馬夢柯

光動(dòng)力療法(photodynamic therapy, PDT)也被稱為光輻射療法、光化學(xué)療法。在20世紀(jì)70年代，血卟啉衍生物作為光敏劑成功治療膀胱癌[1]，使PDT首次應(yīng)用于腫瘤治療。1998年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)PDT可治療早期支氣管癌和阻塞性支氣管肺癌，此后PDT繼續(xù)推廣用于治療神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、口腔癌、早期呼吸道腫瘤、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、皮膚黑色素瘤、尖銳濕疣、宮頸癌、卵巢癌等多個(gè)系統(tǒng)的腫瘤及非腫瘤性疾病[2]。在女性生殖系統(tǒng)疾病中，PDT以其創(chuàng)傷小、特異性高、不良反應(yīng)少、治療方案簡單快捷等優(yōu)勢成為新興的治療方式之一。

一、PDT在女性生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1.婦科炎癥及炎癥性皮膚?。涸趮D科炎癥中，念珠菌尤其是白色念珠菌是部分女性生殖系統(tǒng)常見的真菌病原體。該病菌生物膜的形成是導(dǎo)致部分女性生殖系統(tǒng)炎癥遷延不愈的主要原因，而PDT可通過抑制白色念珠菌生物膜形成、破壞生物膜結(jié)構(gòu)、殺滅生物膜內(nèi)菌體、影響生物膜內(nèi)相關(guān)基因表達(dá)來治療女性生殖系統(tǒng)的白色念珠菌感染[3]。

外陰硬化性苔蘚(lichen sclerosus, LS)是女性外陰及黏膜常見的皮膚病，較難治愈且易復(fù)發(fā)，是治療難度較大的一種炎癥性皮膚病。長期患病導(dǎo)致外陰部皮膚形成瘢痕組織，致使陰道口狹窄，性交及排尿困難，降低患者生活質(zhì)量，甚至有4.5%的外陰鱗狀細(xì)胞癌源于LS[4]。5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid, ALA)PDT治療LS療效達(dá)89.47%～100%，同時(shí)該療法在皮損面積、白斑、萎縮、糜爛、皸裂與瘙癢等方面較其他療法均有明顯優(yōu)勢[5]，且治療后患者生活質(zhì)量滿意度較高。

2.性傳播疾?。杭怃J濕疣(condyloma acuminate, CA)是由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染所引起的一種常見性傳播疾病，常見于外生殖器及肛門等部位，導(dǎo)致這些部位皮膚表皮呈瘤樣增生[6]。CA患者接受PDT治療后，緩解率高達(dá)97.7%[7]，由于PDT可選擇性聚集于CA的各類病變組織，因此該療法對臨床、亞臨床及HPV潛伏感染病變的組織具有徹底清除HPV病毒的效果[8-9]。經(jīng)過3～6次PDT治療后，CA患者的HPV病毒載量明顯下降，單一型HPV感染患者在接受治療后轉(zhuǎn)陰率較高[10]。

3.宮頸及陰道上皮內(nèi)瘤變：HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)與宮頸浸潤癌的發(fā)生密切相關(guān)，目前電灼、冷凍、激光、宮頸錐切等手術(shù)方法是常用的治療手段，但其可能會(huì)導(dǎo)致年輕且有生育要求的患者出現(xiàn)早產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破等不良生育結(jié)局[8]。CIN患者經(jīng)PDT治療后，病灶完全清除率為82.0%，HPV清除率為77.5%[11-12]。隨機(jī)對照試驗(yàn)表明20%的ALA在治療CIN時(shí)的不良反應(yīng)、局部出血、HPV轉(zhuǎn)陰率等方面具有明顯優(yōu)勢[13]。另外，由于PDT具有保護(hù)正常宮頸組織和結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，能夠滿足原位癌及宮頸上皮不典型增生的年輕患者的生理及心理需求。

