郭躍華，黨雁，章朋，劉姝

（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 護理學教研室，山東 濟南250014）

小腸壞死在出生體質(zhì)量＜1 500 g 的早產(chǎn)兒中發(fā)病率約占1%～5%[1]，50%的患兒需要手術(shù)干預，常采用病變小腸切除一期吻合術(shù)或小腸造口術(shù)。 小腸壞死的早產(chǎn)兒常在敗血癥狀態(tài)下緊急手術(shù)， 術(shù)后腸道麻痹會使腸道中積聚大量液體，消化液分泌量高，營養(yǎng)狀況差，行病變腸管切除一期吻合，容易導致吻合口破裂[2]，小腸造口距Treitz 韌帶距離≤60 cm 被定義為高位造口，因造口位置過高，容易造成大量腸液及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，在術(shù)后2～3 周水電解質(zhì)紊亂達高峰[3]，術(shù)后死亡率在20%～50%[4]。 國內(nèi)外學者采用各種胃腸道重建術(shù)以降低吻合口的壓力及減少短腸對患兒造成的傷害，如多處腸管內(nèi)減壓引流、活瓣式小腸造口術(shù)、雙腔造口術(shù)腸液回輸?shù)萚5-6]。Bishop-Koop術(shù)是將患兒病變小腸切除后， 將近端小腸斷端與遠端腸管一側(cè)行端側(cè)吻合， 并將遠端腸管端提出腹壁外成形造口，對高位節(jié)段性多發(fā)壞死灶患兒，可最大程度地保留較多腸管，術(shù)后早期開放造口，對消化液進行分流，小腸吻合口起到減壓作用，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受后封堵造口，使腸道保持連續(xù)性，解決了造口患兒出院后造口護理相關(guān)問題，減輕了護理難度及強度[7]。我科于2019 年5 月—2020 年4 月對6 例高位小腸壞死早產(chǎn)兒行Bishop-Koop 腸造口術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

6 例患兒中，男4 例，女2 例，年齡7～21 d，出生胎齡26＋5～32 周，出生體質(zhì)量780～1 450 g，術(shù)前均出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失、呼吸窘迫及低灌注狀態(tài)，其中1 例出現(xiàn)便血，2 例出現(xiàn)腹壁紅腫， 影像學檢查結(jié)果示腸壁積氣、腸管擴張，1 例合并氣腹，實驗室檢查結(jié)果包括血小板減少、白細胞增多或減少、CRP 持續(xù)性增高、代謝性酸中度，根據(jù)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 （necrotizing enterocolitis,NEC） 修正Bell 分期標準，診斷NEC Ⅲ期,具有手術(shù)指征[8]，6 例患兒術(shù)中見小腸壞死段距Treitz 韌帶約15～35 cm，其中2 例發(fā)現(xiàn)節(jié)段性多發(fā)壞死病灶， 行小腸壞死切除吻合＋Bishop-Koop 腸造口術(shù)，6 例在小腸25～45 cm 處行造口。本組6 例患兒，2 例提前行Ⅱ期造口還納術(shù)，3 例恢復良好封堵造口出院， 擇期行造口還納術(shù)，1例放棄治療后死亡。

2 術(shù)后護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1 氣道護理 （1）呼吸支持策略。 術(shù)后規(guī)范用氧，維持患兒SpO2在90%～95%[9]，過早拔管使用無創(chuàng)正壓通氣易導致患兒腹脹， 從而有吻合口破裂的風險，本組6 例患兒中，5 例術(shù)后氣管插管接呼吸機輔助呼吸5～7 d，1 例持續(xù)氣管插管至放棄治療，均無漏氣、脫管等并發(fā)癥。 （2）保持氣道通暢，按需吸痰。 本組患兒均抬高床頭15°，利于呼吸，防止消化液反流。按需吸痰，當患兒SpO2波動，排除脈氧探頭脫落、光療影響、患兒肢體活動等因素影響，聽診痰鳴音、觀察氣管插管壁有無痰液、呼吸機波形出現(xiàn)鋸齒狀改變，給予淺吸痰，即吸痰管插入深度為插管插入深度加附加裝置長度， 嚴格無菌操作， 吸引壓力＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），時間＜10 s，每次吸引＜3 次[10]，吸痰前后增加基礎氧濃度10%～20%30～60 s，本組6 例患兒氣管插管期間痰液為白色稀薄樣痰，體溫穩(wěn)定，無呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。（3）經(jīng)鼻高流量吸氧。 本組患兒拔除氣管插管后給予經(jīng)鼻高流量吸氧，流量2～8 L/min，氧濃度控制在21%～30%，37℃加溫，相對濕度100%，維持患兒最佳的SpO2及氣道舒適度，本組5 例患兒氧療14～50 d 停氧，無早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生。

