翟巾幗，陳小荷，沈健，熊永芳，馬冬梅，王芳，黃群，田瑞華，余桂珍，陳改婷，羅碧如，張宏玉1，楊明暉1，姜梅1，徐鑫芬，1

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院助產(chǎn)系，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 佛山528000；3.深圳市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518000；4.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州510000；5.湖北省婦幼保健院 護(hù)理部，湖北 武漢430000；6.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州310000；7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 護(hù)理部，上海200000；8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京100000；9.東莞市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞523000；10.邯鄲市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 邯鄲056000；11.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都610000；12.華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都610000；13.海南醫(yī)學(xué)院 國際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?70100；14.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明650000；15.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 護(hù)理部，北京100000；16.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院，浙江 杭州314400）

助產(chǎn)士門診作為國內(nèi)助產(chǎn)士為孕產(chǎn)婦提供服務(wù)的新型模式, 是為有自然分娩意愿和條件的孕婦提供高質(zhì)量、人性化的妊娠期、分娩期及產(chǎn)后保健和咨詢的工作單元。研究表明，助產(chǎn)士門診的開設(shè)能夠幫助孕產(chǎn)婦建立良好的分娩意向， 改善分娩方式及結(jié)局，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；并促進(jìn)孕婦角色轉(zhuǎn)化和母乳喂養(yǎng)，改變孕婦不良的生活方式，改善分娩方式，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[1-6]。 當(dāng)前我國各地開展情況和效果不一，仍普遍缺乏基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)[7]，因此，為了進(jìn)一步優(yōu)化分娩結(jié)局指標(biāo)，如降低會(huì)陰側(cè)切率等[8]，以滿足孕產(chǎn)婦、 家庭及社會(huì)對孕產(chǎn)期母兒保健服務(wù)的需求[9]，中國婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)選取助產(chǎn)專業(yè)的專家，依據(jù)最新的循證學(xué)依據(jù)，充分復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，參考境外、國外指南及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，并結(jié)合國內(nèi)外助產(chǎn)士門診運(yùn)營的經(jīng)驗(yàn)及孕產(chǎn)婦孕期的生活習(xí)慣、 文化理念及醫(yī)療環(huán)境等因素而制定此專家共識(shí)。通過此專家共識(shí)的制定，以期為助產(chǎn)士門診工作提供科學(xué)的、基于循證的理論依據(jù)，形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的助產(chǎn)士門診實(shí)踐指引。

1 方法

1.1 成立《助產(chǎn)士門診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》制訂小組和專家咨詢組 《共識(shí)》制訂小組由9 名成員組成，包括臨床助產(chǎn)專家2 名，助產(chǎn)管理專家2 名，助產(chǎn)教育專家1 名，專科助產(chǎn)士1 名，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)人員1 名，助產(chǎn)研究生2 名。 該小組成員主要負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，專家咨詢函的編制，專家意見的匯總及修訂等。1.2 咨詢專家的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）專家在助產(chǎn)士門診的實(shí)施和推廣中擔(dān)任重要職責(zé)；（2）其所在醫(yī)院已開展助產(chǎn)士門診，在國內(nèi)具有一定的代表性。 （3）高級(jí)職稱/?？浦a(chǎn)士，從事助產(chǎn)相關(guān)工作年限≥15 年。 共遴選浙江省、廣東省、湖北省、北京市、四川省、河北市、海南省、云南省等8 個(gè)省市的15 名專家參與問卷咨詢。 其中主任護(hù)師7 名，副主任護(hù)師4 名，教授1 名，主管護(hù)師1 名，博士5 名，碩士7 名。

1.3 專家咨詢問卷的編制 在系統(tǒng)地檢索國內(nèi)外研究證據(jù)的基礎(chǔ)上， 盡可能地借鑒已有的助產(chǎn)士門診服務(wù)共識(shí)和相關(guān)國際組織推薦[10-14]，撰寫《助產(chǎn)士門診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》咨詢函初稿。內(nèi)容包括專家咨詢說明書和問卷正文部分。 咨詢說明書包研究的目的、意義及咨詢步驟；問卷正文包括助產(chǎn)士門診的評估、孕產(chǎn)婦照顧2 個(gè)部分；采用的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：1=很不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=很重要，并在其他欄注明修改意見。 對專家對各條目的重要性及權(quán)重占比進(jìn)行評價(jià)，并提出可添加項(xiàng)建議。

