蔡 雷，沈丹青，包怡然，賀 林，叢亞麗（上海交通大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院Bio-X研究院和醫(yī)學(xué)院，遺傳發(fā)育與精神神經(jīng)疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 00030；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 009）

長(zhǎng)期以來我國(guó)因地區(qū)發(fā)展不平衡而形成的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距巨大、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在東部和大城市等局面一直未能改善，由此導(dǎo)致了諸多病患就醫(yī)問題，如去大醫(yī)院看病難、患者負(fù)擔(dān)重以及醫(yī)療服務(wù)地區(qū)供需失衡、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)資源供給總量不足與醫(yī)療服務(wù)資源供給結(jié)構(gòu)失衡等[1]。今年席卷全球的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴發(fā)，使得本就存在的病患就醫(yī)矛盾問題變得更加復(fù)雜。本文著眼于我國(guó)疫情期間COVID-19患者與非COVID-19患者就醫(yī)時(shí)存在的矛盾問題，從多視角對(duì)此問題進(jìn)行分析，并對(duì)我國(guó)如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中搭建資源分配的倫理框架，提出自己的思考。

1 疫情期間COVID-19患者與非COVID-19患者的就醫(yī)矛盾

COVID-19疫情是由一種不同于SARS的新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）所引起，具有傳染性強(qiáng)、致病力強(qiáng)、高隱蔽性、無差別的特點(diǎn)，只要人們的防護(hù)措施不到位，就會(huì)被感染[2]。隨著COVID-19重癥患者的增加，醫(yī)療救護(hù)資源相對(duì)不足，醫(yī)療防護(hù)用品無法及時(shí)補(bǔ)充，加上部分人對(duì)COVID-19患者的歧視，使得COVID-19患者不能獲得及時(shí)治療。由于部分醫(yī)護(hù)人員支援疫情中心地區(qū)，導(dǎo)致有些醫(yī)院科室沒有足夠的醫(yī)護(hù)人員，便減少了非COVID-19相關(guān)科室的門診服務(wù)。如果醫(yī)院資源集中在治療COVID-19患者上，為非COVID-19患者提供的醫(yī)療服務(wù)就會(huì)減少；反之亦然。以糖尿病領(lǐng)域?yàn)槔?，疫情使得許多老年糖尿病患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受常規(guī)的糖尿病隨訪和診療受到限制，因而可能影響到對(duì)糖尿病的控制[3]。另外，出于疫情防控隔離措施的需要，很多醫(yī)院除了隔離病房，其他的病房都處于封閉狀態(tài)，導(dǎo)致非COVID-19患者住院更加困難；而患者的就醫(yī)需求不會(huì)因?yàn)橐咔榈陌l(fā)生而減少，就醫(yī)問題反而會(huì)因?yàn)樘峁┑尼t(yī)療服務(wù)不足而加重。醫(yī)護(hù)人員由于接觸患者多，且承擔(dān)著高強(qiáng)度的工作負(fù)荷和心理壓力，是最易被病毒感染的人群之一[4-5]，他們的感染也加劇了醫(yī)療資源的緊張。因此，急劇增加的COVID-19患者不易獲得更多醫(yī)療幫助；而非COVID-19患者在疫情面前也難以獲得必要的服務(wù)和資源。

