繆奇祥

（邛崍市中醫(yī)醫(yī)院，四川 邛崍611530）

廖品正，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，第三屆國(guó)醫(yī)大師，首屆四川省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)和科研55年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在眼科疾病尤其是對(duì)青盲的診療具有獨(dú)到認(rèn)識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下，與同道共饗。

1 析病機(jī)，探古今醫(yī)籍

青盲，系中醫(yī)病名，現(xiàn)存文獻(xiàn)中最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主要是指黑睛與瞳神之氣色、形態(tài)正常，逐漸出現(xiàn)視力下降，或視野縮小，甚至失明的慢性內(nèi)障眼病。本病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視神經(jīng)萎縮、黃斑變性等［1］。多數(shù)認(rèn)為該病由視神經(jīng)病變、眼底退行病變等發(fā)展而來［2］。廖老認(rèn)為本病多由青風(fēng)內(nèi)障、高風(fēng)內(nèi)障、暴盲等疾病演變而成［3］。廖老在分析疾病的病因病機(jī)、確定治法時(shí)強(qiáng)調(diào)要依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典，也要結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)?！吨T病源候論·目病諸侯》曰：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！闭J(rèn)為因五臟六腑之精氣，皆上注于目，若因臟虛風(fēng)邪痰飲乘之，熱則赤痛，無熱但內(nèi)生障，致腑臟血?dú)獠荒軜s于睛，出現(xiàn)外狀不異，只不見物之癥［4］?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》言目之內(nèi)外無障翳氣色等病，但自不見者，是青盲病。認(rèn)為青盲“乃玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳”。謂病因有二：一是神失，二是膽澀。認(rèn)為須問其為病之始，如果傷于七情則傷于神，傷于精血?jiǎng)t損于膽，則不易治，若失神者則更難治療［5］。廖老在中醫(yī)古籍相關(guān)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上提出，本病的病因病機(jī)是目中玄府閉塞不通，致使目視不明［6］。其病機(jī)表現(xiàn)有虛有實(shí)，虛者為先天稟賦不足，脾腎虧虛，氣血不足，肝腎兩虧，精虛血少，臟腑氣血不能榮睛而致青盲；實(shí)者多為肝經(jīng)火旺、肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)脾，痰瘀阻絡(luò)，氣虛血瘀，或因頭眼部外傷，目系受損，或因腫瘤壓迫，目絡(luò)不通，氣血不能濡養(yǎng)于睛而致青盲［1，7］。

2 重辨證，立治法方藥

廖老認(rèn)為，中醫(yī)治療首重辨證，故四診合參并結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查進(jìn)行辨證非常重要［8］。廖老在臨證中將青盲分為7種證型進(jìn)行治療［1，6］：①腎陽不足型，表現(xiàn)為眼外觀如常，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，視物漸漸昏矇不清，或眼前出現(xiàn)大片暗影遮擋，眼底檢查可見視盤色淡，或蒼白，邊界清?？杉嬉娚砝湫魏?，面色白，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)或頻數(shù)，男子陽痿遺精，女子帶下清冷。舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈沉細(xì)或沉遲。治宜溫補(bǔ)腎陽、益精明目；方用桂附地黃丸加減。②脾腎氣虛型，表現(xiàn)為眼外觀如常，視物日漸昏矇不清，或自覺眼前有大片黑影遮擋，漸致失明，眼底檢查可見視盤色淡，或蒼白，邊界清。全身表現(xiàn)可見面色萎黃，短氣食少，乏力體倦，大便稀溏；還可見眼瞼無力，眼斜偏視或上胞下垂。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弱或緩。治宜益氣升陽、健脾補(bǔ)腎；方用補(bǔ)中益氣湯加減。③氣血兩虛型，表現(xiàn)為眼外觀如常，視物漸漸模糊，甚則慢慢失明，眼底檢查可見視盤色淡，或蒼白，邊界清。全身表現(xiàn)可見面色萎黃，少食懶言，乏力自汗，頭暈?zāi)垦＃募率?，納谷不馨，四肢麻木等。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血榮睛；方用人參養(yǎng)榮湯加減［9］。④肝腎兩虧型，表現(xiàn)為眼外觀如常，視物漸漸昏矇不清，或眼前出現(xiàn)大片暗影遮擋。眼底檢查可見視盤色淡，邊界清。全身可見耳鳴耳聾、腰膝酸軟乏力，夜尿頻數(shù)，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉弦。治宜補(bǔ)肝益腎、生精明目；方用明目地黃丸加減。⑤肝經(jīng)火旺、肝氣郁結(jié)型，表現(xiàn)為雙目同時(shí)或先后發(fā)病，眼外觀如常，視物日漸模糊不清，或眼前有大片黑影遮擋，病情逐漸加重而致失明。全身可見急躁易怒，頭昏目脹，胸脅脹痛，口干口苦。舌苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜清肝明目、疏肝解郁、養(yǎng)血活血；方用丹梔逍遙散加減。⑥濕熱蘊(yùn)脾、熱傷目絡(luò)型，多見于外感發(fā)熱之后，眼視物不見，或不能準(zhǔn)確拿物，或不愿走路。眼底檢查見雙目瞳神稍大，光反射較遲鈍；眼底可見視盤色淡，邊界清。全身可見精神較差，四肢運(yùn)動(dòng)不靈，胸悶痰多，體倦乏力。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)滑或細(xì)數(shù)。治宜清利濕熱、清熱涼血、開竅明目；方用三仁湯或溫膽湯加減。⑦氣虛血瘀、目絡(luò)瘀滯型，多見于頭眼外傷或顱內(nèi)腫瘤術(shù)后，出現(xiàn)視物不清。視眼檢查見雙目瞳神稍大，光反射較遲鈍；眼底視盤色較蒼白，邊界較清。全身可見少氣乏力，頭痛健忘，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。治宜補(bǔ)氣行氣活血、化瘀通絡(luò)明目；方用血府逐瘀湯加減。

