羅永發(fā)

近年來，我國穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作。2015年，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見（國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號(hào)）》[1]，提出以公益性為宗旨，對(duì)機(jī)構(gòu)和人員兩個(gè)層面績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)。該指導(dǎo)意見的發(fā)布為加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作明確了方向。2019年，為科學(xué)有序推進(jìn)績(jī)效考核工作，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見（國辦發(fā)[2019] 4號(hào)）》《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]371號(hào)）》[2]等文件相繼發(fā)布和落實(shí)，從而建立了標(biāo)準(zhǔn)化、信息化考核支撐體系，在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作[3]。2020年，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2018年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020] 515號(hào)）》[4]首次從國家層面亮出三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)單。因此，從外部環(huán)境看，國家對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核和監(jiān)督管理的力度進(jìn)一步加大。為充分發(fā)揮公立醫(yī)院績(jī)效考核指揮棒的引導(dǎo)作用，公立醫(yī)院需系統(tǒng)研究、分析績(jī)效考核相關(guān)內(nèi)容并落實(shí)相關(guān)措施，尤其是需要對(duì)接外部考核要求，進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效管理，充分調(diào)動(dòng)科室及職工的積極性。

1 外部績(jī)效考核下公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理面臨的壓力與挑戰(zhàn)

通過醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)這4個(gè)維度可全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的業(yè)績(jī)[2]。隨著該項(xiàng)工作的持續(xù)推進(jìn)，考核成績(jī)逐步成為政府部門對(duì)公立醫(yī)院管理決策的重要依據(jù)，考核結(jié)果也逐步與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目審批、財(cái)政補(bǔ)助、領(lǐng)導(dǎo)班子考核等相掛鉤。為了更好地將外部考核政策引導(dǎo)轉(zhuǎn)化為科室自覺行為，促進(jìn)相關(guān)措施在醫(yī)院內(nèi)部更有效的落地，內(nèi)部績(jī)效管理作為醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的核心與關(guān)鍵，需要更好地發(fā)揮指揮棒和連接點(diǎn)作用[5]。鑒于此，探討公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理方式并使之進(jìn)一步優(yōu)化，成為現(xiàn)今廣大公立醫(yī)院需要面對(duì)和思考的問題。

2 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理與外部考核的差距分析

目前各類醫(yī)改文件在對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理方面主要是提出一些原則要求，鼓勵(lì)醫(yī)院探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，突出公益性，并提出一些負(fù)面清單。近年來，我國公立醫(yī)院在內(nèi)部績(jī)效管理上主動(dòng)改革，探索出多種內(nèi)部績(jī)效管理模式[6]。由于各醫(yī)院功能定位、發(fā)展階段、管理水平不同，導(dǎo)致內(nèi)部績(jī)效管理模式差異性較大，少數(shù)醫(yī)院還停留在相對(duì)單一的收支結(jié)余提取績(jī)效的核算模式；部分醫(yī)院探索實(shí)施崗位系數(shù)和指標(biāo)體系相結(jié)合的核算模式；一些醫(yī)院探索以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(resourcebased relative value scale, RBRVS)作為主要管理工具的工作量績(jī)效方案；還有部分醫(yī)院探索質(zhì)量績(jī)效與工作量績(jī)效相結(jié)合的績(jī)效考核分配模式等[7]。雖然管理模式差異較大，但大部分醫(yī)院已基本建立考核指標(biāo)體系。從導(dǎo)向、內(nèi)容等方面看，與公立醫(yī)院績(jī)效考核這一外部考評(píng)相比還有一些差距，例如：重效率效益，輕質(zhì)量控制；重財(cái)務(wù)指標(biāo)，輕非財(cái)務(wù)要素；重規(guī)模增長(zhǎng)，輕內(nèi)涵提升；重醫(yī)療，輕科教；重短期指標(biāo)，輕長(zhǎng)期指標(biāo)；重縱向比較，輕橫向分析等。

2.2 醫(yī)院管理部門對(duì)外部績(jī)效考核工作的重視程度尚待提高

由于公立醫(yī)院績(jī)效考核工作開展時(shí)間不長(zhǎng)，相關(guān)的考核應(yīng)用還暫時(shí)停留在通報(bào)、分析層面，部分醫(yī)院未統(tǒng)籌考慮公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意義以及醫(yī)院自身發(fā)展需求，未能充分認(rèn)識(shí)外部考評(píng)的重要性，僅將公立醫(yī)院績(jī)效考核工作停留在完成上報(bào)任務(wù)層面，缺乏優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效管理體系的主動(dòng)性和積極性。外部績(jī)效考核和內(nèi)部績(jī)效管理工作兩條線，缺乏統(tǒng)籌安排。

