張星鑫 郭津生

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是給全球帶來健康威脅和挑戰(zhàn)的重大疾病之一。全世界約有2億5千萬人是慢性HBsAg攜帶者，在不同地區(qū)患病率從低(<2%)到高(>8%)不等[1]。盡管截止2006年我國國內(nèi)HBV患病率已降至7.18%，仍有約77～97百萬人是慢性HBV感染者，其中至少20～30百萬人有活動性肝病，7百萬人有發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌(HCC)的風(fēng)險亟需治療[2]。慢性HBV感染的自然病程是個動態(tài)的過程，宿主的免疫系統(tǒng)針對感染的肝細(xì)胞周期性活化以清除病毒，但這一過程常常同時導(dǎo)致疾病惡化以及進(jìn)展性肝纖維化，最終發(fā)展為肝硬化[3]。未治療的慢性HBV感染者約8%～20%在5年內(nèi)會進(jìn)展至肝硬化，5年累積發(fā)生失代償風(fēng)險約20%，而代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內(nèi)死亡率分別為15%和>60%[4]。同時，慢性HBV感染者中HCC的發(fā)生風(fēng)險比無感染者高15～20倍，尤其是長期病毒血癥者及肝硬化患者[5]，其中肝硬化患者每年HCC發(fā)生風(fēng)險約為2%～5%。過去20年內(nèi)，乙肝肝硬化和/或乙肝相關(guān)HCC的死亡率明顯升高，每年超過50萬人因此死亡[1]?，F(xiàn)階段乙肝抗病毒藥物治療已能實(shí)現(xiàn)長期抑制HBV DNA復(fù)制水平的主要終點(diǎn), 減少乙肝相關(guān)肝硬化和HCC的發(fā)生[4-6]，但對于HBeAg陽性慢性乙型肝炎(CHB)患者大部分仍不能實(shí)現(xiàn)HBeAg消失(伴或不伴抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換)；對于有HBV DNA復(fù)制的CHB或肝硬化患者也極少能實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的理想治療終點(diǎn)。患者仍存在停藥后復(fù)發(fā)、長期治療中發(fā)生耐藥或發(fā)生藥物副作用，也不能完全去除肝癌發(fā)生風(fēng)險，特別是已發(fā)生肝硬化的患者[7]。因此，臨床仍需關(guān)注對HBV感染患者的監(jiān)測管理，并開發(fā)新的抗HBV治療策略。本綜述主要簡介目前對于慢性HBV感染的認(rèn)識，慢性HBV感染監(jiān)測、診斷、治療、預(yù)防的原則，以及可能的新型治療策略、手段。

一、HBV病毒的特點(diǎn)和致病機(jī)制

HBV是一類嗜肝的DNA病毒, 含有病毒顆粒的血液、體液接觸破損皮膚進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)肝細(xì)胞——HBV的唯一靶細(xì)胞。HBV的入胞過程由包膜蛋白介導(dǎo)，其中pre-S1是病毒與肝細(xì)胞膜上受體結(jié)合的重要結(jié)構(gòu)，通過特異性地與肝細(xì)胞膜受體?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP)不可逆結(jié)合介導(dǎo)病毒顆粒入胞，病毒基因組由此轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞核從而達(dá)到有效感染肝細(xì)胞[8]。在肝細(xì)胞核內(nèi)，HBV利用宿主的DNA修復(fù)系統(tǒng)經(jīng)過多步驟過程將疏松環(huán)狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)轉(zhuǎn)變?yōu)槌菪墓矁r閉環(huán)雙鏈DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)。cccDNA作為肝細(xì)胞核內(nèi)HBV病毒基因組，在被感染肝細(xì)胞核內(nèi)形成穩(wěn)定的微染色質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而持續(xù)存在，是慢性HBV感染的特點(diǎn)[9]。在HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)病毒DNA亦可整合到宿主基因組內(nèi)，通過以下機(jī)制誘導(dǎo)肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生：1)插入性突變；2)順式或反式作用影響HCC相關(guān)基因的表達(dá); 2)使宿主基因組穩(wěn)定性下降；3)持續(xù)整合狀態(tài)下表達(dá)致病性HBV整合蛋白[10-11]。

