周 曉 黃育華

1.武漢市武昌區(qū)中華路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (湖北 武漢， 430060) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科

腹水是肝硬化晚期最突出的癥狀之一，中醫(yī)屬于“鼓脹”范疇[1]。鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹[2]。鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·水脹》篇“鼓脹如何？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”后世名家也對鼓脹有不少描述，如明·李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫鼓脹》指出“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實有物，腹型充大，非蟲即血也?！庇秩缑鳌埦霸馈毒霸廊珪夥种T脹論治》“單腹脹者名鼓脹，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹。”

國醫(yī)名師袁今奇教授理論功底扎實，臨床經(jīng)驗豐富，辨證處方，救危濟世。近日研習(xí)袁今奇教授的新作《袁今奇醫(yī)文集》，書中展現(xiàn)了袁老運用中醫(yī)藥治療各種疑難雜病，用方獨到，廣受好評，并在治療肝硬化腹水方面有著獨到的治療經(jīng)驗。今選取袁今奇教授治療本病經(jīng)典病案進行鑒賞，翼以弘揚袁老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的病因病機，歷代醫(yī)家通過其臨床觀察多有論述，基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》中，有心水、肝水、肺水、脾水、腎水之論述，其中肝、脾、腎三種水病，皆有腹部脹大，小便續(xù)通之候，此與《內(nèi)經(jīng)》所論鼓脹相當。隋代巢元方《諸病源候論》載：“水癥者，由經(jīng)絡(luò)否澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)，大小腸不利所為也。其病腹內(nèi)有結(jié)塊堅強，在兩脅間脹滿，遍身腫，所以謂之水癥?！薄叭舴e引歲月，人即柴瘦，腹轉(zhuǎn)大。” 明代醫(yī)家張景岳云“少年飲酒無節(jié)，多成水臌?！鼻宄跞竺t(yī)之一的喻嘉言在《醫(yī)門法律·脹病論》言“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝?！备鶕?jù)歷代醫(yī)家論述和近代認識，袁今奇教授認為鼓脹的內(nèi)因多為情志失調(diào)，飲食不節(jié)，勞欲過度所致，外因系感染濕熱邪毒或蟲毒引發(fā)而成[3]。認為本病初起肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運致使氣滯濕阻；進而濕濁內(nèi)蘊中焦阻滯氣機，致水熱蘊結(jié)；久則氣血凝滯，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰而致陽虛水盛；若陽傷及陰，則肝腎陰虧，邪愈盛而正愈虛。因此本病病機為本虛標實，虛實夾雜。臨床常見氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結(jié)、脾腎陽虛及肝腎陰虛等證。

2 治則探幽

對于本病的臨床診治，袁今奇教授認為應(yīng)注意起病緩急，分清寒熱虛實，把握濕熱、氣積、血瘀之孰輕孰重，以分別治療。正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求于本……急則治其標，緩則治其本?！痹摬〕跗谝詷藢崬橹鳎畏ㄉ弦孕袣?、活血、利水為主，同時配伍疏肝運脾之法；若病久以虛為本，治法上以溫補脾腎或補益肝腎為主，同時配伍行氣活血利水之法。應(yīng)攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。特別強調(diào)在治療中慎用逐水峻劑，如大戟、芫花、甘遂、商陸之屬，因鼓脹病多為虛中夾實之證，雖可或效一時，但易損傷元氣。對于肝硬化腹水的治療應(yīng)緩圖為治，而收其功。元代名家朱丹溪亦在《格致余論·鼓脹論》中提到“或曰：脹病將終不可與利藥耶？予曰：灼知其不因于虛，受病亦淺，脾胃尚壯，積滯不痼，而又有可下之證，亦宜略與疏導(dǎo)。若授張子和浚川散、禹功丸為例行速攻之策，實所不敢?！绷碓凇兜は姆āと拧分醒浴捌淠[愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！?/p>

