吳 荻 陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

膏方又稱膏滋藥，是在依法熬制中藥時(shí)加入滋補(bǔ)之品、輔料，濃縮收膏，以達(dá)到延年益壽、調(diào)理慢性疾病、補(bǔ)虛扶正目的一種特殊制劑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》有言：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無(wú)泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少?！备喾剿幜徍?，作用持久，尤益于慢性虛損性疾患，既有滋補(bǔ)的作用，又有治療疾病的功效。

陳建杰教授從事肝病臨床、教學(xué)工作四十余載，系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院教授、主任醫(yī)師及上海市名中醫(yī),第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，學(xué)驗(yàn)俱豐。臨床上陳教授運(yùn)用膏方治療乙型肝炎肝硬化，可有效緩解患者乏力、消瘦、納差、夜寐欠酣等癥狀，穩(wěn)定患者病情，提高患者生存質(zhì)量。

1 攻補(bǔ)兼施為治療之要

乙型肝炎肝硬化系乙型肝炎病毒作用于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，假小葉形成，最終肝臟實(shí)質(zhì)變硬的一種疾患[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)肝硬化直接對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬“積聚”、“肝積”等范疇。積聚多由氣滯、血瘀、痰濁膠結(jié)腹中而成，氣機(jī)不升則引起脾胃失職，清陽(yáng)不升則水谷精微不布，濁陰不降則濕熱之邪不能排泄體外，水濕停聚，影響腎與膀胱氣化之功，日久易成臌脹。故肝硬化患者出現(xiàn)腹水亦可歸屬為“臌脹”、“水臌”等病名。

張景岳在《景岳全書·積聚》提出：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！鼻宕t(yī)沈金鰲則言：“治療積聚唯有補(bǔ)益攻伐相間而進(jìn)，方位正治。”宋朝醫(yī)家許叔微《普濟(jì)本事方·積聚凝滯五噎膈氣》：“大抵治積，或以所惡者攻之，或以所喜者誘之，則易愈?！蓖瑯?，陳師治療乙型肝炎肝硬化強(qiáng)調(diào)處理好正邪、攻補(bǔ)、虛實(shí)之間的關(guān)系，認(rèn)為早期正氣尚強(qiáng)，實(shí)證居多，治不宜緩，應(yīng)以攻邪為主，但亦當(dāng)顧其虛，不可過(guò)度攻伐，否則會(huì)造成積未消而命已休的后果，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)倫》所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死。”中、晚期積聚漸久，元?dú)馊仗摚尾灰斯?，?yīng)以扶正為主，但亦勿忘攻其邪。陳師強(qiáng)調(diào)只有處理好攻補(bǔ)關(guān)系，攻補(bǔ)兼施，或以寓攻于補(bǔ)，或以寓補(bǔ)于攻，是謂治療之要，臨床上常以顧護(hù)中州為核心，佐入清熱化濕之法。