二、HBV病毒感染的自然史

慢性HBV感染的自然病程是由病毒和宿主免疫系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互作用決定的[3]。依據(jù)乙型肝炎e抗原(HBeAg)或e抗體(HBeAb)存在情況、血清HBV DNA和轉(zhuǎn)氨酶水平、以及肝臟炎癥是否存在可劃分為五個階段[3-4]。第1階段為HBeAg陽性的慢性HBV感染，既往稱之為免疫耐受期，其特征是血清HBeAg陽性、很高載量HBV DNA的病毒血癥，但血清轉(zhuǎn)氨酶保持正常范圍，肝組織學(xué)變化小。此期可發(fā)生HBV的整合，并具有傳染性。第二階段為HBeAg陽性的免疫活動性CHB，其特征為血清HBeAg存在、高載量病毒血癥和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 升高，病理表現(xiàn)中度或重度肝組織壞死、炎癥，肝纖維化進(jìn)展加速。多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，進(jìn)入HBeAg陰性階段，又可分為1)HBeAg陰性慢性HBV感染(第3階段)，既往稱之為"非活動攜帶狀態(tài)"，其特征是無或低水平的病毒復(fù)制，HBeAb陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常范圍，肝組織損害程度和活動度低；或2)HBeAg陰性CHB(第4階段)，其特征是持續(xù)或波動性中-高水平的HBV DNA復(fù)制、反復(fù)或持續(xù)ALT升高、肝組織學(xué)活動狀態(tài)的肝臟炎癥、壞死和纖維化，一般HBeAb呈陽性。大多數(shù)患者具有前C區(qū)基因或基本核心啟動子區(qū)域的HBV變異株，導(dǎo)致HBeAg表達(dá)受損或受阻。第5階段為HBsAg陰性階段，以血清HBV表面抗原(HBsAg)陰性和HBV核心抗體(HBcAb)陽性為特征，可或檢測不到HBsAg的抗體(HBsAb)；此階段的患者ALT處于正常范圍內(nèi)，通常(但并非總是)檢測不到血清HBV DNA。HBsAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的患者(自然發(fā)生或經(jīng)過抗病毒治療)一般預(yù)后較好。但如果HBsAg血清轉(zhuǎn)換發(fā)生在50歲以后的男性患者、HBsAg丟失發(fā)生在已發(fā)生肝硬化的患者，仍然有HCC發(fā)生風(fēng)險，需持續(xù)監(jiān)測。

隱匿性 HBV 感染(OBI) 定義為HBsAg陰性而血清和/或肝內(nèi)HBV DNA陽性的狀態(tài)，概念上與上述第五階段HBsAg血清轉(zhuǎn)換有部分重疊。HBsAg基因的preS1、preS2和S區(qū)域變異可導(dǎo)致HBsAg檢測不出。OBI的臨床意義是患者可能進(jìn)展發(fā)生肝硬化、HCC和需要肝移植，可能混淆其他共有的肝病(如HCV/HIV共感染)，通過供血或血液透析等傳染他人，以及在接受免疫抑制治療時發(fā)生再激活，甚至發(fā)生危及生命的肝衰竭[12]。

三、HBV相關(guān)疾病

HBV感染主要引起急、慢性肝臟損傷和終末期肝病，也可引起肝外器官受累和功能異常。

(一)肝硬化及肝細(xì)胞性肝癌 慢性感染HBV時宿主免疫系統(tǒng)的抗病毒反應(yīng)常常引起反復(fù)肝損傷、壞死、炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)和疤痕修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生，最終進(jìn)展為失代償期肝硬化和門脈高壓，出現(xiàn)一系列終末期肝病并發(fā)癥[13]。慢性HBV 感染是HCC發(fā)生的重要危險因素，除可整合至宿主基因組外，還通過引起肝臟炎癥和纖維化反應(yīng)、誘導(dǎo)遺傳和表觀遺傳改變、表達(dá)活性病毒編碼蛋白等機(jī)制促進(jìn)HCC的發(fā)生[11]。

(二)肝外表現(xiàn) 除影響肝臟外，HBV感染常常伴有肝外表現(xiàn)，包括血清病樣綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、急性壞死性血管炎、HBV相關(guān)性腎病(常見膜性腎小球腎炎)、小兒丘疹性肢端皮炎等[14]。這些肝外表現(xiàn)可能由免疫反應(yīng)介導(dǎo)，患者可有自身抗體升高、自身免疫疾病的表現(xiàn)。其他機(jī)制還包括循環(huán)免疫復(fù)合物的生成、病毒誘導(dǎo)的自身抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、以及病毒對肝外組織的直接毒性。

