梁秋梅 韓路軍 劉紅艷,*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)影像科 (廣東 清遠(yuǎn) 511518)

2.中山大學(xué)腫瘤防治中心(華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)影像科 (廣東 廣州 510060)

顱鎖骨發(fā)育不全綜合征(cleidocranial dysplasis, CCD)是一種罕見的全身性骨發(fā)育不全疾病，多為常染色體顯性遺傳，亦可自發(fā)，具有高度外顯性及多種表現(xiàn)型。病變主要以顱骨和鎖骨發(fā)育不全為特征，可累及牙體和全身多發(fā)骨，半數(shù)以上有家族史。本研究回顧性分析本院經(jīng)臨床及影像證實(shí)的1例CCD患者的臨床和影像資料，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高其臨床及影像診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，足月產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)顱骨分離10個(gè)月復(fù)查?；純杭易逯袩o類似的患者，實(shí)驗(yàn)室檢查：血磷、血鈣、血常規(guī)及堿性磷酸酶均無異常。

1.2 檢查方法 本例患兒經(jīng)詳細(xì)問診、體格檢查并書寫門診病歷?；純号臄z顱骨CT平掃2次，分別在出生后1月及10月各一次。胸部正位片一次，出生10月后拍攝。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)本例CCD的X線平片及CT圖像進(jìn)行分析，記錄異常表現(xiàn)，包括病變位置、數(shù)目，變化特點(diǎn)等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 患兒，女，10個(gè)月。神志清楚，查體合作。頭面比例失調(diào)，前額及頂部膨隆，雙頂徑增寬，囟門增大未閉。眼距增寬(圖1)，鼻梁低(圖2)。胸廓呈上窄下寬，兩肩下垂，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，雙肩在胸前可靠攏(圖3)?；純簾o明顯智力減退?？谇粰z查：兩顆乳牙萌發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。父母、哥哥及姐姐均未見異常。

2.2 影像表現(xiàn) 患兒2019年9月4日胸部后前位顯示：雙側(cè)鎖骨中外1/3局部缺如，并形成假性關(guān)節(jié)(圖4)。雙側(cè)肩胛骨較小，肩關(guān)節(jié)盂淺。雙側(cè)肱骨頭骨骺小?；純撼錾?個(gè)月行頭部CT檢查顯示(2018年12月3日)：前、后囟門大，未閉合。額骨圓突。顱板變薄，顱縫增寬(圖5-8)；腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。2019年9月5日復(fù)查頭部CT顯示：前、后囟門較前縮小，仍未閉合。額骨圓突。顱板較前增厚，骨化較前增多。顱縫較前變窄，顱骨成骨較前增多(圖9-12)；腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。

3 討 論

3.1 命 名 及 病 因 CC D 又 稱M a r i e-S a i n t o n 綜 合 征、Scheuthauer-Marie-Sainton綜合征及骨-牙發(fā)育不全等。1765年Mariin首次報(bào)道，Marie和Sainton于1898年將其正式命名為“顱鎖骨發(fā)育不全綜合征”[1]。

CCD是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率約1/100萬，其致病基因?yàn)镽UNX2，定位于染色體6p21[2-3]，編碼RUNX2蛋白，是一種成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，主要誘導(dǎo)、促進(jìn)成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞成熟分化，對(duì)膜內(nèi)成骨(顱骨、鎖骨、面骨)和軟骨內(nèi)成骨(四肢骨及脊柱)均具有調(diào)節(jié)作用，在維持人類骨骼正常發(fā)育中起著主導(dǎo)作用。RUNX2的錯(cuò)義、缺失、插入及剪切突變等基因突變是造成該病的重要原因。

3.2 臨床特點(diǎn) CCD的主要特征為全身性的骨發(fā)育不全，主要累及膜化骨，以顱骨骨化遲緩或不全、鎖骨發(fā)育不全或缺如為特征，常伴有恒齒萌發(fā)遲緩或發(fā)育畸形、骨盆和脊柱的骨化不全、也可顱骨及鎖骨均無異常而表現(xiàn)為其他骨骼異常。區(qū)域、種族及性別之間無明顯差異。許多患者無臨床癥狀，大多因發(fā)育遲緩、牙齒及面部發(fā)育畸形、鎖骨肩部異常就診后經(jīng)影像檢查被發(fā)現(xiàn)。

患兒表現(xiàn)為：(1)頭面部比例失調(diào)，主要為橫徑增大，呈顱大面小樣貌。前額及頂骨膨隆。囟門和顱縫不閉合或閉合延遲，顱縫增寬。(2)中臉發(fā)育不良：眼間距增寬，鼻梁低平，額弓高聳。(3)牙體異常：初生牙列發(fā)育相對(duì)正常，恒牙列紊亂嚴(yán)重。多生牙、原發(fā)牙保留時(shí)間過長、恒齒萌出失敗、多處冠根畸形、異位牙是比較常見的牙列紊亂。(4)胸廓呈漏斗狀，鎖骨窩消失，雙肩下垂，雙肩部活動(dòng)度大，甚至可往胸前部靠攏。(5)脊柱、骨盆、手指等亦可表現(xiàn)發(fā)育異常。(6)患者智力正常。