患者的醫(yī)療權(quán)利，并不與疫情的發(fā)生與否有必然的聯(lián)系，無論是COVID-19病患，還是非COVID-19病患，都具有同樣的就醫(yī)權(quán)利。這就形成了COVID-19患者和普通患者在醫(yī)療資源分配上的競(jìng)爭(zhēng)，這種競(jìng)爭(zhēng)就像“房間里的大象”，雖然這樣說不準(zhǔn)確，但人們對(duì)這一矛盾的關(guān)注度明顯不足。COVID-19患者的就醫(yī)問題是顯然而急迫的，非COVID-19患者的就醫(yī)問題也不容忽視。國(guó)內(nèi)非COVID-19患者住院難的問題早在2020年3月初在湖北便已被提及[6]，這個(gè)問題在其他城市也比較嚴(yán)重[7]。簡(jiǎn)要?dú)w納，兩類人群就醫(yī)矛盾沖突具體表現(xiàn)為：①由于道路封鎖，導(dǎo)致患者無法就醫(yī)，不能及時(shí)治療或不能按原計(jì)劃延續(xù)治療，特別是需要臨床隨訪的病患風(fēng)險(xiǎn)增加；②疫情期間醫(yī)院部分專家門診的取消，使原來需要專業(yè)服務(wù)的病患無法獲得良好的診療；③非COVID-19患者既害怕被病毒感染而不愿入院就診，又擔(dān)心病情加重，易耽誤疾病的治療[8]，由此衍生出此類病患可能隨著病情惡化且無法得到及時(shí)救治而出現(xiàn)心理問題，甚至抑郁[9-10]；④也存在非COVID-19患者不能及時(shí)了解疫情特殊時(shí)期的就醫(yī)流程變化，仍然按照原來的方式一窩蜂地涌入醫(yī)院，增加了被感染的概率，使本來不是COVID-19患者轉(zhuǎn)變成COVID-19患者，導(dǎo)致感染人數(shù)的增加和醫(yī)療資源的進(jìn)一步緊張。

事實(shí)上，疫情期間兩類病患的就醫(yī)矛盾沖突在國(guó)際上也是普遍存在的。例如，英國(guó)公立醫(yī)院因人力短缺，不得不召回新近退休的醫(yī)護(hù)人員，一些慢性病患者不得不延遲就醫(yī)；據(jù)韓媒報(bào)道，一名17歲少年因急性肺炎去中央醫(yī)院看病，被誤當(dāng)作COVID-19輕微患者，沒有得到及時(shí)正確的治療，而導(dǎo)致死亡[11]。截至2020年10月24日，席卷全球的COVID-19疫情涉及到218個(gè)國(guó)家和地區(qū)，確診病例42 055 863，確診死亡病例1 141 567[12]，可以合理推測(cè)，隨著二次疫情的暴發(fā)，兩類病患的矛盾在全球范圍內(nèi)同樣會(huì)非常突出。

2 對(duì)兩類患者就醫(yī)矛盾問題的分析

2.1 不同國(guó)家的防疫措施使就醫(yī)矛盾表現(xiàn)形式不同

英國(guó)曾提出并主張“群體免疫”策略，即通過多數(shù)人感染病毒痊愈后獲得自身免疫力，來阻斷人群中疫情的傳播，從而減緩疫情的蔓延。這種策略在傳染率低和醫(yī)療資源不足的情況下不失為睿智的策略，但隨著病患數(shù)和死亡人數(shù)迅速增加，英國(guó)政府意識(shí)到消極的抗疫不但不能解決病患的就醫(yī)問題，反而會(huì)使病亡人數(shù)增加。為防止疫情擴(kuò)散，容易聚集人群的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和學(xué)校等被關(guān)閉；為解決醫(yī)療資源不足的問題，將私人醫(yī)院的醫(yī)療資源，包括病床、呼吸機(jī)、醫(yī)護(hù)人員都納入抗疫行動(dòng)中[13]。甚至有報(bào)道提到，麻醉師都“轉(zhuǎn)行”為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生[14]。在疫情期間，非COVID-19患者的就醫(yī)需求被忽視了，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員被轉(zhuǎn)行來?yè)尵菴OVID-19患者，使得非COVID-19患者無法獲得及時(shí)有效的專業(yè)治療和關(guān)懷。