外陰部及陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginal intraepithelial neoplasi, VAIN)主要治療方式有藥物治療、CO2激光治療、放射治療及手術(shù)切除等。藥物治療時(shí)患者不良反應(yīng)少，但藥物與局部病變皮膚發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，損傷皮膚，治療依從性差，且復(fù)發(fā)率高[14]；激光或放療雖簡便快捷但易損傷周圍臨近的器官，甚至造成卵巢早衰或陰道縮窄等不良結(jié)局；手術(shù)切除對術(shù)者技術(shù)要求較高，且術(shù)后患者生活質(zhì)量降低。有研究顯示，VAIN患者經(jīng)PDT治療，治愈率為90.9%，HPV清除率為38.1%[15]，PDT在較短隨訪期內(nèi)具有創(chuàng)傷小、治愈率高、安全性及可重復(fù)性高、美容效果佳、不良反應(yīng)少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)[8,16]。

綜上，PDT在清除HPV病毒、早期預(yù)防及治療宮頸及陰道上皮癌變中具有重要作用[8]，可作為女性生殖系統(tǒng)癌前病變的替代療法。

4.復(fù)發(fā)性惡性腫瘤：復(fù)發(fā)性惡性腫瘤如宮頸癌及卵巢癌，臨床常采用手術(shù)、放療、化療等治療方式。PDT對腫瘤生長的抑制作用使其逐漸成為惡性腫瘤的新療法，也成為對上述常規(guī)治療方法有禁忌癥患者的輔助療法。研究顯示，PDT在婦科腫瘤局部(包括宮頸、外陰、內(nèi)膜、乳腺等部位)復(fù)發(fā)的病例中治療效果明顯且能延長患者生存時(shí)間，但在陰道或盆腔等廣泛復(fù)發(fā)的婦科腫瘤中，由于該療法在腫瘤組織中的穿透力差，僅能減輕患者癥狀，多為姑息性療法[15]。但PDT聯(lián)合鉑類化療可顯著增加卵巢癌細(xì)胞對鉑類藥物的敏感性[17]。

5.子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療方法包括單純手術(shù)治療、單純激素類藥物治療或兩種療法聯(lián)合應(yīng)用[18]。國內(nèi)開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了ALA對子宮上皮細(xì)胞的殺傷與破壞作用[19]；國外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用ALA或單純光源照射相比較，ALA結(jié)合光源照射可使人子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞的存活率顯著下降[20]。

二、PDT在女性生殖系統(tǒng)疾病中常見的并發(fā)癥及護(hù)理

1.疼痛感：治療外陰苔蘚性疾病時(shí)，隨著治療次數(shù)的增加，患者的疼痛感也隨之增加，患者在接受照射治療后短時(shí)間內(nèi)疼痛感較明顯[21]，部分患者還會(huì)出現(xiàn)下腹部墜脹感。治療前囑患者排小便，協(xié)助患者擺放舒適體位，減少治療過程中對其他組織的損傷。治療時(shí)涂敷藥物部位需準(zhǔn)確，厚度均勻，動(dòng)作輕柔，敷藥后應(yīng)減少活動(dòng)，防止封包脫落。由于動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)光照能量并不是越強(qiáng)越好，較強(qiáng)的光照能量會(huì)延緩傷口愈合，還會(huì)因增加局部耗氧量而降低PDT的療效[22]，因此照射時(shí)應(yīng)選擇合適的光照能量及距離，且應(yīng)從患者能夠耐受的有效治療量開始逐步調(diào)節(jié)至治療需要量，提高患者疼痛耐受度。照射過程中要做好巡視，檢查光斑與照射部位是否對應(yīng)，光照距離是否變化，觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征，外陰病變患者在無禁忌癥的情況下可于照射前0.5～1 h給予鎮(zhèn)痛藥(布洛芬片)、間斷光照、局部冷噴、冰敷或敷利多卡因等方式減輕患者的疼痛感[23-24]。

2.皮膚光毒性及皮膚色素沉著：皮膚光毒性是PDT治療最常見的并發(fā)癥之一。每次治療后局部皮膚出現(xiàn)不同程度的紅腫、表皮細(xì)胞脫落并呈現(xiàn)出從紅斑到蛻皮到淡紅色再到色素沉著的變化特征。輕中度的光毒性反應(yīng)約在2周內(nèi)自行消失，重度的光毒性反應(yīng)則需藥物治療；而色素沉著一般于治療后1～3個(gè)月后消失[8]。

