朱鴻帆，從 云，吳孝雄

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，上海 200137）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice）是惡性腫瘤侵犯或壓迫肝內(nèi)外膽管，膽汁在排入腸道中受阻形成的，由于膽汁及其諸多成分不能流入腸內(nèi)，導致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學、免疫功能及其他臟器功能的改變，對機體的正常功能造成嚴重的影響。目前臨床治療惡性梗阻性黃疸方法眾多，西醫(yī)治療存在部分不良反應(yīng)，臨床療效較不滿意。惡性梗阻性黃疸屬于中醫(yī)“黃疸”范疇，從六淫來看，以濕邪為主，多為濕熱，亦有寒濕，茵陳黃柴湯以癌邪理論為指導，在治療惡性梗阻性黃疸中具有重要作用。雖然中藥的臨床運用取得了一定效果，但仍缺乏客觀的理化指標支持，診療多以醫(yī)師主觀判斷為依據(jù)，導致主觀性和個體差異性，使得中藥療效的驗證缺乏可重復(fù)性和可操作性。本文以癌邪理論學術(shù)思想為指導，從病因病機、治則治法、組方選藥三個方面進行總結(jié)，以期為茵陳黃柴湯加味治療惡性梗阻性黃疸提供參考。

1 病因病機

目前尚無普適性、可重復(fù)、可推廣、完整的中醫(yī)腫瘤理論體系[1]，針對中醫(yī)腫瘤理論滯后的瓶頸，在不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以物質(zhì)氣化為切入點進行深入研究后創(chuàng)建了癌邪理論學術(shù)思想，其在指導肝癌治療中具有重要意義[2-4]。癌邪理論指導的核心內(nèi)容為：①人體存在調(diào)節(jié)與控制機制，其通過陰陽制約與平衡、五行生克及制化調(diào)節(jié)等方式，使各系統(tǒng)協(xié)調(diào)有序；②物質(zhì)氣化是生命的基本特征；③生命物質(zhì)在大量復(fù)雜的氣化過程中，受飲食、情志、環(huán)境、毒邪等不良因素刺激，會發(fā)生氣化錯誤，即異常氣化；當正氣虛損，調(diào)節(jié)、控制和修復(fù)能力下降，異常氣化不斷積累，久之惡變產(chǎn)生癌邪；④癌邪從水谷精微中吸取營養(yǎng)，不斷增殖，聚集成團，形成癌腫。癌腫增大后，破壞臟腑功能、阻礙氣機、損傷經(jīng)絡(luò)、耗傷營養(yǎng)等，使機體形成氣滯、血瘀、痰、濕、熱等病理狀態(tài)，或使體內(nèi)原有病理狀態(tài)加重，表現(xiàn)出個體化復(fù)雜證候，反過來損傷正氣。即使存在氣血痰濕熱的聚集，只要沒有癌邪，是不會患癌的。

在病因方面，《金匱要略》將黃疸概括為“黃家所得，從濕得之”?！秱摗分赋觥暗^汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”。肝膽或鄰近臟腑經(jīng)絡(luò)的癌邪形成癌腫或身體遠處其他部位的癌邪通過流竄生長，至肝膽處形成癌腫。當癌腫增大后，壅塞肝膽，致膽液輸泄受阻，不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，發(fā)為目黃、膚黃、小便黃。此外，惡性梗阻性黃疸發(fā)病急，進展快，患者常伴口干苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，屬陽黃，主要病理狀態(tài)為濕瘀阻滯、熱毒內(nèi)蘊，其根本病因為癌腫所致，主要病機為濕熱郁瘀，因此治療時應(yīng)以化濕除瘀、清熱解毒、護肝利膽、理氣下行為主[5]。

2 治則治法

2.1 急則治標 單純藥物治療惡性梗阻性黃疸幾乎無效，還會延誤病情。根據(jù)“急則治其標”，早期及時引流是治療關(guān)鍵。目前常見引流方法為經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）及內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。常規(guī)PTCD、ENBD 引流主支擴張膽管中的膽汁，但對小膽管、毛細膽管中的淤積膽汁無直接引流作用[6]。PTCD 后黃疸消退速度同樣是關(guān)注的焦點。肝內(nèi)小膽管、毛細膽管結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)對快速退黃及肝功能恢復(fù)具有重要影響。常規(guī)利膽退黃藥物治療無法迅速降解血中膽紅素，減黃時間較長，肝功能恢復(fù)緩慢[7]。因此，膽道引流后快速退黃、促進肝功能恢復(fù)是改善惡性梗阻性黃疸預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