2.3 部分醫(yī)院未能結(jié)合外部績(jī)效考核特點(diǎn)科學(xué)優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效管理

部分醫(yī)院雖然意識(shí)到公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要性，也意識(shí)到需轉(zhuǎn)換為醫(yī)院內(nèi)部管理，但未將內(nèi)部績(jī)效管理與其他內(nèi)部運(yùn)營管理及相關(guān)措施有機(jī)結(jié)合并予以協(xié)調(diào)推進(jìn)；有些醫(yī)院只注意到內(nèi)部績(jī)效考核的指標(biāo)優(yōu)化而忽略了內(nèi)部績(jī)效管理體系的其他方面，例如有些醫(yī)院忽略了內(nèi)部績(jī)效核算框架的結(jié)構(gòu)優(yōu)化問題；還有些醫(yī)院在指標(biāo)體系的調(diào)整上直接引入外部考核指標(biāo)，未考慮外部考評(píng)與內(nèi)部績(jī)效管理的對(duì)象不同，以及指標(biāo)的適合性、科室對(duì)考核指標(biāo)的可控性等問題。

3 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理探索

3.1 對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的分析

從公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系來看，均是從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)這4個(gè)維度進(jìn)行設(shè)計(jì)的。公立醫(yī)院績(jī)效考核的對(duì)象是醫(yī)院整體，而內(nèi)部績(jī)效管理的對(duì)象是科室，即考核單元。雖然考核對(duì)象不同導(dǎo)致外部考核指標(biāo)體系并不能生搬硬套到內(nèi)部績(jī)效管理上，但通過分析外部考核指標(biāo)可以為內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)體系設(shè)計(jì)提供方向和借鑒。

通過分析，認(rèn)為公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系有以下特點(diǎn)：①全面性與系統(tǒng)性：績(jī)效考核指標(biāo)體系在醫(yī)療、教學(xué)、科研、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、行風(fēng)建設(shè)等方面全方位覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)重要工作；②結(jié)果與過程兼顧：既有體現(xiàn)結(jié)果的定量指標(biāo)，又有體現(xiàn)管理過程的定性指標(biāo)；③短期性與長(zhǎng)期性相結(jié)合：既有短期能反映業(yè)績(jī)的醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)，又有需要一定時(shí)間才能產(chǎn)出成果的科研指標(biāo)；④財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)要素相結(jié)合：既有體現(xiàn)工作量、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，又有反映經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率效益的財(cái)務(wù)指標(biāo)；⑤正向性與負(fù)向性相結(jié)合：既有體現(xiàn)效益效率的正向指標(biāo)，又有反映質(zhì)量安全的負(fù)向指標(biāo)；⑥科室與醫(yī)院層面相結(jié)合：既有科室可控指標(biāo)，又有醫(yī)院可控而科室不可控的指標(biāo)；⑦橫向與縱向指標(biāo)相結(jié)合：既有適合橫向比較指標(biāo)，又有適合自身縱向比較指標(biāo)；⑧絕對(duì)值與相對(duì)值指標(biāo)相結(jié)合：既有反映最終業(yè)績(jī)的絕對(duì)值指標(biāo)，又有反映收入結(jié)構(gòu)、工作量結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)的相對(duì)值指標(biāo)；⑨業(yè)務(wù)層面與精神層面相結(jié)合：既有體現(xiàn)醫(yī)療、科研、教學(xué)成果的業(yè)務(wù)層面考核指標(biāo)，又有體現(xiàn)患者就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作總體態(tài)度的精神層面的考核指標(biāo)。上述外部考核指標(biāo)特點(diǎn)決定了醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核周期、指標(biāo)體系、框架設(shè)計(jì)等，為優(yōu)化調(diào)整內(nèi)部績(jī)效管理做好準(zhǔn)備。

3.2 各醫(yī)院歷年考核結(jié)果分析

2020年6月，三級(jí)公立醫(yī)院2018年國家級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核成績(jī)公布。各家醫(yī)院除了查看各自的總體考核得分、同類醫(yī)院排名外，更需要查看各維度、各項(xiàng)指標(biāo)得分情況，尤其是與同類醫(yī)院、全國平均水平進(jìn)行比較，分析醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和不足，才能為優(yōu)化、調(diào)整內(nèi)部績(jī)效管理重點(diǎn)和方向提供思路。