四、HBV感染的預(yù)防

乙型肝炎疫苗可以有效預(yù)防HBV感染。1992年，中國政府開始推廣全國性的HBV疫苗接種項目，至2005年所有新生兒均可免費(fèi)接種HBV疫苗，明顯降低了我國兒童中HBsAg陽性率，從而降低了人群的患病率。1992年我國全國流行病學(xué)血清檢驗HBsAg陽性率9.75%，而2006年1～60歲人群HBsAg陽性率為7.18%，對比之下有明顯的下降。疫苗的全面應(yīng)用使得我國由原來的“肝炎大國”轉(zhuǎn)變?yōu)镠BV感染中等甚至是低流行區(qū)[15]。

但疫苗接種仍有很多問題存在，包括疫苗經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、非規(guī)范接種(包括接種者的服從性低)、疫苗無應(yīng)答、HBV突變導(dǎo)致疫苗無效等[16]。

五、HBV的現(xiàn)代治療

大量臨床試驗和薈萃分析結(jié)果顯示及時有效的抗病毒治療不僅改善患者的肝病預(yù)后，也可緩解肝外器官損傷。通過抗病毒治療抑制了病毒復(fù)制的患者大多數(shù)肝臟炎癥、壞死及纖維化進(jìn)展獲得改善， HCC的發(fā)生風(fēng)險降低，生存期和生活質(zhì)量[提高4-6，17-19]。肝硬化失代償期患者經(jīng)過有效抗病毒治療有望獲得臨床代償，減少肝移植的需求。有報道約35%的患者經(jīng)過治療可以從肝移植名單上除名，其中Child-Pugh評分≥2者中的改善率達(dá)到40%～50%[6,18]。

然而慢性HBV感染患者治療的理想目標(biāo)應(yīng)該是病毒的根除，意味著血清中HBsAg清除和肝細(xì)胞中cccDNA(共價閉合環(huán)形DNA)的清除[20-22]。但這個目標(biāo)很少能通過現(xiàn)有的抗HBV藥物實(shí)現(xiàn)，一個更現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)是持續(xù)抑制HBV復(fù)制和維持ALT正常水平；從而在大多數(shù)患者中通過抑制HBV活動防止肝纖維化進(jìn)展。

(一)抗HBV治療藥物 目前，慢性乙型肝炎的兩類主要治療藥物分別是口服抗病毒藥物核苷類似物(NAs)以及α干擾素(IFN-α)[4,6,19,23-24]。NAs被劃分為較少產(chǎn)生耐藥突變(高耐藥屏障)的抗病毒藥物如恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)、替諾福韋艾拉酚胺(TAF)及易產(chǎn)生耐藥突變的抗病毒藥拉米夫定(LAM)、替比夫定(TBV)。NAs通過抑制HBV DNA的合成達(dá)到有效且快速地控制HBV復(fù)制，從而緩解肝臟炎癥免疫反應(yīng)，阻止肝纖維化的進(jìn)展。但NAs的長期使用易出現(xiàn)病毒的耐藥突變，停藥后也易出現(xiàn)HBV的復(fù)發(fā)。IFN-α具有雙重效應(yīng)，可直接抑制病毒復(fù)制，并間接強(qiáng)化宿主的抗病毒免疫反應(yīng)，在約1/3的患者中可實(shí)現(xiàn)對HBV復(fù)制的持續(xù)性抑制；但使用療程受其副作用影響而有限[22]。理論上，NAs與IFNα的聯(lián)合使用可同時獲得強(qiáng)效的抑制病毒復(fù)制效應(yīng)和宿主的免疫功能調(diào)節(jié)效應(yīng)，增強(qiáng)抗HBV的治療效果，但目前尚無肯定的臨床證據(jù)。

(二)抗病毒治療的起始指征 何時開始治療的決定應(yīng)結(jié)合患者病毒復(fù)制水平(HBV DNA)、肝功能(ALT)、肝臟炎癥(肝臟活檢結(jié)果)、肝纖維化程度(肝活檢結(jié)果和/或肝臟彈性成像Fibroscan)、有無肝硬化和/或肝癌等臨床特征做出個體化的決策，同時，一些特殊情況如HBV相關(guān)肝移植、孕產(chǎn)婦、接受免疫抑制治療或化療、共感染(如HCV、HIV等)、肝外表現(xiàn)、嚴(yán)重急性乙型肝炎等，也需考慮使用抗病毒藥物[4,19-20,23-25]。