2.1.2 腹部體征及腸道并發(fā)癥觀察 術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生詳細溝通，了解患兒腸道壞死程度及術(shù)式，每班次測量腹圍并記錄，觀察有無腹壁發(fā)亮、發(fā)紅、腹壁靜脈顯露、張力高、異常包塊等表現(xiàn)，評估胃腸減壓引流液性質(zhì)、顏色、量，每3 h 聽診腸鳴音，記錄術(shù)后首次排便時間及大便性質(zhì)、量，腹脹會引起膈肌上抬，胸腔容量減小，影響呼吸，本組均未發(fā)生呼吸受限，6例患兒均于術(shù)后24 h 出現(xiàn)腸鳴音，造口及肛門排少量淺咖色黏液便，2 例患兒術(shù)后12～14 d 出現(xiàn)嘔吐綠色胃內(nèi)容物、腹脹、黏液血便，給予禁食、胃腸減壓、抗感染治療后減輕，1 例距Treitz 韌帶30 cm、回盲部10 cm 節(jié)段性多發(fā)壞死病灶的患兒術(shù)后14 d造口及肛門持續(xù)排血便， 腹脹明顯， 考慮腸粘連狹窄，預再次行剖腹探查術(shù)，家屬放棄治療。

2.2 引流及導管護理 使用3 M Multipore 彈性柔棉寬膠帶“E 字型”固定法固定造口處“T 型”引流管，采用80～100 mmHg 負壓間斷吸引“T 型管”引流液；使用較常規(guī)鼻飼管大一號（8-10）F 的胃管進行持續(xù)胃腸減壓，每3 h 使用注射器回抽胃潴留物，確保引流通暢， 開奶后關(guān)閉胃腸減壓； 使用3 M Multipore彈性柔棉寬膠帶“大I 型”固定法固定腹腔引流管，每2～3 h 采用擠捏法或排擠法擠壓引流管， 負壓球壓力調(diào)至-7～-5 kpa[10]，當負壓球內(nèi)液體吸引至球體2/3 時， 打開負壓球下端與引流袋連接的止水夾，擠壓負壓球使引流液緩慢排至引流袋， 本組1 例患兒負壓引流球始終處于充氣狀態(tài)， 通知醫(yī)生后考慮與縫線固定時穿透導管漏氣所致，常壓下每3 h 擠壓，未發(fā)生堵管；使用3M Multipore 彈性柔棉寬膠帶“雙Y 字型”固定氣管插管；使用紙尿褲兩側(cè)粘貼約束患兒肢體，防止拔管；本組患兒導管固定良好，引流通暢，無非計劃性拔管發(fā)生；高舉平臺法固定尿管，每日生理鹽水棉球清潔尿道口，24 h 后拔除[11]，無尿路感染。