3 驗案賞析

患者陳某某，男，54歲，新疆石河子某酒廠管理員。初診：2008年3月26日?；颊哂新砸倚透窝撞∈?8年，長期用抗病毒治療。3年前疲倦乏力加重、下肢浮腫，曾在某醫(yī)院檢查診斷為肝硬化腹水，用保肝、利尿、抗感染等治療，腹水時有減少，但始終未見消退，遂慕名來診。癥見：形痩神疲，語音低怯，右脅脹痛，納食不馨，脘腹脹滿，便溏尿黃，下肢浮腫，舌淡苔薄膩，脈象沉細無力。腹圍92 cm,腹水征明顯，雙下肢凹陷性水腫。B超：肝回聲不均呈結(jié)節(jié)狀，門脈主干內(nèi)徑1.3 cm，脾厚4.5 cm,腹水最深處9.8 cm。實驗室檢查：白蛋白/球蛋白比值0.89，總膽汁酸27 μmol/L,白細胞2.92×109/L，血小板75×109/L，HBV DNA 1.0×105IU/ml。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水。中醫(yī)診斷：鼓脹。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停。治以疏肝健脾，理氣化瘀，利水消腫。處方：黃芪、茅根各30 g，茯苓、木瓜、大腹皮、豬苓、炙鱉甲、丹參、澤蘭各15 g，炒白術(shù)、炒厚樸、香附、車前子(包煎)各12 g，木香、草果、炮姜、柴胡各10 g，螻蛄6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 ml,分2次口服。

二診：2008年4月10日。服藥2周后，諸癥減輕，飲食有增，尿量增多，下肢浮腫銳減，腹圍由92 cm減至88 cm，脈舌如故。原方去茅根30 g，加黃芪至60 g。囑投20劑，服法如前。

三診：2008年5月3日。患者服藥月余，近來每日尿量1 500～2 000 ml，大腹水腫明顯減輕，納可，寐安，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤、苔薄微膩，脈仍沉細，治守原法進步。處方：黃芪60 g，茯苓、丹參、鱉甲、雞內(nèi)金、當歸、澤蘭、枸杞、木瓜各15 g，炒白術(shù)、莪術(shù)、僵蠶、車前子(包煎)各12 g，木香、柴胡、淫羊藿各10 g，生牡蠣30 g，螻蛄6 g。30劑，每日1劑，水煎服。

四診：2008年6月10日。患者服藥至今，病情逐漸好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)好，體力有增，腹圍下降8 cm，體重減輕3.5 kg,納食正常，脘腹不脹，每日尿量約2 000 ml。原方去螻蛄、車前子，并隨癥加減。囑2劑服3 d，繼續(xù)治療2個月。

五診：2008年8月15日。復(fù)查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽汁酸12.5 μmol/L，白蛋白40.8 g/L,球蛋白36.5 g/L，白蛋白球蛋白比值為1.12，肝功能明顯恢復(fù)。治以益氣養(yǎng)血，疏肝理氣，健脾化濕，軟堅散結(jié)。處方：黃芪60 g，黨參、薏苡仁、生牡蠣各30 g，當歸、阿膠(烊沖)、郁金、冬瓜皮、茯苓、炙鱉甲、丹參、澤蘭、赤芍藥、雞內(nèi)金各15 g，柴胡、香附、草果各10 g，白術(shù)12 g，水煎服，每劑服2 d。

六診：2008年12月20日?；颊邎猿址蒙戏郊s4個月，病情恢復(fù)良好。復(fù)查B超：肝實質(zhì)回聲欠均勻，呈彌漫性增粗，門靜脈主干內(nèi)徑約1.2 cm,脾厚4.0 cm,未見腹水。實驗室檢查：轉(zhuǎn)氨酶正常；白蛋白42.6 g/L,球蛋白30.5 g/L，白蛋白球蛋白比值為1.4。白細胞3.6×109/L，紅細胞4.5×1012/L，血小板計數(shù)125×109/L。HBV DNA 1.0×103IU/ml。