美國(guó)是全球確診COVID-19患者病例數(shù)和因COVID-19死亡人數(shù)都最多的國(guó)家，其中有很多原因，但檢測(cè)問題是可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因之一。疫情早期，一些美國(guó)民眾面對(duì)昂貴的COVID-19病毒檢測(cè)費(fèi)用，選擇放棄檢測(cè)，即使是病患死后也未能被檢測(cè)，導(dǎo)致了病患人數(shù)急劇增長(zhǎng)。據(jù)美媒報(bào)道，非COVID-19患者因害怕在醫(yī)院感染COVID-19，不愿前往醫(yī)院就醫(yī)；在美國(guó)疫情“震中”紐約市，西奈山醫(yī)院心臟外科醫(yī)生約翰·普卡斯（John Pukas）透露，他所在部門的全部60張床位均被用于收治COVID-19患者[15]；非政府組織Altarum一份就業(yè)報(bào)告顯示，3月份疫情高峰期，全美約有4.3萬名醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)或被動(dòng)離開工作崗位，有限的防疫醫(yī)療資源進(jìn)一步加大了非COVID-19患者就醫(yī)難度，并可能導(dǎo)致本可以避免的死亡[16]。

意大利是歐洲首先暴發(fā)疫情的國(guó)家，其老齡人口眾多，病患又以體弱多病的老年人居多，需要大量的重癥監(jiān)護(hù)資源。面對(duì)來勢(shì)洶洶的疫情，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員承受著巨大的收治壓力，許多重癥患者無法得到及時(shí)收治。意大利重癥與麻醉協(xié)會(huì)提供了有關(guān)臨床管理和分類的指南，并聲明設(shè)定重癥監(jiān)護(hù)患者的年齡限制，以患者愈后生存年限為依據(jù)分配醫(yī)療資源。在醫(yī)療資源短缺的情況下，是將有限的資源分配給COVID-19患者還是非COVID-19患者，臨床醫(yī)生可能很難做出符合道德標(biāo)準(zhǔn)的決定[17]。

2.2 COVID-19疫情期間病患就醫(yī)的倫理困境

綜合不同國(guó)家在疫情期間的就醫(yī)現(xiàn)狀，可以基本明確的是，疫情下就醫(yī)最根本的問題是快速增多的病患，特別是重癥病患與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾問題。一方面是重癥患者的增加，醫(yī)療救護(hù)資源（主要體現(xiàn)在呼吸機(jī)）的不足；另一方面是醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品的消耗，無法得到及時(shí)補(bǔ)充，造成對(duì)醫(yī)護(hù)人員可能的傷害和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的相對(duì)短缺。疫情期間，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生管理部門，注意力都自然地集中在傳染病患者和治療傳染病患者的醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)群體上，非傳染病患者也會(huì)顧及到特殊時(shí)期醫(yī)療資源應(yīng)該傾斜到傳染病患者，這些使得傳染病患者和非傳染病患者就醫(yī)的矛盾在短時(shí)間內(nèi)未浮出水面。如果疫情時(shí)間延續(xù)很長(zhǎng)，那么這個(gè)積壓下來的問題便會(huì)愈發(fā)凸顯出來，繼而兩個(gè)人群就醫(yī)方面的倫理困境也愈發(fā)突出。無論是突然增加的病患數(shù)量遠(yuǎn)超出醫(yī)院的收治能力，還是醫(yī)務(wù)人員精疲力盡，醫(yī)院難以維持；抑或一些人在恐慌心理的驅(qū)動(dòng)下涌向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源被忙亂占用，導(dǎo)致“醫(yī)療擠兌”，其本質(zhì)都是醫(yī)療資源相對(duì)有限的問題。值得一提的是，隨著疫情的迅速傳播，不排除部分有能力的醫(yī)院，因擔(dān)心自身醫(yī)務(wù)人員的安全而采取的消極的“主動(dòng)不作為”。這使得醫(yī)療服務(wù)的本位在疫情期間發(fā)生變遷，從患者為本轉(zhuǎn)變成醫(yī)務(wù)人員為本。醫(yī)務(wù)人員在疫情期間是特別需要保護(hù)的群體，但醫(yī)務(wù)人員的本職和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，不能超越患者的利益。此時(shí)的矛盾轉(zhuǎn)化為醫(yī)院與患者之間的矛盾，使兩類病患就醫(yī)的矛盾問題復(fù)雜化和激化。因此，需要?jiǎng)討B(tài)地關(guān)注患者就醫(yī)的矛盾問題，采取相應(yīng)的措施。