1.1 以顧護(hù)中州為核心 《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备鶕?jù)五行生克理論，肝病實(shí)證，木亢乘土，知肝病最易傳脾，故當(dāng)其未傳之時(shí)，就應(yīng)該在治肝藥中加入健脾之品，預(yù)先補(bǔ)脾，以杜絕脾病的發(fā)生，如果不了解這一道理的話，惟治肝病，其結(jié)果必然是肝病未愈，脾病又起，是所謂“上工治未病”而“中工不曉相傳”。陳師認(rèn)為治肝補(bǔ)脾是其治療要妙。脾胃屬土而居中央，既主運(yùn)化水谷精微，又主氣機(jī)升降，具有坤靜之德、乾健之運(yùn)。中焦脾胃健運(yùn)斡旋則交通全身上下，灌溉四旁則氣血生化充盛。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，克伐中焦脾土，脾胃機(jī)能減退，運(yùn)化遲滯，無(wú)力散布精微，致水濕內(nèi)生，日久瘀而化熱，濕蒸熱壅，病情深重。陳師認(rèn)為肝硬化患者積聚日久，脾胃正氣虧虛，若用峻藥攻積，勢(shì)必傷其氣血，使虛者愈虛，應(yīng)當(dāng)先培補(bǔ)脾土，調(diào)養(yǎng)脾胃，恢復(fù)后天之本的運(yùn)化功能，此為善治。如張景岳在《類經(jīng)》中有言：“凡治病必先藉胃氣以為行藥力之主，若胃氣實(shí)則攻之則去，而疾常愈，以此胃氣強(qiáng)而藥力易行也，胃氣虛攻亦不去，此非藥力不去病也，以胃虛本弱，攻之則益弱而藥力愈不行也?！彼^“養(yǎng)正積自除也”，如《活法機(jī)要》云：“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時(shí)有感，皆能成積?！比羝⑽腹δ芡?，經(jīng)絡(luò)臟腑得谷氣充養(yǎng)，疾病則可不治而愈。故陳師認(rèn)為乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)補(bǔ)膏方，應(yīng)以顧護(hù)中州為核心。如屬脾胃氣虛，多用黨參、太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓等，配伍通條之品如陳皮、半夏等補(bǔ)不呆運(yùn)；屬于肝病日久，脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜之證，用半夏、黃連、黨參、干姜、厚樸辛開(kāi)苦降；如濕從寒化傷及脾腎之陽(yáng)，常加入生薏苡仁、升麻、杜仲、枸杞子溫陽(yáng)；以上諸癥，藥隨證轉(zhuǎn)，因人施膏，另配炙雞內(nèi)金、煅瓦楞、炒萊菔子和胃消食導(dǎo)滯。組方注重補(bǔ)中有通，意在顧護(hù)中州，以助脾胃運(yùn)納。

1.2 佐入清熱化濕 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，陳師指出乙型肝炎肝硬化病因病機(jī)主要是濕熱內(nèi)生。肝喜升發(fā)條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄功能正常，能調(diào)暢全身氣機(jī)而升降脾胃，通利三焦而推動(dòng)氣血津液運(yùn)行。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液停滯，代謝失常則易生痰濕，瘀久化火，濕熱交蒸致濕熱內(nèi)生。濕熱內(nèi)蘊(yùn)化火，火勢(shì)上炎臨床上常表現(xiàn)為鼻衄齒衄、口苦口臭等癥；火擾營(yíng)血?jiǎng)t見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，內(nèi)擾心神則煩躁易怒、失眠；濕阻脾胃，則見(jiàn)乏力、脘腹痞悶、腹瀉、納呆等表現(xiàn)；濕熱之邪無(wú)以疏泄，熏蒸肝膽，膽汁外溢發(fā)于肌膚則見(jiàn)目黃、身黃，下注膀胱則見(jiàn)溲黃，《金匱要略》曰: “黃家所得，從濕得之”是有此意；濕熱日久累積肝、脾、腎三臟，遂致脈絡(luò)不通，水濕停聚，腹大如鼓，名曰“臌脹”。熱得濕邪則郁遏不宣，濕邪得熱則黏滯不行，其氣氤氳，其質(zhì)重著，其性黏滯，其病纏綿難愈，熱為陽(yáng)邪則傷陰，濕為陰邪則傷陽(yáng)，終至陰陽(yáng)兩傷。因此，陳師認(rèn)為濕熱之邪為乙型肝炎肝硬化病機(jī)的關(guān)鍵，因此，在顧護(hù)中州的基礎(chǔ)上，應(yīng)將清熱化濕之法貫穿疾病全程治療中[2]。若濕重為主，選藥以白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、田基黃、茵陳、六月雪、蒲公英等甘寒之品，同時(shí)配茵陳、焦梔子、車前草、大黃利濕，使?jié)駸嶂皬亩愣?。若毒邪深重，選藥以紫花地丁、虎杖等涼血活血之品，配郁金、丹皮、白茅根、蘆根、生地黃滋陰益營(yíng)。陳師用藥注重調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)以恢復(fù)脾胃功能，又不忘清熱化濕以祛除病邪，是有補(bǔ)瀉并行、攻補(bǔ)兼施之義。

2 注重肝、脾、腎三臟同調(diào)

