憶力下降、語言理解能力障礙為主，CSVD所致癡呆則呈隱匿性，病程呈波動性、階梯性惡化，主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力的下降，而記憶力障礙不明顯[18]?！肚Ы鹨矸健穂19]曰:“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用，人至老年，易出現(xiàn)腎精虧虛，瘀血內(nèi)停，諸竅失聰可致神情淡漠，寡言少語，迷糊善忘，反應(yīng)遲鈍，甚則終日不語，或口中喃喃、言辭顛倒，或忽哭忽笑、怒罵打人，或不欲食、不知饑餓等。虢周科教授認(rèn)為本病是在腎精虧虛、精血內(nèi)耗的基礎(chǔ)上痰濕內(nèi)蘊、瘀血阻竅所致，因此致病因素主要為“虛、痰、瘀”三方面[20]。

2.2 郁病

CSVD患者同時易出現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧等臨床癥狀[2]，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“郁病”范疇。有關(guān)郁證的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[3]，“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，認(rèn)為氣機(jī)郁滯、氣血逆亂可導(dǎo)致情志病的發(fā)生。研究表明[21]71%～88%的癡呆患者有焦慮癥狀，不同于以往的精神緊張、有恐懼感的焦慮患者，CSVD所致焦慮主要表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲滯、活動減少，多有不同程度的認(rèn)知障礙，而激越不明顯，絕望感較少?！鹅`樞經(jīng)》[12]載：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲”“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”，可見氣血衰弱、臟腑功能失調(diào)是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。木氣沖和條達(dá)，則氣行血旺，百病不生；肝木遏郁不伸，則氣滯血瘀，以致心情抑郁、情緒不寧，或胸肋脹滿，或易怒易哭。有研究證明[22]，本病與肝關(guān)系密切，核心病機(jī)為氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，證型多分布在肝氣郁結(jié)、氣郁化火、憂郁傷神等。

3 非特異性癥狀的CSVD

CSVD患者常常伴有步態(tài)異常、易跌倒及二便異常等非特異性臨床表現(xiàn)，此緣于患者年老體衰，久病正虛，腎氣虧虛，以致膀胱失約，下元不固，不能約攝尿液，故而出現(xiàn)小便失禁；同時腎陰虧虛，精氣暗耗，以致臟腑功能紊亂，氣血陰陽虧虛，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致步態(tài)異常、行走不穩(wěn)等癥狀。

4 結(jié)語

對于CSVD的中醫(yī)病名，建議將CSVD歸于“中風(fēng)”“類中風(fēng)”“癡呆”“郁病”等范疇，原因有三：①從起病形式來看，中風(fēng)病（腦卒中）以突然發(fā)病為最重要特征之一，而CSVD病例只有部分表現(xiàn)為突然發(fā)病，大多數(shù)病例并不具備突然發(fā)病的特點，表現(xiàn)為隱匿起病、逐漸進(jìn)展或階梯樣進(jìn)展。②從主要臨床癥狀來看，CSVD患者臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，急性發(fā)作可出現(xiàn)半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木等腦卒中特異性癥狀，以及眩暈、身體感覺障礙、劇烈頭痛、視物異常、不隨意運動等非特異性癥狀，也可非急性發(fā)作，以起病隱匿、階梯樣進(jìn)展為特點，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、迷糊善忘、神情淡漠、情緒低落、寡言少語等癥狀。③從病因病機(jī)來看，CSVD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病變臟腑主要是肝、脾、腎，三者之中，又以肝臟為主，尤其以肝陽亢盛—陽化風(fēng)動-夾痰濁瘀血上逆—填塞清竅為其主要病因，或兼見氣血虧損、腎水虧耗。人至老年，腎精漸虧、精血不足、肝腎漸虛，加之生活起居不慎、飲食不節(jié)、宿疾不愈等易致痰濁內(nèi)生，氣機(jī)升降失調(diào)，陽亢化風(fēng)，痰瘀互結(jié)，阻傷經(jīng)絡(luò)，破壞腦竅，損傷心神。因此，CSVD急性起病以運動、感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)中風(fēng)、類中風(fēng)（風(fēng)痱、風(fēng)癲、風(fēng)癡、風(fēng)癔、風(fēng)眩）范疇；CSVD緩慢或隱匿起病以認(rèn)知障礙、情志障礙為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬于中醫(yī)癡呆、郁病等范疇。同時，CSVD的發(fā)病形式復(fù)雜多變，或以某一臨床癥狀單獨見癥，或多個癥狀兼雜起病，且CSVD臨床癥狀較大血管卒中輕或進(jìn)程緩慢，加重了臨床醫(yī)師對本病的辨別難度，但其危害性及遠(yuǎn)期死亡率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的缺血性腦卒中（大血管卒中），更應(yīng)引起重視。