3.3 設(shè)計(jì)內(nèi)部績(jī)效管理的考核周期

考慮到外部績(jī)效考核的上述特點(diǎn)，特別是科研、教學(xué)指標(biāo)以及一些需要一定時(shí)間、一定樣本量才能反映質(zhì)量和成果的其他指標(biāo)不適合按月度進(jìn)行考核，需要按季度、半年或年度等較長(zhǎng)周期進(jìn)行考核。因此，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核周期至少應(yīng)分為月度和年度考核。內(nèi)部績(jī)效管理水平較高、績(jī)效核算部門人員充足、經(jīng)濟(jì)效益較好的醫(yī)院可以按照月度、季度、半年、年度等不同周期實(shí)施內(nèi)部考核分配工作。因季度、半年考核與年度的相近，故本文主要按照月度考核和年度考核兩種周期進(jìn)行探索研究。

3.4 設(shè)計(jì)內(nèi)部績(jī)效考核（核算）單元及考核重點(diǎn)

結(jié)合外部績(jī)效考核短期性和長(zhǎng)期性相關(guān)指標(biāo)，設(shè)計(jì)內(nèi)部績(jī)效考核中月度績(jī)效和年度績(jī)效的考核內(nèi)容及方向。

月度績(jī)效主要考核各核算單元日常運(yùn)營情況，結(jié)合崗位情況，側(cè)重短期性指標(biāo)。醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等各類崗位的崗位要求、工作性質(zhì)、工作內(nèi)容、工作環(huán)境等差異較大，因此，在醫(yī)護(hù)配合的病房科室，可分設(shè)醫(yī)生核算單元和護(hù)理核算單元進(jìn)行考核分配。月度績(jī)效作為短期考核，側(cè)重醫(yī)療業(yè)務(wù)的考核，評(píng)價(jià)月度各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展情況，重點(diǎn)對(duì)接公立醫(yī)院績(jī)效考核中的醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率兩個(gè)維度的相關(guān)指標(biāo)?？傊?，月度績(jī)效既要關(guān)注職工的崗位價(jià)值及崗位履職情況，又要關(guān)注工作量效能、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益等工作結(jié)果。

年度績(jī)效主要考核年度內(nèi)科室目標(biāo)責(zé)任書完成情況，包括醫(yī)、教、研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合建設(shè)成果?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人代表科室與醫(yī)院簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書，責(zé)任書以科室為單位進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。因此，年度績(jī)效考核分配以科室為核算單元，可不再將醫(yī)護(hù)分開，主要根據(jù)科室任務(wù)完成情況進(jìn)行考核分配。年度考核內(nèi)容較月度考核更加全面、系統(tǒng)，除醫(yī)療外，還需考評(píng)科研、教學(xué)成果等“持續(xù)發(fā)展”維度長(zhǎng)期指標(biāo)。

3.5 設(shè)計(jì)內(nèi)部績(jī)效核算框架

考慮到月度、年度績(jī)效考核均涉及綜合業(yè)績(jī)以及專項(xiàng)（重點(diǎn)）工作業(yè)績(jī)，既要考慮到科室（單元）的全面發(fā)展，又要促進(jìn)醫(yī)院專項(xiàng)工作、重點(diǎn)工作的有效實(shí)施。因此，月度績(jī)效和年度績(jī)效均包含專項(xiàng)績(jī)效和綜合績(jī)效。

3.5.1 專項(xiàng)績(jī)效

月度專項(xiàng)績(jī)效主要針對(duì)當(dāng)期醫(yī)院工作重點(diǎn)及公立醫(yī)院績(jī)效考核中得分不理想指標(biāo)對(duì)應(yīng)的相關(guān)工作，且這些重點(diǎn)或?qū)ｍ?xiàng)工作在綜合績(jī)效考核中不夠突出，可設(shè)立相應(yīng)的專項(xiàng)績(jī)效考核方案。例如：若在公立醫(yī)院績(jī)效考核中其抗菌藥物使用強(qiáng)度、次均藥品費(fèi)用增幅等指標(biāo)考核結(jié)果不理想，可設(shè)立合理用藥專項(xiàng)績(jī)效。該專項(xiàng)方案在設(shè)計(jì)上可以統(tǒng)籌西藥和中成藥收入占比、次均藥費(fèi)、抗菌藥物使用比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)完成情況，以此設(shè)立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰制度。年度專項(xiàng)績(jī)效重點(diǎn)突出科室及個(gè)人的卓越績(jī)效，尤其是各類比賽獲獎(jiǎng)、科研成果、教學(xué)成果等，可設(shè)立具體的年度專項(xiàng)績(jī)效。