在疫情初期，如果人們對(duì)病毒遺傳學(xué)或傳染病學(xué)基本知識(shí)具有普遍認(rèn)識(shí)，或許會(huì)更早采取措施，使疫情得到一定控制，患者人數(shù)不會(huì)急劇增加，有關(guān)矛盾不會(huì)變得尖銳和復(fù)雜化；如果社會(huì)具有應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生的預(yù)防性戰(zhàn)略物資的儲(chǔ)備，或許會(huì)緩解醫(yī)療資源的緊張，有關(guān)矛盾不會(huì)變得尖銳和復(fù)雜化。然而針對(duì)防不勝防的疫情，我國(guó)聯(lián)防聯(lián)控的防疫管理機(jī)制在非典疫情期間發(fā)揮了很大的功能，COVID-19疫情期間也同樣采取此工作模式。但由于SARS-CoV-2傳染性強(qiáng)、疫情覆蓋面廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，原有的工作模式會(huì)引發(fā)這一倫理困境，即在分配有限的醫(yī)療資源時(shí)如何既要顧及傳染病患者的救治，又要顧及非傳染病患者的就醫(yī)需求。

為了公眾的利益，對(duì)于醫(yī)療資源的分配方式是允許在一定范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整的。如對(duì)于非急重患者的就醫(yī)采取延緩或通過線上醫(yī)療等新型問診方式，可以基本解決問題。但調(diào)整范圍可以多大？是否可以只考慮到COVID-19患者的醫(yī)療，其他的都可以被妥協(xié)？對(duì)于急重患者，病情復(fù)發(fā)的腫瘤患者，是否可以犧牲其就醫(yī)的權(quán)利？尤其在COVID-19患者與非COVID-19患者都需要呼吸機(jī)的情況下，矛盾會(huì)更加尖銳。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害原則要求醫(yī)護(hù)人員不可以歧視傳染病患者，他們既不可因疏忽傷害到患者，也不能疏于防范而傷害到自身[18]。但在醫(yī)療資源匱乏的情況下，醫(yī)護(hù)人員難以做到平等對(duì)待每一個(gè)患者，而且醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的公正原則一直是醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。

3 搭建有限衛(wèi)生資源的分配倫理框架，走出病患就醫(yī)矛盾的倫理困境

在COVID-19疫情期間，最直接緩解兩類患者就醫(yī)矛盾的措施是將衛(wèi)生資源在不同人群中公平地分配。而搭建有限衛(wèi)生資源的分配倫理框架，是應(yīng)對(duì)此問題的長(zhǎng)久之計(jì)。

首先，應(yīng)尊重兩類患病群體的就醫(yī)權(quán)利。兩個(gè)群體享有同樣的權(quán)利，應(yīng)被同等對(duì)待，這在理念上是沒有障礙的。在實(shí)踐中，指導(dǎo)病患在特殊時(shí)期正確就醫(yī)的同時(shí)，嘗試發(fā)展傳統(tǒng)途徑以外的就醫(yī)方式，如“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療，為非急重患者提供線上醫(yī)療等新型問診方式，以在資源不足的情況下保障兩個(gè)群體的就醫(yī)權(quán)利。