2.3 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2.3.1 輸液護理 圍術(shù)期結(jié)合術(shù)中失血量、 腸道感染程度、有無合并腸穿孔、創(chuàng)面不顯性失水、胃腸減壓量、腹腔引流量、造口丟失量、肛門排便量、尿量、氣道水分丟失、 合并動脈導管未閉等因素合理補充液量及熱量，使用PICC 輸液，外周留置針輸注血液制品，前3 d 維持尿量在2～3 mL/（kg·h），本組1 例患兒合并動脈導管未閉，液量維持在110 mL/（kg·d），5 例液量維持在150～180 mL/（kg·d），嚴格控制補液順序、速度，術(shù)后前3 d 每3 h 計算出入量，無水腫、脫水、心動過速、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2.3.2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 圍術(shù)期患兒血流動力學不穩(wěn)定，為減少頻繁抽血化驗，避免袖帶血壓人工加壓、減壓、 袖帶寬度及松緊等外界因素的影響引起的測量誤差，本組4 例患兒采用橈動脈置管，2 例采用腋動脈置管，進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，使用1 U/mL 肝素鈉鹽水加壓泵入，泵速0.5～1.0 mL/h，血壓平穩(wěn)留置3～5 d，2 例橈動脈置管患兒于留置第3 天出現(xiàn)指端青紫，考慮與患兒側(cè)枝循環(huán)差導致肢體缺血有關(guān)，拔除后按壓止血， 溫濕敷后緩解，4 例無并發(fā)癥，計劃拔除。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 腸外營養(yǎng)管理 圍術(shù)期合理實施腸外營養(yǎng)可促進傷口愈合和組織、臟器功能恢復，腸外營養(yǎng)配置人員經(jīng)過嚴格培訓，在層流潔凈工作臺配置，選用側(cè)孔針頭， 減少微粒產(chǎn)生， 營養(yǎng)素成分按順序合理配置，使用小兒氨基酸及多種油脂肪乳，4℃冰箱冷藏，使用不含鄰苯二甲酸二酯、終端濾器1.2～5.0 μm 的輸液裝置,輸注腸外營養(yǎng)時避免陽光直射[12]，使用抗菌藥物前后生理鹽水2 mL 沖洗輸液裝置， 脂肪乳劑與電解質(zhì)分組輸注，24 h 內(nèi)勻速輸入， 本組患兒未發(fā)生藥物變性渾濁， 血糖平穩(wěn)，2 例患兒術(shù)后第14、第20 天發(fā)生腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，結(jié)合膽紅素分別為92.9 μmol/L、229.8 μmol/L，遵醫(yī)囑給予熊去氧膽酸30 mg/（kg·d）口服至出院后，動態(tài)復查肝功能。

2.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng) （1）術(shù)后早期開奶：在胃腸減壓液無色清亮，約術(shù)后5～7 d，選擇水解蛋白配方乳或母乳開奶，微量鼻飼喂養(yǎng)，1～2 mL/次，每2～3 h 間歇泵奶，30 min 內(nèi)泵入，觀察喂養(yǎng)耐受性，當出現(xiàn)腹脹、嘔吐時及時通知醫(yī)生，本組微量喂養(yǎng)時均耐受。 （2）緩慢加奶階段：微量喂養(yǎng)耐受后逐漸增加奶量，添加速率15～20 mL/（kg·d）， 泵奶時給予安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，10 min/次，每天3 次，每2 h 開放封堵造口，逐步提高腸道適應能力，觀察大便性質(zhì)及腹部體征，2 例患兒于造口術(shù)后20 d、27 d，奶量增至20～24 mL 時出現(xiàn)水樣便，給予再次禁食，于造口術(shù)后24 d、31 d 提前行造口還納術(shù)，Ⅱ期小腸吻合術(shù)后第5 天開奶，喂養(yǎng)順利。（3） 經(jīng)口喂養(yǎng)：矯正胎齡至34 周時帶胃管經(jīng)口試喂，喂養(yǎng)時評估患兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性，出現(xiàn)SpO2下降時暫停喂奶，拍背刺激呼吸及排空胃內(nèi)氣體[13]，待患兒呼吸平穩(wěn)后再次哺喂，根據(jù)患兒喂養(yǎng)成熟水平，逐步增加經(jīng)口喂養(yǎng)量，減少鼻飼喂養(yǎng)量，直至拔除胃管，5 例患兒于術(shù)后22～58 d實現(xiàn)經(jīng)口足量喂養(yǎng)，無反流誤吸、腹瀉等并發(fā)癥。

2.5 傷口、造口及周圍皮膚護理 每天使用0.5%碘伏消毒傷口，待干后覆蓋百克瑞敷料促進濕式愈合，本組1 例患兒發(fā)生傷口脂肪液化，清創(chuàng)換藥后20 d愈合。術(shù)后24 h 開放造口，觀察造口顏色，造口周圍皮膚涂3 M 液體敷料及防漏膏，使用嬰兒集尿器收集造口大便，漏液時隨時更換，喂養(yǎng)耐受后使用無菌棉球封堵造口，本組患兒均無造口黏膜分離、造口回縮、腸管脫垂、造口周圍皮膚損傷等并發(fā)癥。