3 察局部，重整體調(diào)理

廖老認(rèn)為醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求各科精細(xì)的分工，臨床各科隨著社會(huì)的發(fā)展也逐漸走向獨(dú)立，在各自領(lǐng)域向縱深拓展，獨(dú)具特色的中醫(yī)眼科亦成為了獨(dú)立的學(xué)科，但這種分科并不意味著與其他學(xué)科的絕對(duì)分離。眼作為視覺器官，是人體機(jī)體的一部分，應(yīng)統(tǒng)一于整個(gè)機(jī)體之中［10］，故應(yīng)從中醫(yī)整體觀出發(fā)，全面觀察，綜合分析，確定診療方案，取得佳效。青盲的病情具有特殊性、難治性、復(fù)雜性特點(diǎn)，應(yīng)在觀察患眼局部的同時(shí)重視全身癥狀，如心悸、失眠、腰膝酸軟、耳鳴、怕冷畏寒、口干、口苦、大便稀或秘結(jié)等，再加以準(zhǔn)確辨證施治［11］。廖老還認(rèn)為，眼科疾病辨證方法總體與內(nèi)科病癥類似，需通過四診收集客觀資料后，再?gòu)陌司V、臟腑、經(jīng)絡(luò)等方面進(jìn)行分析與歸納，但也有其特殊之處，如辨內(nèi)障與外障，五輪八廓辨證等，歷代中醫(yī)眼科醫(yī)家總結(jié)出了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得后輩進(jìn)一步繼承和發(fā)展［12］。綜上所述，廖老臨證時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)將眼的局部辨證與整體辨證相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)眼科疾病的特色治療。

4 論處方，重升降和摶

廖老治療青盲，處方用藥強(qiáng)調(diào)在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)患者兼證靈活選擇，處方強(qiáng)調(diào)藥物的升降浮沉、陰陽協(xié)調(diào)，處方注重引經(jīng)藥的運(yùn)用，如菊花、桑葉、羌活、升麻、柴胡等，還會(huì)在處方中適當(dāng)加入沉降藥，如龍骨、牡蠣、珍珠母、瓦楞子等，根據(jù)病情決定升降藥物的比例，使之升降得宜，陰陽平衡［13］。廖老根據(jù)《靈樞·大惑論》“陰陽和摶而精明”的理論，提出治療青盲的用藥須升降得宜，陰陽平衡，不可矯枉過正。廖老認(rèn)為，內(nèi)眼組織結(jié)構(gòu)精細(xì)脆弱，其陰陽較之外障眼病更易失衡，發(fā)病常易虛易實(shí)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、虛多實(shí)少或?qū)嵍嗵撋?，治療上若稍有偏頗，則陰陽失衡，失之“和摶”［14］。因而治療本病主張矯枉不可過正，既不宜過用滋補(bǔ)之品，又不宜一味攻伐，主張以攻邪為主，兼以扶正，或以扶正為主，兼以攻邪，治標(biāo)、攻邪中病即止，并當(dāng)留意顧護(hù)人體正氣，不能一味攻邪而傷及自身正氣，同時(shí)固本扶正亦不可太過，應(yīng)避免閉邪遺患。臨床遣方用藥力求恰到好處，使攻不傷正，補(bǔ)不滯澀，寒不凝斂，熱不傷陰動(dòng)血耗血，行不耗氣傷氣，止不留瘀阻絡(luò)。