其次，重視倫理原則。資源分配主要考慮的是效用和公平，輔之以互惠的倫理原則。效用原則要求分配資源以實(shí)現(xiàn)利益最大化和負(fù)擔(dān)最小化，公平原則要求注意利益和負(fù)擔(dān)的公平分配。有研究表明，達(dá)到80%的公平，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)效率；但若達(dá)到100%的公平，則會(huì)增加15%的疾病流行率[19]。通常，優(yōu)先分配給窮人或弱勢(shì)群體等境況較差的群體被視為公平。非COVID-19患者也是弱勢(shì)群體，他們可能面臨更高的感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)還沒有引起足夠的重視。另外，基于社會(huì)價(jià)值考慮來確定人員的優(yōu)先次序似乎是符合公平原則的。如果把分配措施的目標(biāo)定為減少死亡率，則會(huì)優(yōu)先考慮風(fēng)險(xiǎn)最高的人群；如果把有關(guān)目標(biāo)定為計(jì)算生命年，則會(huì)應(yīng)用“強(qiáng)”的功利主義算法。一般來說，按健康需要（如老年人和糖尿病等長(zhǎng)期病患有較大需要，一旦染病死亡率高），加上一定程度的健康收益最大化來分配優(yōu)先次序，也是被普遍接受的方法。此外，還應(yīng)向那些為應(yīng)對(duì)傳染病疫情做出貢獻(xiàn)的人履行互惠的義務(wù)，這體現(xiàn)了倫理的互惠原則，社會(huì)應(yīng)支持那些在保護(hù)公共利益方面承擔(dān)過多負(fù)擔(dān)或風(fēng)險(xiǎn)的人。這一原則使那些承擔(dān)自身健康或生命風(fēng)險(xiǎn)為應(yīng)對(duì)疫情做出貢獻(xiàn)的人優(yōu)先獲得稀缺資源，同時(shí)也向無法獲得挽救生命資源的人提供支持性和姑息性醫(yī)療，努力確保不拋棄任何患者。

再次，借鑒國(guó)際規(guī)范和他國(guó)經(jīng)驗(yàn)。非洲埃博拉疫情暴發(fā)期間，由于患者人數(shù)增加以及醫(yī)護(hù)人員的患病和死亡，導(dǎo)致在此期間死于其他疾病的人數(shù)急劇增加[20]。COVID-19疫情期間同樣會(huì)出現(xiàn)類似的情況，人們不能忽視疫情應(yīng)對(duì)措施負(fù)擔(dān)過重的問題，即使疫情應(yīng)對(duì)措施的設(shè)計(jì)初衷是最好的，但它們也可能在不經(jīng)意間給非COVID-19患者等特定人群帶來過重的負(fù)擔(dān)?；诜侵薨２├咔椋琖HO于2016年出臺(tái)了《傳染病暴發(fā)倫理問題管理指南》。其中專門探討過“稀缺資源的分配”問題，如臨床醫(yī)療資源（醫(yī)院病床、藥物和醫(yī)療設(shè)備等）的分配和公共衛(wèi)生資源的分配[21]。這可以為COVID-19疫情中的資源分配提供借鑒。

另外，效用與公平原則之間存在著潛在的矛盾，并沒有惟一正確的解決方法，不同國(guó)家根據(jù)自身國(guó)情和對(duì)疫情的認(rèn)識(shí)可以采取不同的抗疫方式。大部分國(guó)家大體的醫(yī)療資源分配方式是可取的，采取符合國(guó)家總體疫情防控和民眾個(gè)體就醫(yī)的共同利益最大化的方式，總體上以重癥患者優(yōu)先治療，輕癥患者自行居家隔離為主。值得一提的是意大利在呼吸機(jī)等有限資源分配的標(biāo)準(zhǔn)上將年齡作為重要的考慮因素[22]，這引發(fā)了多方關(guān)注。意大利重癥與麻醉協(xié)會(huì)最終也發(fā)布聲明，設(shè)定重癥監(jiān)護(hù)患者的年齡限制，以患者愈后生存年限為依據(jù)分配醫(yī)療資源，突出地將社會(huì)價(jià)值作為分配稀缺醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)。