治療期間患者需處于避光環(huán)境，治療室及病房均采用避光窗簾，室內(nèi)照明采用乳白色燈管或60 W以下黃幟燈泡的臺(tái)燈[25]，避免患者直視光源的同時(shí)要求患者佩戴安全鏡，減少光源刺激。治療結(jié)束后局部照射部位24 h內(nèi)仍需避光，經(jīng)靜脈輸入光敏劑的患者避光時(shí)間更長。經(jīng)靜脈輸入光敏劑的患者出院后外出需要穿長袖、長褲，戴帽子、墨鏡，涂抹防曬霜等方式，減少皮膚暴露。另外，避光期要防止因光線暗導(dǎo)致的跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生[26]。避免進(jìn)食堅(jiān)硬、辛辣、刺激及光敏性食物[27]，如無花果、油菜、黃金螺以及芹菜等；避光期內(nèi)暴露皮膚會(huì)出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水泡、潰瘍等不適，患者可口服苯海拉明、撲爾敏、皮質(zhì)激素類藥物緩解，嚴(yán)重者需及時(shí)就診[5]。

3.組織滲出導(dǎo)致感染：接受PDT治療后局部腫瘤組織變性壞死后導(dǎo)致組織滲出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征[28]。這將導(dǎo)致患者在接受治療后分泌物增多并伴或不伴局部皮損及瘙癢等易引發(fā)感染，因此照射結(jié)束后立即給予無菌生理鹽水冰紗布外敷5 min，治療結(jié)束后給予10%苯扎氯胺溶液局部外洗防止感染[24]?；颊邞?yīng)多飲水，勤排尿，適當(dāng)增加高維生素、高蛋白食物攝入量，提高機(jī)體抵抗力。另外患者需注意外陰清潔，避免使用肥皂等皮膚刺激性洗液，避免抓撓，穿寬松、柔軟的純棉制品內(nèi)褲。術(shù)后1周內(nèi)避免性生活，減少局部皮損。皮損嚴(yán)重的患者可遵醫(yī)囑涂抹紅霉素等藥物，定期隨訪。

4.過敏反應(yīng)：卟啉癥患者及部分對卟啉、紅光、藍(lán)光或光敏劑過敏的患者，接受PDT后會(huì)出現(xiàn)全身皮膚多處紅斑、腫脹、疼痛及瘙癢等不適，即過敏反應(yīng)。同時(shí)正在使用光敏性藥物或患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等光敏癥狀疾病的患者慎用該治療方法[23]。每次治療開始前需要評(píng)估患者的過敏史及既往史。部分過敏體質(zhì)患者需要在接受PDT前進(jìn)行光敏劑皮試，尤其是使用靜脈輸注光敏劑的患者，可將光敏劑(例如喜泊分)稀釋至0.01 mg/ml，0.1 ml皮內(nèi)注射[25]且注射區(qū)要避強(qiáng)光。治療結(jié)束后應(yīng)觀察患者生命體征及皮膚狀況，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停止治療并采取其他治療措施。

5.心理護(hù)理：治療前應(yīng)告知患者治療方法、周期及配合要點(diǎn)，增加患者對疾病的認(rèn)知，緩解患者焦慮及恐懼心理。治療時(shí)為保護(hù)患者隱私應(yīng)置于單獨(dú)的治療室內(nèi)，同時(shí)觀察照射局部皮膚變化情況，告知患者治療過程中出現(xiàn)的燒灼感及針刺感均為正常反應(yīng)，對于部分患者表達(dá)出疼痛感應(yīng)給予充分重視及安慰。治療結(jié)束后協(xié)助患者整理衣物，告知患者隨訪時(shí)間及避光期管理方法，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解患者避光期外出時(shí)特殊穿著所致的焦慮感。

三、局限與展望

在治療女性生殖系統(tǒng)疾病時(shí)PDT具備明顯優(yōu)勢。由于其主要用藥方式為局部用藥，較消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病具有不良反應(yīng)輕、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。但目前該療法應(yīng)用于女性生殖系統(tǒng)疾病中的臨床效果及并發(fā)癥缺乏大樣本臨床試驗(yàn)支持[8]，因此其并發(fā)癥及嚴(yán)重程度亦缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，相應(yīng)的護(hù)理措施也有待完善。另一方面，PDT聯(lián)合放療、化療、分子靶向藥物治療腫瘤性疾病在其他領(lǐng)域已具有可行性及優(yōu)越性[29-31]，而在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中應(yīng)用PDT及綜合護(hù)理措施還需進(jìn)一步研究。