3.5.2 綜合績(jī)效

3.5.2.1 綜合績(jī)效核算框架

考慮到醫(yī)院及科室發(fā)展主要圍繞學(xué)科學(xué)術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理兩條主線進(jìn)行，因而對(duì)科室的考核既要評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力與學(xué)科發(fā)展情況等非財(cái)務(wù)要素，又要評(píng)價(jià)成本管控和經(jīng)濟(jì)效益貢獻(xiàn)等財(cái)務(wù)要素。前者可以體現(xiàn)為崗位任務(wù)，如醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)等的完成情況、業(yè)務(wù)量的大小及技術(shù)難度，后者可以體現(xiàn)為科室結(jié)余情況。同時(shí)，結(jié)合上述公立醫(yī)院績(jī)效考核4個(gè)維度相關(guān)指標(biāo)特點(diǎn)，建議綜合績(jī)效核算框架設(shè)計(jì)為：綜合績(jī)效=崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效+工作量績(jī)效+成本效益績(jī)效。三者之間比例根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及發(fā)展階段設(shè)定。具體核算公式建議如下：

崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效=∑（崗位系數(shù)×單位系數(shù)對(duì)應(yīng)績(jī)效工資）×綜合指標(biāo)得分率

工作量績(jī)效=∑（工作量×單位工作量對(duì)應(yīng)效能積分×單位積分對(duì)應(yīng)績(jī)效工資）

成本效益績(jī)效=校正后科室結(jié)余÷同類科室總結(jié)余×同類科室成本效益績(jī)效總額

注：由于行政、后勤、醫(yī)輔部門作為臨床、醫(yī)技科室的服務(wù)、管理部門，不直接產(chǎn)生收入或難以量化工作量，故此類部門綜合績(jī)效主要按照崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效進(jìn)行核算。

上述績(jī)效與公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系及設(shè)立意義如下。①崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效：醫(yī)院各類崗位差異較大，公立醫(yī)院績(jī)效考核中醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研等各方面業(yè)務(wù)的考核以及“持續(xù)發(fā)展”維度中的人員結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)決定了內(nèi)部績(jī)效管理應(yīng)評(píng)價(jià)各類崗位的價(jià)值，突出高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量、高勞動(dòng)強(qiáng)度的崗位，同時(shí)，通過相關(guān)考核指標(biāo)評(píng)定該崗位的履職情況，通過崗位價(jià)值評(píng)價(jià)與履職情況相結(jié)合設(shè)立崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效。②工作量績(jī)效：非財(cái)務(wù)要素（工作量與工作質(zhì)量）是原因，過程、財(cái)務(wù)要素是結(jié)果。而公立醫(yī)院績(jī)效考核“醫(yī)療質(zhì)量”維度中的功能定位相關(guān)指標(biāo)，如出院患者手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)比例等，以及“運(yùn)營效率”維度中的資源效率指標(biāo)，如每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均門診工作負(fù)擔(dān)及日均住院工作負(fù)擔(dān)，應(yīng)重點(diǎn)突出勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)水平的考核?！俺掷m(xù)發(fā)展”維度中的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、醫(yī)院承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才成效等指標(biāo)評(píng)價(jià)科研、教學(xué)的工作量情況。因此，在內(nèi)部績(jī)效管理上，通過設(shè)立工作量績(jī)效評(píng)價(jià)核算單元工作量數(shù)量的多少、技術(shù)難度及質(zhì)量，進(jìn)而引導(dǎo)科室、醫(yī)院提高公立醫(yī)院績(jī)效考核醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展等維度指標(biāo)成績(jī)。③成本效益績(jī)效：“運(yùn)營效率”中的財(cái)務(wù)相關(guān)指標(biāo)考核以及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營中經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要性決定了內(nèi)部績(jī)效應(yīng)考核科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益，即成本管控與經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)情況，設(shè)立成本效益績(jī)效。

3.5.2.2 科學(xué)評(píng)定崗位系數(shù)