CCD患者中有大約40%是自發(fā)發(fā)生的[4]，沒有明顯的遺傳原因，患者父母均未受影響。CCD依據(jù)家族遺傳關(guān)系及臨床表現(xiàn)不同可分為3種類型[5]：Ⅰ型為標(biāo)準(zhǔn)型，有家族遺傳學(xué)關(guān)系，顱骨及鎖骨同時(shí)受累；Ⅱ型為家族遺傳型，有家族遺傳學(xué)關(guān)系，鎖骨受累，顱骨不受累；Ⅲ型為散發(fā)型，無家族遺傳學(xué)關(guān)系，顱骨及鎖骨同時(shí)受累。本文病例患者顱骨及鎖骨均受累，但家族中無類似病例，屬Ⅲ型散發(fā)型病例。

3.3 影像表現(xiàn) 本例患兒具有特征性的顱骨、鎖骨發(fā)育不全的影像改變，另外隨訪動(dòng)態(tài)觀察顱骨骨化情況，在國內(nèi)尚屬首例。而CCD影像檢查表現(xiàn)為全身多發(fā)骨及牙齒受累[6]。

顱骨：X線表現(xiàn)為頭顱呈方顱畸形，頭面比例增大，顱頂橫徑大而顱底相對(duì)狹小。額頂骨膨隆，顱板變薄，囟門不閉合或閉合晚，顱縫增寬，其間可見縫間骨。鼻竇、副鼻竇氣化不良或未形成。CT觀察顱底骨更清晰，部分可見顱底骨增厚，呈棉花團(tuán)樣改變，蝶骨較明顯，其余表現(xiàn)與上述X線表現(xiàn)類似。本例頭顱CT表現(xiàn)為典型影像表現(xiàn)。

胸部：X線表現(xiàn)為胸廓呈倒立漏斗狀，上部狹小下部寬大[7]。鎖骨全部或部分缺如，部分缺如者可形成假關(guān)節(jié)，右側(cè)受累較明顯，或只累及右側(cè)鎖骨。肩胛骨發(fā)育小并上移，關(guān)節(jié)盂淺小。CT掃描可與上訴X線影像表現(xiàn)類似，但沒有X線表現(xiàn)直觀，缺乏整體效果。本例胸部X線亦為典型影像表現(xiàn)。

牙齒：曲面斷層片表現(xiàn)為乳牙發(fā)育遲緩[8]，恒牙萌出甚少且排列紊亂,齒間距不等，或齒跟細(xì)而短等現(xiàn)象。本例患兒十月齡只有兩顆乳牙萌出，符合乳牙發(fā)育遲緩。

脊柱：脊柱側(cè)彎畸形、隱性脊柱裂、半椎體或蝴蝶椎、椎弓缺損并椎體滑脫等[9]。

骨盆：恥骨部分缺損、骨化延遲、恥骨聯(lián)合分離，髖臼淺小，股骨頸或股骨頭發(fā)育不全致髖內(nèi)翻[10]。CT對(duì)于顯示椎體及附件較有優(yōu)勢，其余觀察不如X線直觀。

手腕：腕骨二次骨化中心延遲出現(xiàn)等。

3.4 鑒別診斷 (1)佝僂?。菏怯捎趦和L期、嚴(yán)重缺乏維生素D，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，骨組織發(fā)育畸形和軟化，可表現(xiàn)為方顱、雞胸、龜背、O形腿及X形腿等，但無鎖骨發(fā)育障礙，且抗佝僂病治療后迅速好轉(zhuǎn)。(2)軟骨發(fā)育不全：是一種常染色體顯性遺傳的全身性軟骨發(fā)育障礙，但膜化骨正常。骨骼縱向生長遲緩，所以其特點(diǎn)為四肢短小、顱骨巨大、前額突出、三叉戟手、膝關(guān)節(jié)外翻，人稱“武大郎”。(3)克汀?。阂卜Q“地方性呆小癥”，是因?yàn)榕咛テ谌钡庖鸬?。表現(xiàn)為短頭型顱骨發(fā)育不良、顱縫及囟門閉合延遲，但克汀病表現(xiàn)智力發(fā)育低下，并且有不同程度的聽力和語言障礙。而CCD患者智力發(fā)育正常，且血清甲狀腺素和促甲狀腺素檢查也有助于鑒別。(4)成骨不全：又稱“脆骨病”，是由膠原形成障礙引起的。亦可有短頭型顱骨、顱板變薄、囟門及顱縫閉合延遲、縫間骨等表現(xiàn)，但是其反復(fù)骨折及骨痂形成過盛、關(guān)節(jié)松弛、藍(lán)色鞏膜和耳聾等可與CCD鑒別。(5)腦積水：系腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙，導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)蓄積?；純侯^顱呈進(jìn)行性增大.眼球呈“落日目”征，顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐等。(6)外傷所致的鎖骨部分缺如，詢問病史不難鑒別。

3.5 治療 CCD患者智力、勞作能力和壽命正常。其治療主要是改善患者的面部畸形與咀嚼能力，提高患者在生活中質(zhì)量及自信心[11]。現(xiàn)多采取的治療為手術(shù)糾正畸形。對(duì)于處于發(fā)育時(shí)期的患者，可以拔除滯留乳牙，降低恒牙萌出的障礙，或采用牽引協(xié)助恒牙萌出。對(duì)于骨質(zhì)缺損的患者可采用骨移植整形外科方案。對(duì)于牙體缺失進(jìn)行活動(dòng)義齒或者種植等方法。所以，CCD患者的治療需要多種學(xué)科聯(lián)合修復(fù)。

3.6 小結(jié) 了解CCD的臨床特點(diǎn)、家族史和診斷工具，可以幫助臨床醫(yī)生及早診斷，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，改善功能和美觀。分子遺傳學(xué)分析可以為CCD做出明確診斷[12]，并可對(duì)相關(guān)基因進(jìn)行鑒定。