5 主內(nèi)服，合針灸外治

廖老強(qiáng)調(diào)，眼與臟腑經(jīng)絡(luò)在生理病理上關(guān)系非常密切，因?yàn)槭?jīng)脈、奇經(jīng)八脈大多上走于頭，散于眼及眼周，不直接上走頭面的經(jīng)脈，則通過三陰三陽表里相合以及旁支別絡(luò)的交錯(cuò)聯(lián)絡(luò)，同眼之間產(chǎn)生間接的聯(lián)系［15］，因此針灸療法善治眼科疾病，一般內(nèi)障、外障、急癥、慢性眼病均可運(yùn)用［16-19］，故廖老提倡中藥內(nèi)服聯(lián)合針灸療法，內(nèi)外合治，方能取得良效。

6 典型病例

患者，女，16歲。初診時(shí)間：2019年6月4日。主訴：右眼外傷后視物不見3個(gè)月。就診前3個(gè)月右眼受外傷，于外院診斷為“右眼玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離”，在表麻下行“右眼玻璃體切除+復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)+黃斑前膜術(shù)+黃斑裂孔封閉術(shù)+硅油填充術(shù)”，術(shù)后視力未提高；視力：OD：遠(yuǎn)0.02，OS：遠(yuǎn)1.2；眼壓：OD：15 mmHg，OS：16 mmHg。眼底檢查：右眼視盤界清、色蒼白。中醫(yī)四診：納眠可、二便調(diào)，月經(jīng)后期、經(jīng)行1周、量少，舌黯苔白膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：青盲——?dú)鉁?、肝腎兩虧；西醫(yī)診斷：右眼球鈍挫傷、玻切網(wǎng)脫術(shù)后、硅油填充眼、視神經(jīng)萎縮。治療方案：銀杏葉片（每片含總黃酮苷9.6 mg），每次2片，每日3次；麝香0.01 g，早、中餐后沖服；中藥處方：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，生地黃10 g，酒川芎10 g，地龍10g，枸杞子15 g，靈芝15 g，炒楮實(shí)子15 g，酒女貞子5 g，昆布10 g，牡蠣25 g，路路通15 g，夏枯草15 g。每日1劑，水煎服。二診（2周后）：訴服藥時(shí)有右眼微痛及腹痛現(xiàn)象。視力：OD：遠(yuǎn)0.06，OS：遠(yuǎn)1.2；眼壓：OD：15 mmHg，OS：16 mmHg。右眼視盤界清、色稍蒼白。效果明顯，治療原則不變。治療：原治療方案的中藥方稍作化裁：黃芪10 g，當(dāng)歸5 g，紅花5 g，桃仁10 g，赤芍15 g，生地黃10 g，酒川芎10 g，地龍5 g，枸杞子15 g，靈芝15 g，炒楮實(shí)子10 g，酒女貞子10 g，陳皮5 g，牡蠣15 g，路路通10 g，菊花10 g，夏枯草10 g，余不變，另予魚腥草滴眼液滴眼，每次3～4滴，每天3次。二診后患者每2周隨診一次，經(jīng)治2個(gè)月，視力逐漸提高，OD：遠(yuǎn)0.3，OS：遠(yuǎn)1.2，因患者要赴外地求學(xué)，長(zhǎng)期帶藥治療，病情穩(wěn)定。

按：本患者因外傷致右眼受傷，視力幾乎全無，經(jīng)西醫(yī)手術(shù)治療，視力仍無改善。廖老根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，四診合參，辨為氣滯血瘀、肝腎兩虧而不能濡養(yǎng)眼目?；颊唠m經(jīng)手術(shù)，局部供血仍未能改善，出現(xiàn)右眼視力幾乎無視力，但檢查仍有一定的光感，說明中醫(yī)可以治療。初診患者視力由0.02升至0.06，說明辨治準(zhǔn)確有效，故守法守方，二診時(shí)患者訴眼脹痛及腹痛，廖老認(rèn)為是活血化瘀藥物起作用導(dǎo)致，予減輕藥量緩解不適感，隨后患者復(fù)診訴未再出現(xiàn)上述不適，經(jīng)行氣、活血化瘀、補(bǔ)肝益腎的治療，視力逐步提高而奏效。

7 結(jié)語

青盲之疾不論中醫(yī)還是西醫(yī)，治療都非常棘手，廖老認(rèn)為治療青盲必須先探討其病因病機(jī)，根據(jù)四診資料，詳細(xì)辨證，確定治療大法，重視局部與整體的辨證統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)處方用藥升降平衡、陰陽和摶，重視內(nèi)服中藥的同時(shí)綜合運(yùn)用針灸等外治法，只有這樣才能取得治療青盲的臨床佳效。