呂建鑫， 張亞男

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)(http://gco.iarc.fr)報(bào)告顯示，乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬，正式取代肺癌成為全球第一大癌癥。盡管近年來乳腺癌的全身治療手段取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但手術(shù)治療在局部治療中仍占有不可取代的地位。由于乳腺癌治療效果好、患者生存期長，且作為女性的特征性器官，應(yīng)盡量保持其形態(tài)，并提高患者生活質(zhì)量就成為我們每一位乳腺外科醫(yī)生的工作核心。

1 乳腺腫瘤整形保乳術(shù)

1.1 經(jīng)典保乳術(shù) 乳腺癌是全身性疾病這一理念已經(jīng)深入人心，其手術(shù)方式正在向創(chuàng)傷最小化的方向發(fā)展。放療技術(shù)進(jìn)展迅速，保乳手術(shù)輔助局部放療已經(jīng)成為早期乳腺癌公認(rèn)的優(yōu)選治療方案。我國保乳率與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)有較大的差距，這其中原因包括醫(yī)生和患者對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼、不能完成放療、病理科醫(yī)生對病理切緣判斷經(jīng)驗(yàn)不足以及東亞女性乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)、乳房自身?xiàng)l件特點(diǎn)等多方面因素?？傊诒Ｈ橹委煼矫?，我們還有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

經(jīng)典的保乳手術(shù)是在腫瘤廣泛切除或象限切除后，直接拉攏腺體后縫合皮膚切口，殘腔由纖維素滲出充填，并逐漸機(jī)化。近年來，隨著保乳手術(shù)的不斷開展以及與整形外科合作頻率的增加，保乳手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)不再局限于臨床預(yù)后獲益，而是逐漸上升到實(shí)現(xiàn)術(shù)后生活質(zhì)量改善、乳房美學(xué)效果提升以及患者滿意度提高等目標(biāo)。因此，乳腺腫瘤整形保乳術(shù)(oncoplastic breast conservation)應(yīng)運(yùn)而生。

1.2 乳腺腫瘤整形保乳術(shù)及其安全性 乳腺腫瘤整形保乳術(shù)是將最新的整形外科技術(shù)和乳腺腫瘤外科學(xué)結(jié)合起來的手術(shù)方式。了解乳房的外形是整形的基礎(chǔ)，完美的“理想乳房”具有以下四個(gè)關(guān)鍵參數(shù)[1]：①乳房上、下級比例為45%∶55% ；②乳頭呈20 °上翹；③上級為線形或凹形；④下級為凸形。雖然這不是乳腺腫瘤整形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但這些參數(shù)可以指導(dǎo)我們獲得更好的美學(xué)效果。

至今腫瘤整形保乳術(shù)還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有隨機(jī)對照研究將腫瘤整形保乳與傳統(tǒng)保乳手術(shù)進(jìn)行比較，但是有大量的非隨機(jī)或回顧性研究數(shù)據(jù)支持腫瘤整形保乳手術(shù)的腫瘤安全性及美容學(xué)效果[2-4]，且不會使輔助治療延遲。美國MD Andson醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)大樣本回顧性研究[5]表明，腫瘤整形保乳術(shù)與傳統(tǒng)保乳術(shù)相比，積液發(fā)生率低，但是相關(guān)切口并發(fā)癥較多，總生存率和無病生存率兩者一致。腫瘤整形保乳術(shù)能夠獲得更好的美學(xué)效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。

1.3 乳腺腫瘤整形保乳術(shù)常用方法 法國整形外科醫(yī)生Clough等[6]按照切除的體積，將乳腺腫瘤整形保乳術(shù)分成3種類型：Ⅰ類，切除體積<20%，移位剩余腺體以填補(bǔ)腫瘤切除后的缺損，也稱為容積移位；Ⅱ類，切除體積在20%～50%之間,必須使用額外的自體組織填補(bǔ)缺損，也稱為體積替代；Ⅲ類：切除體積50%，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹亟ㄊ中g(shù)。在臨床工作中，容積移位方式應(yīng)用最多，也是乳腺外科醫(yī)生容易掌握、學(xué)習(xí)周期較短的手術(shù)方式。容積替代及重建手術(shù)常需要整形外科醫(yī)生的協(xié)助，需要較長時(shí)間的學(xué)習(xí)及專門培訓(xùn)，隨著我國腫瘤整形外科發(fā)展及乳腺中心的不斷獨(dú)立發(fā)展，腫瘤整形保乳手術(shù)的需求越來越多。腫瘤整形保乳手術(shù)在以下情況中具有明顯優(yōu)勢：①特殊部位腫瘤切除后的缺損修補(bǔ)，如下象限、中央?yún)^(qū)腫瘤；②相對較大腫瘤切除后的缺損修補(bǔ)，如切除容積>20%；③體積較大、下垂的乳房，不但可以改善美學(xué)效果，同時(shí)有助于術(shù)后放療及對側(cè)對稱性手術(shù)；④可用于部分延期手術(shù)中進(jìn)行畸形的修復(fù)。

在乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)中，建議用最簡單的方法來保持或改善乳房的外觀，而不是將事情復(fù)雜化。根據(jù)腫瘤所在的位置、乳房的體積、乳房的下垂度及乳腺的密度，決定具體的手術(shù)方案。對于脂肪含量較多、體積較大的乳房，因其脂肪組織的血供較差，廣泛破壞極容易導(dǎo)致脂肪壞死，因此，此類乳房應(yīng)使用縮乳術(shù)和容積減少技術(shù)。腫瘤整形保乳術(shù)的方式比較多，有根據(jù)乳房的不同節(jié)段采用特定的技術(shù)和手術(shù)者[7]，也有根據(jù)切除乳房的體積百分比來決定手術(shù)方式者[8]。而腺后切除技術(shù)[9]是一項(xiàng)簡單又巧妙的1級腫瘤整形技術(shù)，通過在乳房下皺襞取切口，將乳房外翻、暴露，從腺體后方切除腫瘤。這樣，乳房表面不會有任何切口，而乳房下皺襞的切口又比較隱蔽，具有非常好的美容效果及患者滿意度，但缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、直徑>3 cm腫瘤切除較困難。而被稱為“無人區(qū)”的乳房內(nèi)上象限腫瘤，可以利用環(huán)乳暈切口、乳房外側(cè)切口或者乳房下皺襞切口，均能達(dá)到較好的美容效果。對于腫塊較大的乳腺癌，初期采用有效的全身治療(如新輔助化療)對于后期的手術(shù)治療極為關(guān)鍵。

2 乳房重建術(shù)

2.1 乳房重建手術(shù)方式 乳房重建(breast reconstructions, BR)術(shù)可以追述到1932年，Keinhard將健側(cè)乳房劈成兩半轉(zhuǎn)移到患側(cè)重建乳房。20世紀(jì)70年代初期，乳房假體的誕生使乳房假體植入術(shù)成為當(dāng)時(shí)最主要的乳房重建方式。自體組織皮瓣乳房重建雖然對供區(qū)造成額外的損傷，但形態(tài)自然、美容效果持久的優(yōu)點(diǎn)是很多外科醫(yī)生及患者選擇的原因。植入物聯(lián)合自體組織的乳房重建是介于兩者之間的一種乳房重建方式，同時(shí)具有兩種重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)。我國乳房重建率約為10%，與歐美人群75%具有較大的差距。依據(jù)乳房重建的時(shí)機(jī)，可將乳房重建分為即刻乳房重建及延期乳房重建。臨床上根據(jù)患者的病情及自身需求來選擇乳房重建的時(shí)機(jī)。即刻乳房重建的優(yōu)勢包括：①一次手術(shù)完成乳房切除及重建，可以節(jié)省醫(yī)療資源；②較延期乳房重建更易于操作；③患者無乳房缺失感，減少焦慮。缺點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①皮瓣并發(fā)癥多，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮瓣壞死；②可能因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥而延遲后續(xù)輔助治療。延期乳房重建的優(yōu)勢表現(xiàn)為：①患者更容易接受重建后乳房的形態(tài)及術(shù)后的并發(fā)癥；②患者的輔助治療能夠較準(zhǔn)時(shí)的完成。延期重建的缺點(diǎn)表現(xiàn)為：①乳房塑形難度大；②由于部分患者接受過放療，術(shù)區(qū)皮瓣彈性及血供均較差。臨床操作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。使用假體進(jìn)行即刻乳房重建因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單成為乳房重建的優(yōu)選方案，該術(shù)式近年來上升趨勢明顯[10]。即刻乳房重建根據(jù)完成的時(shí)間又可分為一步法及二步法。二步法乳房重建較一步法的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：①增加手術(shù)的安全性，如減少皮瓣壞死、感染等因素對假體的影響；②給醫(yī)生二次調(diào)整的機(jī)會，提高美學(xué)效果；③減少包膜攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。劣勢主要表現(xiàn)在：①需要二次手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，增加創(chuàng)傷；②早期皮瓣擴(kuò)張與后期植入假體不匹配，增加手術(shù)難度。