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，設(shè)定醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤職系，每類職系設(shè)定相應(yīng)的崗位，從崗位責(zé)任、知識(shí)技能、工作性質(zhì)、工作環(huán)境4個(gè)方面多個(gè)因素設(shè)定分值，對(duì)各類崗位逐一進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。根據(jù)崗位評(píng)價(jià)結(jié)果等因素，通過橫向比較各職系以及縱向比較各崗位，科學(xué)設(shè)定崗位系數(shù)，合理確定各檔系數(shù)的差距。崗位系數(shù)設(shè)定充分體現(xiàn)了各崗位的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度以及勞動(dòng)強(qiáng)度等?？傮w上，醫(yī)療職系高于醫(yī)技、護(hù)理，而醫(yī)技、護(hù)理高于行政后勤。

3.5.2.3 科學(xué)設(shè)計(jì)指標(biāo)體系

科學(xué)轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系并結(jié)合科室（單元）實(shí)際，選定指標(biāo)、設(shè)定權(quán)重及目標(biāo)值，綜合計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，得出綜合指標(biāo)得分率，評(píng)價(jià)科室（單元）崗位履職情況。

在指標(biāo)維度設(shè)計(jì)上需注意以下方面：可借鑒公立醫(yī)院績(jī)效考核維度模式，設(shè)立內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系4個(gè)維度，即醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)。月度考核時(shí)，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率兩個(gè)維度的指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展方面，主要考核教學(xué)相關(guān)指標(biāo)，暫不考核科研指標(biāo)，應(yīng)突出運(yùn)營效率和醫(yī)療質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度權(quán)重。年度考核時(shí)，指標(biāo)體系比月度更全面，納入科研等長(zhǎng)期指標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)加大“持續(xù)發(fā)展”維度所占比重。

在公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化內(nèi)部考核具體指標(biāo)方面需注意以下方面。①部分考核指標(biāo)不適合考核科室（單元），例如人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)護(hù)比、門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間、電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)、每百張病床藥師人數(shù)等全院性指標(biāo)，上述這些對(duì)于科室（單元）來說沒有可控性和操作性，不需納入到內(nèi)部考核指標(biāo)體系中。②部分指標(biāo)可不納入指標(biāo)體系，但可轉(zhuǎn)換或體現(xiàn)在工作量績(jī)效和成本效益績(jī)效中，例如每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均門診工作負(fù)擔(dān)、日均住院工作負(fù)擔(dān)等指標(biāo)可轉(zhuǎn)化為工作量績(jī)效，收支結(jié)余可轉(zhuǎn)化為成本效益績(jī)效。③部分指標(biāo)可直接引入作為內(nèi)部考核指標(biāo)，如出院患者四級(jí)手術(shù)比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、患者滿意度等。④部分指標(biāo)可轉(zhuǎn)換設(shè)定為加分項(xiàng)和扣分項(xiàng)、獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)和扣款項(xiàng)，例如低風(fēng)險(xiǎn)組病例病死率這一指標(biāo)可以轉(zhuǎn)換為每發(fā)生一例低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例給予扣分或扣款，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比這一指標(biāo)可以轉(zhuǎn)換設(shè)定為每例微創(chuàng)手術(shù)可給予加分或獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5.2.4 科學(xué)選定工作量當(dāng)量及設(shè)定效能積分

科學(xué)選取臨床醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技科室工作量項(xiàng)目，運(yùn)用賦分法對(duì)每項(xiàng)項(xiàng)目賦予一定的效能分?jǐn)?shù)。風(fēng)險(xiǎn)高或技術(shù)含量高的項(xiàng)目效能分?jǐn)?shù)高，反之則低[8]。運(yùn)用科室工作量效能積分衡量各科室工作量情況。在實(shí)務(wù)操作中，結(jié)合醫(yī)療實(shí)際，可以選取直接工作量和間接工作量作為當(dāng)量評(píng)價(jià)考核單元（科室）的工作量績(jī)效[9]。例如在月度考核中，醫(yī)生考核單元可以選定普通門診人次、專家門診人次、急診人次、留觀床日、住院床日（按危重程度分別設(shè)定效能積分）、周轉(zhuǎn)病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)（按手術(shù)級(jí)別分別設(shè)定效能積分）、危急重癥搶救人次、會(huì)診人次、總權(quán)重?cái)?shù)以及相關(guān)檢查室操作數(shù)等作為工作量當(dāng)量[10]。護(hù)理單元可選定護(hù)理出入院人數(shù)、術(shù)后護(hù)理人數(shù)、死亡人數(shù)、搶救人數(shù)、護(hù)理床日（按護(hù)理級(jí)別分別核定效能積分）、各項(xiàng)護(hù)理操作及治療工作量等作為工作量當(dāng)量[11]。在年度考核中，可將科研成果根據(jù)不同級(jí)別、水平對(duì)應(yīng)不同效能積分量化科研工作量。教學(xué)可結(jié)合理論授課、實(shí)習(xí)帶教等實(shí)際量化教學(xué)工作量。