最后，搭建有中國(guó)特色的稀有衛(wèi)生資源分配倫理框架。我國(guó)在抗疫中始終強(qiáng)調(diào)“應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的原則，以及在短時(shí)間內(nèi)集中全國(guó)醫(yī)療資源甚至海外采購(gòu)資源支援武漢等重災(zāi)區(qū)，建造雷神山、火神山等醫(yī)院收治重癥患者，利用方艙醫(yī)院收納輕癥患者，以最大程度地?cái)U(kuò)充病床數(shù)量，這確實(shí)有效地解決了傳染病患者的救治。但“應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”是臨床的抗疫原則，而不是公共衛(wèi)生稀有資源分配的原則。在衛(wèi)生資源分配時(shí)，需公平對(duì)待COVID-19患者和非COVID-19患者，優(yōu)先將資源分配給最具醫(yī)學(xué)需要的人群、風(fēng)險(xiǎn)最高的人群和能幫助其他人的人群[23]；同時(shí)還需考慮到我國(guó)幅員遼闊、地區(qū)發(fā)展不平衡、人口眾多、素質(zhì)差異大等基本國(guó)情和國(guó)家發(fā)展目標(biāo)，來建立資源分配的體系，搭建有中國(guó)特色的稀有衛(wèi)生資源分配倫理框架。此次COVID-19疫情已不再是一個(gè)國(guó)家的危機(jī)，而是演變成一次全球性危機(jī)。有中國(guó)特色的稀有衛(wèi)生資源分配倫理框架，不僅有助于在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源符合倫理的分配，還有助于國(guó)際社會(huì)更好地理解我國(guó)提倡的人類命運(yùn)共同體這一理念。

如果說因傳染病患者的激增，如何對(duì)傳染病患者進(jìn)行分類和提供分類分層級(jí)的治療，涉及到資源的微觀分配的問題，那么，同時(shí)期的非COVID-19患者的就醫(yī)問題，就使得醫(yī)療資源的分配問題從微觀分配擴(kuò)展到中觀甚至宏觀分配問題，即一個(gè)國(guó)家應(yīng)該思考是否要重新調(diào)整大的分配盤子，在疫情等特定時(shí)期優(yōu)先分配更多的資源給衛(wèi)生領(lǐng)域，使得傳染病患者和非傳染病患者的就醫(yī)問題能夠被公平地對(duì)待，而不只是兩個(gè)人群爭(zhēng)奪資源。在醫(yī)療資源的宏觀分配問題上，需要系統(tǒng)性和有針對(duì)性的措施，需要具有中國(guó)特色的倫理理念，設(shè)立起稀有資源分配的標(biāo)準(zhǔn)，還需要公開展示宏觀層面醫(yī)療資源是如何分配的。此外，還需要相應(yīng)的倫理委員會(huì)參與制定有關(guān)措施，即由涉及廣泛利害相關(guān)方參與的、公開和透明的進(jìn)程來制定符合當(dāng)?shù)厍闆r的分配稀缺資源的準(zhǔn)則。這符合公認(rèn)的在微觀層面的“責(zé)任分離”做法：在可能的范圍內(nèi)，分配原則的解釋不應(yīng)該委托給那些已存在業(yè)務(wù)關(guān)系的臨床醫(yī)生，相反，應(yīng)由具有適當(dāng)資格，并且不存在利益關(guān)系的委員進(jìn)行決策[22]。

因此，基于國(guó)際共識(shí)，融入具有中國(guó)特色的倫理理念，由多方人士參與的國(guó)家或地方的倫理委員會(huì)或類似的機(jī)制在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)院發(fā)揮作用，有機(jī)地協(xié)調(diào)各方利益，采用程序公開透明的共同決策模式，不斷完善對(duì)資源分配的制度建設(shè)[24]，這是搭建有中國(guó)特色的稀有衛(wèi)生資源分配倫理框架的必由之路。