1.4 實(shí)施專家咨詢及咨詢會(huì)議召開 本研究采用電子郵件結(jié)合紙質(zhì)問卷發(fā)放、 回收的方式進(jìn)行2 輪專家咨詢。 共識(shí)小組成員對咨詢專家所提出的修改意見進(jìn)行分析，并查證相關(guān)循證醫(yī)學(xué)支撐依據(jù)；召開專家咨詢會(huì)議，對各條目進(jìn)行逐條提議、探討、修訂、校對，最終確定《助產(chǎn)士門診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。 其中計(jì)數(shù)資料用例、百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家積極系數(shù)采用咨詢問卷的有效回收率來表示， 專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)和滿分比表示， 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示， 專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示。

1.6 函詢結(jié)果 第1 輪函詢發(fā)放問卷17 份， 回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)94%，其中7 名專家提出了建設(shè)性意見，專家的權(quán)威系數(shù)為0.85。 對第1 輪專家咨詢的結(jié)果整理分析后， 刪除重要程度（4分及以上）的選擇率＜80%且滿分率（5 分）的選擇率＜50%的條目，進(jìn)一步修訂，形成第2 輪咨詢問卷。第2 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)為100%。 專家的權(quán)威系數(shù)為0.88。

2 《共識(shí)》內(nèi)容

2.1 評估

2.1.1 環(huán)境評估 （1）診室：有獨(dú)立診室，使用面積不少于12 m2，空氣流通；溫馨舒適，空氣流通清新，能滿足隱私保護(hù)。 （2）衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：熟悉診室衛(wèi)生要求，符合醫(yī)院感染管理制度建設(shè)，定期監(jiān)測。

2.1.2 人員評估 （1）人員資質(zhì)：由熱愛助產(chǎn)專業(yè)且具有正確生育理念、具有主管護(hù)師及以上技術(shù)職稱、有助產(chǎn)士門診工作內(nèi)容密切相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷，在產(chǎn)前、產(chǎn)房、母嬰?yún)^(qū)工作≥10 年、具備中高級(jí)核心勝任能力的資深助產(chǎn)士[15]。 （2）人員職責(zé)：為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后連續(xù)性服務(wù)；提供孕產(chǎn)婦健康咨詢及正常分娩教育； 協(xié)助制定分娩計(jì)劃并進(jìn)行服務(wù)預(yù)約；提供情感支持和心理疏導(dǎo)；完善各項(xiàng)資料建檔，有針對的跟進(jìn)隨訪等。（3）理念與態(tài)度：具有正確的生育理念，能幫助孕產(chǎn)婦識(shí)別問題、自我監(jiān)測、自我管理并適時(shí)尋求幫助[7]。

2.1.3 基礎(chǔ)條件評估 （1）有開設(shè)助產(chǎn)士門診的相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定并嚴(yán)格遵守； 有規(guī)范的管理制度和績效考核規(guī)定。 （2）基本配置。 如產(chǎn)科檢查床、體質(zhì)量秤、血壓計(jì)、多普勒胎心儀、骨盆外測量尺、皮尺、墊巾、快速手消毒液等；配置各種示教模型:骨盆模型、乳房模型、新生兒模型、會(huì)陰模型、子宮模型等；配備各種助產(chǎn)評估表，如妊娠圖表、BMI 孕期體質(zhì)量管理曲線自測圖表、新生兒過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查表、母乳喂養(yǎng)評估表、陰道分娩評估表、心理評估表等；配備各類健康教育及服務(wù)宣傳冊， 如產(chǎn)房圖片、 自然分娩相關(guān)知識(shí)、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、分娩服務(wù)模式等。（3）有完整高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行系統(tǒng)。

2.2 孕產(chǎn)婦照護(hù)

2.2.1 基本原則 （1）遵守出診基本規(guī)范：具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士出診，經(jīng)過上崗培訓(xùn)，考核合格；行為規(guī)范應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員道德標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院門診管理規(guī)定。 （2）遵守連續(xù)性照護(hù)原則：實(shí)施連續(xù)性團(tuán)隊(duì)護(hù)理，為孕產(chǎn)婦提供生理、心理和社會(huì)支持；關(guān)注雙方的需要[16]。 （3）重視母嬰服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)完善助產(chǎn)士門診工作制度，并持續(xù)改進(jìn)；對母嬰結(jié)局進(jìn)行評價(jià)。