4 大師心法

4.1 補氣活血 從袁老調(diào)治本驗案脈證可知，患者為久病之慢性乙型肝炎，肝病傳脾，傷及脾氣，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停所致，故以疏肝理氣、健脾利水、益氣養(yǎng)血、軟堅散結(jié)諸法治療。氣虛則無力推動血液運行，血虛而血運緩慢，故袁老用黃芪、丹參、澤蘭、赤芍補氣活血。重用黃芪，因其為補中益氣要藥。若脾虛水濕失運，以致浮腫尿少者，本品既能補脾益氣，又能利尿消腫，標本兼治，常與白術(shù)、茯苓等利水消腫之品配伍。同時又能補氣生血，治血虛證亦常與補血藥配伍，如《蘭室秘藏》中當歸補血湯以之與當歸同用。對脾虛不能統(tǒng)血所致失血證，本品尚可補氣以攝血，如《濟生方》中的歸脾湯，常與人參、白術(shù)等品同用。丹參善能通行血脈，祛瘀止痛，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病證。如治癥瘕積聚，可配伍三棱、莪術(shù)、鱉甲等藥用。《本經(jīng)》：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。”澤蘭既能活血祛瘀，又能利水消腫，對瘀血阻滯、水瘀互結(jié)之水腫尤為適宜?！峨S身備急方》中以本品與防己等份為末，醋湯調(diào)服，治療產(chǎn)后水腫。治腹水身腫，配伍白術(shù)、茯苓、防己、車前子等?！侗静萁?jīng)疏》：“澤蘭，苦能泄熱，甘能和血……身面四肢浮腫，骨節(jié)中水氣?！背嗌挚嗪敫谓?jīng)血分，有活血散瘀止痛之功，治肝郁血滯之脅痛，可配柴胡、牡丹皮等藥用，如《博濟方》中赤芍藥散。

4.2 軟堅散結(jié) 詳察該案，患者病程久，久則瘀血阻滯，導(dǎo)致癥瘕。袁老方中調(diào)配牡蠣、莪術(shù)、鱉甲、僵蠶軟堅散結(jié)。牡蠣味咸，軟堅散結(jié)，用治痰火郁結(jié)之痰核、瘰疬、癭瘤等，如《醫(yī)學(xué)心悟》中的消瘰丸常與浙貝母、玄參等配伍；用治氣滯血瘀的癥瘕積聚，常與鱉甲、丹參、莪術(shù)等同用。鱉甲長于軟堅散結(jié)，適用于肝脾腫大等癥瘕積聚。莪術(shù)苦泄辛散溫通，既入血分，又入氣分，能破血散瘀，消癥化積，行氣止痛，適用于氣滯血瘀、食積日久而成的癥瘕積聚以及氣滯、血瘀、食停、寒凝所致的諸般痛證，常與三棱相須為用。治癥瘕痞塊，如《壽世保元》中莪術(shù)散，常與三棱、當歸、香附等同用，治體虛而瘀血久留不去，配伍黃芪、黨參等以消補兼施。僵蠶既能軟堅散結(jié)，又兼可化痰，故可用治痰核、瘰疬，可單用為末，或與浙貝母、夏枯草、連翹等化痰散結(jié)藥同用。

4.3 疏肝理氣 脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運則氣血生化不足。因此袁老在方中配伍使用柴胡、香附、郁金、白術(shù)四藥疏肝健脾。柴胡辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁?！毒霸廊珪分械牟窈韪紊⒅委煾问栊?，氣機郁阻所致的胸脅時常與香附、川芎、白芍同用。香附疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，理氣調(diào)中。主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁，行氣止痛之要藥。郁金辛能行能散，既能活血，又能行氣，故治氣血瘀滯之痛證?！夺t(yī)宗金鑒》里顛倒木金散常與木香配伍，氣郁倍木香，血瘀倍郁金；若治癥瘕痞塊，可配鱉甲、莪術(shù)、丹參、青皮等。白術(shù)以健脾、燥濕為主要作用，既長于補氣以復(fù)脾之健運，又能燥濕、利尿以除濕邪。對脾虛水腫，又可與茯苓、桂枝等藥同用。乙型肝炎病毒多為濕熱疫毒[3]，感染之后，阻遏氣機，肝氣郁結(jié)，病久入絡(luò)，故用木香、木瓜、草果、厚樸理氣寬中。木香善通行脾胃之滯氣，既為行氣止痛之要藥，又為健脾消食之佳品。《時方歌括》香砂六君子湯、《證治準繩》健脾丸中木香常配伍黨參、白術(shù)、陳皮治脾虛氣滯，脘腹脹滿，食少便溏。木瓜為腳氣水腫常用藥，元代王好古云“去濕和胃，滋脾益肺。治腹脹善噫，心下煩痞?！辈莨嘤糜诤疂衿⒅涓估渫?，嘔吐泄瀉，舌苔濁膩。厚樸燥濕消痰，下氣除滿，食積氣滯，腹脹便秘。