3.5.2.5 科學(xué)界定收支核算口徑

公立醫(yī)院績(jī)效考核在收支結(jié)構(gòu)方面重點(diǎn)考核了醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占醫(yī)療收入比例（限中醫(yī)類醫(yī)院）、收支結(jié)余等指標(biāo)，目的是引導(dǎo)科室優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收入占比，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的價(jià)值與貢獻(xiàn)，為科學(xué)核算科室的收入、支出、結(jié)余提供借鑒。在收入口徑設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)妥善處理臨床科室與醫(yī)技科室、手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室的互動(dòng)配合關(guān)系，全面調(diào)動(dòng)雙方科室積極性，從臨床執(zhí)行和醫(yī)技執(zhí)行兩個(gè)角度核定科室收入。剔除藥品收入，提高治療操作類收入核定比例。在支出口徑設(shè)定上，應(yīng)全方位考慮科室可控成本,同時(shí)結(jié)合醫(yī)院成本核算工作實(shí)際。既與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)對(duì)接，將科室消耗材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、維修費(fèi)等直接成本納入科室成本，也從管理會(huì)計(jì)角度，考慮到較多科室結(jié)余為負(fù)數(shù)，不利于績(jī)效數(shù)據(jù)核算，可以設(shè)立內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)成本，采用科室間橫向比較更為科學(xué)合理。例如為了加強(qiáng)人力資源管理，減少人力成本，按每人每月一定標(biāo)準(zhǔn)作為科室當(dāng)期人力成本；考慮到醫(yī)療資源的有限性，設(shè)立空間資源占用費(fèi)，即以科室面積、床位數(shù)等為當(dāng)量，設(shè)定每平方米、每張床對(duì)應(yīng)一定標(biāo)準(zhǔn)，核定每個(gè)科室的空間資源占用成本。

按照上述方案核算收入與支出后，用收入減去支出即可得出科室結(jié)余。但考慮到不同科室病種不同，難易復(fù)雜程度差異較大，可以將病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)適度應(yīng)用到結(jié)余的校正中[12]?？紤]到崗位目標(biāo)綜合績(jī)效以及工作量績(jī)效已對(duì)工作量的技術(shù)含量與質(zhì)量做出相應(yīng)的評(píng)價(jià)，成本效益績(jī)效主要評(píng)價(jià)科室經(jīng)濟(jì)效益情況，因此，在通過CMI校正結(jié)余時(shí)應(yīng)注意適度原則。例如可設(shè)定一定比例的結(jié)余應(yīng)用CMI校正，剩余比例不作調(diào)整。計(jì)算公式：校正后科室結(jié)余=原始結(jié)余×設(shè)定比重×CMI值+原始結(jié)余×（1-設(shè)定比重）。

通過上述收支口徑的界定，引導(dǎo)科室提升收入含金量，強(qiáng)化成本管控，提高醫(yī)療資源使用效率，提高科室可支配收入，提升醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營水平。

考慮到不同類科室收支結(jié)余的可比性問題，成本效益績(jī)效總額先按照一定比例分配到臨床、醫(yī)技各大類科室里，在各大類科室分配到的成本效益績(jī)效總額內(nèi)再按照校正后科室結(jié)余占本類科室總結(jié)余比重核算各具體科室成本效益績(jī)效。月度考核時(shí)，還需按照一定比例再將科室成本效益績(jī)效進(jìn)一步分配到醫(yī)生、護(hù)理單元。

4 小結(jié)

隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核持續(xù)、深入推進(jìn)，按照屬地管理原則，針對(duì)所有指標(biāo)的各?。ㄊ校┛己顺煽?jī)單也將亮出，公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用也將逐步落地。這必將對(duì)醫(yī)院管理，尤其是內(nèi)部績(jī)效管理產(chǎn)生廣泛、深遠(yuǎn)的影響。通過崗位價(jià)值綜合目標(biāo)績(jī)效、工作量績(jī)效、成本效益績(jī)效3個(gè)方面的布局和探索，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理工作，突出公益性、綜合性，將外部考核政策傳導(dǎo)至醫(yī)院內(nèi)部，以持續(xù)提升醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理水平以及公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)[13]。