陳師認(rèn)為肝硬化病位主要在于肝、脾、腎，三者互有聯(lián)系，正氣相助，病變相關(guān)。首先肝疏泄不及，氣滯水停，瘀阻脈絡(luò)，為基本病機(jī)；其次木郁乘脾，脾胃升降、布散功能失職，致水濕停聚；濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)傷及于腎，腎的蒸騰氣化功能受損，不能蒸化水濕，且腎關(guān)開(kāi)闔失司而小便不通，水濕內(nèi)停益著。如《醫(yī)門法律·脹病論》中所言：“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀。”[3]可見(jiàn)肝、脾、腎三臟在肝硬化形成過(guò)程中起著主要作用，因此治療時(shí)必須從整體考慮。

陳師認(rèn)為膏方制備應(yīng)遵從中醫(yī)整體觀以及辨證施治的原則，能調(diào)理整體病情，強(qiáng)調(diào)組方“以和為貴，以平為期”。此處“和”、“平”有兩層意思，一方面是膏方用藥繁多且復(fù)雜，因此選藥、藥性、劑量上均應(yīng)遵循整體配伍且藥物間應(yīng)相互補(bǔ)充，相互制約，陳師重視性平藥物的運(yùn)用，組方主張溫燥不傷陰，寒涼不傷陽(yáng)，常選用性味甘淡之品，如蒼術(shù)、茯苓、生薏苡仁、淮山藥、白扁豆等品。另一方面，膏方選藥要考慮到肝、脾、腎三臟，切不可惟治肝、獨(dú)養(yǎng)脾、單補(bǔ)腎。只有周全合理用藥，三臟同調(diào)，方能補(bǔ)虛不助邪，驅(qū)邪不傷正。陳師還常以炒白術(shù)、炙黃芪、炙甘草等益氣健脾，伍以疏肝理氣之品，如柴胡、預(yù)知子、枳殼、郁金、玫瑰花、延胡索、陳皮、青皮、大腹皮、綠萼梅等以助肝氣通達(dá)；偏腎陰虛者加入枸杞子、桑葚子、旱蓮草、生地、熟地、制女貞等補(bǔ)腎滋陰；偏腎陽(yáng)虛者加入鎖陽(yáng)、杜仲、肉蓯蓉、狗脊、仙茅、淫羊藿等補(bǔ)火助陽(yáng)。從而達(dá)到臟腑調(diào)和、陰平陽(yáng)秘的目的。

3 用藥輕靈，隨癥加減

陳師組方精妙，用藥輕靈，針對(duì)患者不同癥狀、性別、年齡，選藥又有偏重，是謂“一人一膏方”、“臨證變通”。肝經(jīng)火盛，癥見(jiàn)鼻衄、齒衄加入黃芩炭、地榆炭；脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，癥見(jiàn)頭暈、神疲乏力配太子參、炒黨參、蜜炙黃芪、西洋參、仙鶴草；女性患者月經(jīng)量少、經(jīng)行腹痛配伍益母草、當(dāng)歸、阿膠、赤芍、白芍；虛火內(nèi)擾心神，癥見(jiàn)煩躁、夜寐欠酣者加入珍珠母、靈磁石、合歡皮、百合、五味子；熱盛者癥見(jiàn)口干、大便秘結(jié)者加石斛、生地、蘆根、白茅根、南北沙參、制大黃、知母、玄參；陰虛內(nèi)熱，潮熱盜汗加牡丹皮、地骨皮；肝郁氣滯甚者加木香、制香附、枳殼；瘀血重者加三棱、莪術(shù)、炙鱉甲；脾虛下陷者加入升麻；內(nèi)生痰濕加入陳皮、半夏、佛手；毒邪深重，加入蒲公英、紫花地丁。肝硬化病程長(zhǎng)，寥寥方劑難有成效，需堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，故收膏時(shí)陳師常加入鱉甲膠、龜板膠、阿膠、大棗、飴糖、木糖醇等輔料矯味，使膏方口感良好，提高患者服藥的依從性，緩緩收功。另囑患者飲食清淡，避免過(guò)勞，注重心理調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。