4.4 利水消腫 由于本病乃本虛標實，虛實夾雜之證，病在肝，重在水，消除腹中水腫乃是首要任務(wù)。故袁老在五次診療用藥中多次使用豬苓、茅根、車前子、冬瓜皮、薏苡仁、螻蛄、茯苓以利水消腫。豬苓利水作用較強，用于水濕停滯的各種水腫，單味應(yīng)用即可取效，治療水濕內(nèi)停所致之水腫、小便不利，常與澤瀉、茯苓、白術(shù)等同用，如《明醫(yī)指掌》中的四苓散。白茅根有清熱利尿、利水消腫、利濕退黃之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》治水腫、小便不利，單用本品煎服。車前子善通利水道，清膀胱熱結(jié)，對水濕停滯之水腫、小便不利，可與豬苓、茯苓、澤瀉同用。冬瓜皮藥性平和，善于利水消腫，用于治水腫。薏苡仁既利水消腫，又健脾補中，常用于脾虛濕盛之水腫腹脹，小便不利，多與茯苓、白術(shù)、黃芪等藥同用。螻蛄善下行，具有較強的利水消腫作用，并有通利大便之功，多用于頭面浮腫，大腹水腫，小便不利之實證。茯苓甘則能補，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣，實為利水消腫之要藥?？捎弥魏疅崽搶嵏鞣N水腫，治療水濕內(nèi)停所致之水腫、小便不利，常與澤瀉、豬苓、白術(shù)、桂枝等同用，如《傷寒論》五苓散；治脾腎陽虛水腫，可與附子、生姜同用，如《傷寒論》真武湯；用于水熱互結(jié)，陰虛小便不利水腫，與滑石、阿膠、澤瀉合用，如《傷寒論》豬苓湯。

4.5 養(yǎng)血益腎 袁老考慮到鼓脹病多為虛中夾實之證，利水消腫后或傷元氣，適當在患者連續(xù)用藥1個多月后，分別用當歸、黨參、阿膠、枸杞、淫羊藿養(yǎng)血益腎。當歸甘溫質(zhì)潤，長于補血，為補血之圣藥。若氣血兩虛，常配黃芪、人參補氣生血，如《蘭室秘藏》中的當歸補血湯、《溫疫論》中的人參養(yǎng)榮湯；若血虛萎黃、心悸失眠，常與熟地黃、白芍、川芎配伍，如《和劑局方》中四物湯。黨參用于面色蒼白或萎黃、乏力、頭暈、心悸等癥的氣血兩虛證，常配伍黃芪、白術(shù)、當歸、熟地等品，以增強其補氣補血效果。阿膠為補血要藥，多用治血虛諸證。枸杞子能滋肝腎之陰，為平補腎精肝血之品，可單用，或與補肝腎，益精補血之品配伍。淫羊藿長于補腎壯陽，單用有效，亦可與其他補腎壯陽藥同用。

綜上所述，本案在9個月的治療中未用抗病毒西藥，患者病毒載量明顯下降，幾近正常。袁老調(diào)治此證，辨證診察入微，治療不拘一法，用藥結(jié)構(gòu)縝密，配伍搭配巧妙，標本兼顧，穩(wěn)打穩(wěn)扎，步步為營，故療效卓著，堪稱匠心獨具。