2.2 緩則治本 膽道引流后要治療癌邪，進一步延長生命[8]。過高的黃疸不能開展放、化療，這為中醫(yī)抗癌提供了“時間窗”[9]。此時充分發(fā)揮中醫(yī)復(fù)方優(yōu)勢，使用中藥治療癌邪。當癌腫得到控制，可延長膽道通暢時間，在黃疸減退到可耐受西醫(yī)抗癌時，中西醫(yī)抗癌并駕齊驅(qū)。

2.3 組方原則 根據(jù)癌邪理論學術(shù)思想的指導，制定中醫(yī)抗癌總原則[10]：①避免不良刺激因素；②扶持正氣；③祛除氣血濕熱聚集等病理狀態(tài)；④治療癌邪，其中后三者為中醫(yī)藥組方原則。

2.4 常用治法 針對機體病理狀態(tài)的常用治法為清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀；針對癌邪，予以抗癌；針對正氣虛損，予養(yǎng)血柔肝，必要時健脾扶正。

3 組方選藥

3.1 創(chuàng)建基本方 中醫(yī)藥在保肝利膽退黃方面具有特色優(yōu)勢，然而在惡性梗阻性黃疸這一細分領(lǐng)域，其優(yōu)勢并未得到發(fā)揮，缺乏精準指導惡性梗阻性黃疸的中醫(yī)用藥規(guī)律研究。有研究分析梗阻性黃疸中醫(yī)用藥規(guī)律[11]，結(jié)果顯示其主要病因為惡性腫瘤（80%），其次為結(jié)石（15%）、寄生蟲（3%）；涉及中藥133 味，累計總頻數(shù)820 次；多數(shù)為陽黃，陰黃僅4例。通過單味藥物頻數(shù)和系統(tǒng)聚類分析，歸納出茵陳蒿湯和大柴胡湯為主的核心藥物群，創(chuàng)建梗阻性黃疸基本方：茵陳、柴胡、大黃、枳實（或枳殼）、梔子、金錢草、黃芩、白芍、郁金，擬名為“茵陳黃柴湯”。

3.2 方藥分析 方中“茵陳、梔子、大黃”，即為“茵陳蒿湯”，是治療濕熱黃疸第一要方。茵陳蒿湯改善肝臟微循環(huán)，促進膽汁分泌，疏通毛細膽管，在減輕黃疸和促進肝細胞再生方面有積極作用[12]，還可改善梗阻性黃疸患者血流動力學及凝血功能[13]。此外，方中“柴胡、黃芩、白芍、枳實、大黃”與“大柴胡湯”相似，大柴胡湯由小柴胡湯和小承氣湯化裁而來。大柴胡湯可有效降低梗阻性黃疸術(shù)后血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），其對肝臟作用途徑主要有降低透明質(zhì)酸、層黏連蛋白及肝組織膠原蛋白，抑制星狀細胞“活化”等作用；同時，其可有效穩(wěn)定肝細胞膜系統(tǒng)，防止肝細胞損傷和壞死；阻斷腸道對內(nèi)毒素、氨等有害物質(zhì)吸收，促進排泄；改善微循環(huán)，促進黃疸消退[14]。

3.3 臨證加味 方中“茵陳、梔子、金錢草、黃芩”清熱利濕，“柴胡、大黃、枳實（或枳殼）、郁金”行氣化瘀，白芍入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，扶持正氣。惡性梗阻性黃疸不僅要退黃，還需治療癌邪。不同的腫瘤類型，加味的抗癌中藥也不盡相同，如肝癌導致的惡性梗阻性黃疸，加白花蛇舌草、半枝蓮。根據(jù)肝癌中草藥數(shù)據(jù)庫，該兩味藥為最常用抗癌藥[15]。陰黃者，酌情加附子、肉桂、桂枝、干姜等溫陽藥，減少梔子等清熱藥用量。臨證時還要結(jié)合具體情況，如脅痛較甚者，加川楝子、延胡索；脾胃虛弱者減少苦寒藥用量，佐以少量溫里藥。

4 總結(jié)

中醫(yī)藥診療黃疸經(jīng)驗豐富，但對惡性梗阻性黃疸的研究則不足。早期快速退黃是改善惡性梗阻性黃疸預(yù)后的關(guān)鍵。茵陳黃柴湯加味可改善小膽管、毛細膽管的淤膽，加快黃疸消退，延長膽道通暢時間，有利于膽道引流后盡早放、化療，為改善惡劣預(yù)后提供了保障，為制定中西醫(yī)治療惡性梗阻性黃疸的優(yōu)化方案提供依據(jù)。