4 病案舉例

葉某，男，44歲，既往有乙型肝炎肝硬化(失代償期)病史15年，十二指腸球部潰瘍(A1期并出血)史1年。2018年8月4日?qǐng)?bào)告示，HBV DNA陰性，HBsAg 6 281.36 ng/ml，甘油三酯(TG)1.77 mmol/L，肝功能、血糖、血常規(guī)均正常。B超示：肝彌漫性病變(肝硬化)，膽囊壁粗糙，脾稍長(zhǎng)(122 mm)，胰、雙腎未見(jiàn)明顯異常?？滔拢阂归g神疲乏力，納可，二便調(diào)，夜寐欠酣，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)明顯怕冷，苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈小弦。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期)；十二指腸球部潰瘍(A1期并出血)。中醫(yī)診斷：肝積(脾虛濕熱內(nèi)滯)；治擬健脾清熱化濕。處方：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、制黃精、淮山藥、白扁豆、生地、熟地、枸杞子、桑椹子、旱蓮草、雞血藤、制女貞、五味子、百合、珍珠母、靈磁石、煅瓦楞各300 g，蒼術(shù)、制半夏、陳皮、青皮、大腹皮各90 g，合歡皮、丹參各150 g，炙雞內(nèi)金、蘇梗、佛手各90 g，炙甘草60 g，上藥濃煎取汁，加鱉甲膠、龜板膠各300 g，木糖醇400 g收膏。每日早晚各服1次，每次一調(diào)羹，開(kāi)水沖服。凡遇感冒、咳嗽、傷食、泄瀉即停服，忌生蘿卜、濃茶及辛辣刺激之品。持續(xù)門診隨訪，上方加減治療。2019年11月11日復(fù)查，HBV DNA(-)，HBsAg 3 711.02 ng/ml，血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均正常，甲胎蛋白(APF)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物均正常。B超示：肝回聲增粗，膽囊壁粗糙，胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)過(guò)治療患者不適癥狀已好轉(zhuǎn)，HBsAg滴度明顯下降，B超報(bào)告示脾大小數(shù)值已正常，病情穩(wěn)定。目前患者一般可，納可，二便調(diào)，夜寐安，無(wú)明顯不適，持續(xù)于陳建杰教授門診隨訪。

按：本案患者年過(guò)六八之年，正氣漸衰，濕熱邪毒體內(nèi)作祟，脾陽(yáng)不升，故神疲乏力明顯；病久及腎，心腎不交，故見(jiàn)夜寐欠酣、失眠。本方以四君子湯化裁，取健脾益氣、利水滲濕之功。炒黨參代替人參[4]，配炙黃芪益氣健脾效果更佳；茯苓甘淡平，配炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾滲濕利水；炙甘草、白扁豆、淮山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃[5,6]；予以佛手、制半夏燥濕；加陳皮、青皮、大腹皮等疏肝行氣[7]；枸杞子、制女貞、桑椹子、制黃精等補(bǔ)益腎精[8]；珍珠母、靈磁石重鎮(zhèn)安神，加百合、合歡皮治療失眠效果佳[9]；炙雞內(nèi)金配伍煅瓦楞進(jìn)一步促進(jìn)脾胃消化，增強(qiáng)脾胃功能。本方清補(bǔ)并行，補(bǔ)而不膩，使脾胃運(yùn)化而精微化生，鼓舞正氣，驅(qū)邪于外。全方攻補(bǔ)兼施，組方精妙，寒溫并用，直達(dá)病所。

陳師認(rèn)為對(duì)于乙型肝炎肝硬化患者，病毒復(fù)制活躍是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素，因此不僅要積極抗病毒治療，還要配合中藥增效減毒、減輕纖維化程度，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。積證為臟腑氣血失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)，日積月累，漸積而成。故其治療也需緩攻緩散，匪朝伊始，不可圖一時(shí)之快。遣方用藥善用攻補(bǔ)二法，補(bǔ)以顧護(hù)中州為要，攻以清熱化濕為法；注重肝脾腎三臟同調(diào)，以和為貴，以平為期；用藥精妙靈活，隨癥加減治之。