2.2.2 工作內(nèi)容

2.2.2.1 評估 （1）快速評估：評估孕產(chǎn)婦生命體征及有無危急癥狀； （2）一般情況評估：包括年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、藥物過敏史、既往史等；（3）?？魄闆r評估：包括孕產(chǎn)次、流產(chǎn)、引產(chǎn)史、既往分娩史、末次月經(jīng)、核實(shí)預(yù)產(chǎn)期、早期安胎史、胎動(dòng)情況及胎位、胎兒大小等。評估對妊娠分娩知識(shí)的知曉程度、生育觀念與服務(wù)需求。 （4）轉(zhuǎn)診?？魄闆r評估：包括既往是否有不良產(chǎn)科病史、妊娠劇吐、嚴(yán)重妊娠合并癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、精神疾病等情況評估。

2.2.2.2 照護(hù) （1）備孕及妊娠早期照護(hù)：①產(chǎn)前檢查與孕期保健，包括查看產(chǎn)科檢查記錄及報(bào)告，進(jìn)行早孕知識(shí)教育；流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防知識(shí)教育；營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)； 孕期疫苗的接種； 避免高強(qiáng)度工作、 高噪音環(huán)境和家庭暴力； 改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）；不適癥狀管理及保持心理健康等[12，13，17-18]。②建議妊娠6-13＋6周，14-19+6周，20-24 周，25-28 周，29-32 周，33-36 周，37-41 周（每周1 次），共11 次產(chǎn)前檢查。 有高危因素者, 應(yīng)酌情增加次數(shù)。 ③推算預(yù)產(chǎn)期 （expected date of cenfinement，EDC）。 ④提供妊娠早期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項(xiàng)目及備查項(xiàng)目。（2）妊娠中期照護(hù)：①包括描述胎動(dòng)現(xiàn)象及出現(xiàn)時(shí)間， 說明胎動(dòng)的意義并教會(huì)孕婦數(shù)胎動(dòng)；告知妊娠中期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項(xiàng)目及備查項(xiàng)目；按“孕期保?。óa(chǎn)檢）計(jì)劃”指導(dǎo)完成規(guī)范產(chǎn)檢；根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果，正確預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力；根據(jù)母兒情況和需要，實(shí)施咨詢、指導(dǎo)和轉(zhuǎn)介等[13-17]。 ②妊娠中期健康教育內(nèi)容：包括早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防；需要時(shí)妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)；評估有無不良的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉、旅行、工作、體質(zhì)量增加及性生活等是否合理，并有計(jì)劃的制定目標(biāo)；補(bǔ)充鈣劑；協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式及制定分娩計(jì)劃；指導(dǎo)注意胎動(dòng)及計(jì)數(shù)胎動(dòng)。 ③子宮增大與胎兒發(fā)育評估。 （3）妊娠晚期照護(hù)：①告知妊娠晚期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項(xiàng)目及備查項(xiàng)目。查看產(chǎn)科檢查記錄及報(bào)告， 評估孕期高危因素； 解讀各項(xiàng)產(chǎn)科檢查結(jié)果；正確判讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，包括非應(yīng)激試驗(yàn)、縮宮素激惹試驗(yàn)和產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形。 ②分娩準(zhǔn)備教育[18-19]，包括分娩前生活方式的指導(dǎo)；評估孕婦體質(zhì)量增加是否合理； 生殖道感染性疾病的篩查和護(hù)理指導(dǎo)；臨產(chǎn)的癥狀及處理；理解產(chǎn)程經(jīng)過及生理需求的滿足；學(xué)習(xí)分娩疼痛與緩?fù)醇记?；家庭支持；指?dǎo)完成《分娩計(jì)劃》制訂；做好分娩準(zhǔn)備；協(xié)助進(jìn)行三早一晚；等。 必要時(shí)，轉(zhuǎn)介到產(chǎn)房，了解分娩場所情況，熟悉環(huán)境，與孕婦結(jié)成伙伴關(guān)系等[20-25]。 ③新生兒免疫接種指導(dǎo)。 （4）產(chǎn)褥期照護(hù)：包括產(chǎn)褥期保健的咨詢與指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理， 如產(chǎn)婦營養(yǎng)需求與飲食指導(dǎo)、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)、子宮復(fù)舊的原理及過程、惡露性質(zhì)及傷口觀察、產(chǎn)后疼痛的分辨及應(yīng)對措施、產(chǎn)后排尿的指導(dǎo)及尿潴留和泌尿系感染的預(yù)防、 調(diào)整胃腸功能及便秘的預(yù)防和處理、產(chǎn)后避孕、心理疏導(dǎo)及早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥等[20-24，26-27]；提供母乳喂養(yǎng)的支持及乳房保健知識(shí)；產(chǎn)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；新生兒常規(guī)護(hù)理及疫苗接種知識(shí)；其他異常情況的及時(shí)轉(zhuǎn)介，如產(chǎn)后出血[28-29]。