(三)治療終點(diǎn) HBeAg陰性CHB仍可能出現(xiàn)病情進(jìn)展，且Peg-IFNα或NAs治療停止后HBV可能重新出現(xiàn)復(fù)制，因此，HBeAg血清轉(zhuǎn)換不能作為停藥指征，繼續(xù)NAs治療到HBsAg轉(zhuǎn)陰是一個替代策略[22,25]。HBsAg的清除，即功能性治愈，是目前最佳治療終點(diǎn)，但在大多數(shù)患者中無法實(shí)現(xiàn)。應(yīng)該注意的是即使在自發(fā)HBsAg轉(zhuǎn)陰的人群中，仍有HCC發(fā)生的風(fēng)險(年發(fā)生率0.55%)[26]。臨床上亟待能實(shí)現(xiàn)HBV清除和乙肝治愈效果的新藥和治療方法，使患者獲得更好的長期預(yù)后，并免于長期用藥。

(四)HBV再激活問題 經(jīng)暴露于HBV感染者，無論是否為慢性HBV感染的狀態(tài)(即HBsAg陽性，血清HBV DNA陰性或陽性)，終身都有HBV再激活的風(fēng)險[27-28]。HBV的再激活定義為在免疫抑制劑、生物制劑、化學(xué)治療等情況下，HBV DNA水平的突然而急劇的上升(HBV DNA較基線值升高100倍以上，或既往HBV DNA檢測不出，而再次可檢測出有復(fù)制)[27-28]。HBV再激活可導(dǎo)致持續(xù)性肝損傷甚至急性肝衰竭。因此，有過HBV暴露史的患者，包括慢性HBV感染患者及HBsAg陰性/抗HBc陽性患者，在接受免疫抑制劑(如B細(xì)胞耗竭治療藥物利妥昔單抗、皮質(zhì)激素)、生物制劑(如腫瘤壞死因子?抑制劑英夫利西單抗)、化學(xué)治療(如蒽環(huán)類衍生物阿霉素、表阿霉素)等治療前，需完善HBV感染的基線狀態(tài)、評估化學(xué)治療/免疫抑制治療下HBV再激活的風(fēng)險，接受強(qiáng)效NAs的治療或預(yù)防，治療應(yīng)持續(xù)至化學(xué)治療/免疫抑制治療停止后持續(xù)至少 12 個月 (利妥昔單抗治療下應(yīng)持續(xù)至治療結(jié)束至少18個月)[27-29]。

(五)抗HBV治療中NAs的耐藥問題 NAs通過選擇性抑制HBV DNA聚合酶阻止病毒DNA的合成[18]。HBV耐藥株P(guān)區(qū)(編輯HBV DNA聚合酶的基因)發(fā)生突變，影響了NAs對HBV DNA聚合酶的抑制作用[18]。在藥物選擇下HBV出現(xiàn)耐藥株后，即使停止藥物治療，耐藥株仍會持續(xù)存在，對接下來的單藥治療可能產(chǎn)生交叉耐藥。HBV藥物耐藥的種類和后續(xù)補(bǔ)救抗病毒治療策略不一相同。目前認(rèn)為針對HBV耐藥株強(qiáng)效低耐藥藥物 TDF或TAF聯(lián)用ETV能更為安全地預(yù)防TDF耐藥，但考慮抗病毒效能、TDF耐藥的低風(fēng)險及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，TDF/TAF單藥作為針對耐藥HBV的主要補(bǔ)救性治療被目前臨床指南推薦[4,19,23,25,29]。

六、慢性HBV感染者的管理

尚不符合抗病毒指征的慢性HBV感染者應(yīng)接受監(jiān)測，定期評估ALT、HBV DNA以及肝纖維化程度(通常通過非侵入性檢查如瞬時彈性掃描評估)[27]。HBeAg陽性的慢性HBV感染者應(yīng)至少每3個月接受一次ALT檢測，每6～12個月進(jìn)行一次HBV DNA檢測，每12個月評估一次肝纖維化程度[27]。HBeAg陰性的慢性HBV感染者應(yīng)至少每6～12個月進(jìn)行ALT檢測，每2～3年進(jìn)行定期HBV DNA和肝纖維化檢測。

七、乙肝治療的瓶頸和未滿足的需求

慢性HBV感染的功能性治愈要求實(shí)現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，而目前的治療很少能達(dá)到這一目標(biāo)；HBV病毒的根除要求肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA得到清除，目前臨床治療手段無法達(dá)到這一要求。理論上，理想的治療策略需結(jié)合有效抑制病毒復(fù)制的治療(以保護(hù)未受感染的肝細(xì)胞)與恢復(fù)細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)針對HBV的特異性應(yīng)答的治療(以清除受感染的肝細(xì)胞)[30]。前者可通過現(xiàn)有的NAs實(shí)現(xiàn)，而后者可通過治療性疫苗來增強(qiáng)對HBV相關(guān)的宿主免疫應(yīng)答[16]。

治療HBV的新策略包括：1)激活抗HBV的適應(yīng)性免疫反應(yīng)：如治療性疫苗、刺激抗病毒效應(yīng)細(xì)胞(T、B細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞)、搶救慢性乙肝病毒感染下的T細(xì)胞衰竭。2)小分子靶向藥物抑制和破壞HBV生命周期的不同靶點(diǎn)：如抑制HBV入胞、核心蛋白合成、HBV蛋白質(zhì)合成、病毒形成和釋放。3)siRNA(小干擾RNA)選擇性沉默HBV基因。4)清除cccDNA：如通過增加肝細(xì)胞復(fù)制進(jìn)行cccDNA消耗；藥物降解、表觀修飾、裂解cccDNA以達(dá)到清除目的[31-32]。CRISPR/Cas9技術(shù)可望應(yīng)用于HBV DNA的清除，CRISPR/Cas9是細(xì)菌內(nèi)部天然存在的系統(tǒng)，Cas9核酸酶與質(zhì)粒和噬菌體 DNA互補(bǔ)的特異性的指導(dǎo)RNA (gRNA) 結(jié)合，可破壞導(dǎo)入的遺傳物質(zhì)，為細(xì)菌提供獲得性免疫。體外試驗通過將Cas9與定向HBV cccDNA的保守區(qū)域的gRNA結(jié)合，可顯著減少cccDNA和所有HBV蛋白[31]。這些治療手段目前仍在研究階段，未來可能需要多種治療手段的聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)對HBV感染的清除[31-32]。

八、結(jié)語

慢性HBV感染是全球性的健康負(fù)擔(dān)，可引起肝硬化失代償和HCC。因此，慢性HBV感染需要健康管理，包括合理的監(jiān)測、診斷、治療、預(yù)防。雖然隨著乙肝疫苗接種的普及以及抗病毒治療藥物的應(yīng)用，慢性HBV感染將在人群中得到逐代控制。2016年WHO發(fā)布了“2016-2021全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略”，提出全球到2030年消除乙型肝炎的倡議和目標(biāo)。然而，依據(jù)我國國情，基數(shù)大，現(xiàn)存感染者人數(shù)多，診斷與治療的覆蓋率不高，流行病學(xué)調(diào)查顯示要達(dá)到WHO 2030目標(biāo)面臨較大挑戰(zhàn)[33]。同時，現(xiàn)有乙肝抗病毒治療的藥物雖已能實(shí)現(xiàn)長期抑制HBV DNA復(fù)制的主要終點(diǎn), 但對于HBeAg陽性CHB患者大部分仍不能實(shí)現(xiàn)HBeAg消失(伴或不伴抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換)；對于有HBV DNA復(fù)制的CHB或肝硬化患者也極少能實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的理想治療終點(diǎn)?；颊呷源嬖谕Ｋ幒髲?fù)發(fā)、長期治療中發(fā)生耐藥和發(fā)生藥物副作用(如高肌酸激酶血癥、乳酸酸中毒、腎功能損害等)，也不能完全去除肝癌發(fā)生風(fēng)險，特別是已發(fā)生肝硬化的患者。臨床上亟待能實(shí)現(xiàn)HBV清除和乙肝功能性治愈效果的新藥和治療方法，使患者獲得更好的長期預(yù)后，并免于長期用藥。目前，基礎(chǔ)研究正在探索抗HBV治療的新的靶點(diǎn)，未來HBV的根除可能依賴于多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。