2.2 胸肌后乳房重建術(shù) 根據(jù)假體植入的層次不同，乳房重建可分為胸肌前及胸肌后。早期植入物乳房重建主要為胸肌后乳房重建，即將假體放置于胸大小肌之間，可以利用胸大肌進(jìn)行假體覆蓋，部分胸大肌薄弱的患者可以利用前鋸肌及腹直肌筋膜增加假體的覆蓋，避免假體暴露于切口下方，減少切口感染、假體外露、假體取出的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著補(bǔ)片的出現(xiàn)，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，植入物乳房重建手術(shù)獲得了新的發(fā)展。常用的補(bǔ)片包括脫細(xì)胞異體真皮補(bǔ)片(acellular dermal matrix, ADM)、牛心包補(bǔ)片及鈦涂層聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片(TiLOOP?Bra，德國科隆)。ADM本質(zhì)上是一種真皮移植物，經(jīng)過一系列處理過程去掉其中細(xì)胞組分，避免植入ADM后產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。采用ADM輔助乳房重建明顯改善美學(xué)效果，在乳房凸度、乳房下皺襞效果和整體美學(xué)效果等方面均有明顯提高[11]，但并不提高乳房重建后并發(fā)癥[12]。其主要的缺點(diǎn)就是成本較高，價(jià)格昂貴。牛心包補(bǔ)片具有原材料易獲得，質(zhì)地均勻結(jié)構(gòu)一致，臨床上易于操作，持久耐用，強(qiáng)度高，生物相容性佳，可大量生產(chǎn)使用，術(shù)后可即刻超聲檢測等技術(shù)優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是可能增加紅乳房綜合征發(fā)生率。牛心包補(bǔ)片在臨床中的應(yīng)用少于其他兩種補(bǔ)片。TiLOOP補(bǔ)片于2008年應(yīng)用于乳房重建，具有良好的生物相容性[13]，聯(lián)合應(yīng)用于乳房重建并不增加并發(fā)癥，而包膜攣縮概率明顯下降,并適用于化療及新輔助化療后乳房重建的患者[14]。缺點(diǎn)在于可能有肉芽腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

目前，植入物乳房重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要手術(shù)方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式中將假體置于胸大肌后方，如植入物較大、胸大肌薄弱，可利用前鋸肌或腹直肌筋膜與胸大肌吻合而包裹植入物，避免假體裸露。但由于胸大肌后間隙空間小，雖通過肌肉縫合可有效避免假體移位，也同時(shí)限制了假體的自然外形，再造乳房的下極無法得到充分?jǐn)U張，很難呈現(xiàn)出豐滿的下皺襞形態(tài)。而合理利用不同的補(bǔ)片，不但可以起到延伸胸大肌的作用，同時(shí)可以減少自體組織損傷，對假體的支撐更強(qiáng)，保證假體完全包裹，減少并發(fā)癥。方法就是將ADM補(bǔ)片或TiLOOP補(bǔ)片與離斷的胸大肌下緣縫合，不同的是，ADM補(bǔ)片下緣與胸壁縫合，而TiLOOP補(bǔ)片下緣返折完全包裹假體，其下緣是否與胸壁縫合與乳房下皺襞的重塑有關(guān)。由于TiLOOP補(bǔ)片具有價(jià)格低廉、不增加并發(fā)癥的優(yōu)勢，在臨床中的應(yīng)用更加廣泛。

2.3 胸肌前乳房重建術(shù) 近年來，胸肌前假體植入乳房重建因其更符合解剖要求而成為新的主流。與胸肌后乳房重建相比，胸肌前乳房重建優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)為常見并發(fā)癥輕、無胸肌后再造的運(yùn)動畸形、避免肩關(guān)節(jié)功能受損、創(chuàng)傷范圍小、術(shù)后康復(fù)快、外形更加自然、持久，且操作簡單，利于開展。為了增加皮瓣的強(qiáng)度、減少皮瓣薄弱帶來的并發(fā)癥，補(bǔ)片的應(yīng)用在胸肌前重建中尤為重要。較常用的方法有兩種，第一種是將補(bǔ)片縫合于胸壁形成囊袋，將假體或擴(kuò)張器置于其中；另外一種是將補(bǔ)片完全包裹假體下極及側(cè)面，然后將包裹物整體置于胸肌前，包裹物的上方、外側(cè)等不同方位根據(jù)重建需求縫合于胸壁。由于第二種方法對假體的固定一般僅在外上，就能夠避免假體過多的移位，且能預(yù)留一定的空間，可以使重建乳房更加的自然。胸肌前乳房重建常見的并發(fā)癥包括：假體丟失、波紋征、血清腫、皮瓣壞死、包膜攣縮、感染、血腫等[16]。與胸肌后乳房重建對比，總體并發(fā)癥的發(fā)生率兩者相當(dāng)，但是在皮瓣壞死和包膜攣縮方面，胸肌前乳房重建具有顯著的優(yōu)勢?？紤]是由于胸肌前重建患者具有較強(qiáng)健皮瓣的選擇偏倚造成的，而包膜攣縮考慮與納入的研究大部分采用了ADM補(bǔ)片有關(guān)。在慎重進(jìn)行患者選擇的前提下進(jìn)行胸肌前重建是安全可靠的。值得注意的是，對于皮膚微循環(huán)不好的患者，如有糖尿病等影響血管血供的合并癥、吸煙史、有胸壁放療史的患者，以及皮下脂肪厚度<8 mm的患者，不適用于胸肌前假體植入乳房重建。另外，對于腫瘤位置表淺、腫瘤負(fù)荷大、胸壁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用該術(shù)式需謹(jǐn)慎。

2.4 保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房重建術(shù) 保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)后的乳房重建術(shù)，由于乳頭乳暈的保留，大大增加了美容學(xué)效果，并且具有可靠的腫瘤安全性。但是對于具有乳頭溢液、術(shù)前乳腺M(fèi)R提示病灶與乳頭相關(guān)時(shí)，保留乳頭乳暈需慎重。筆者認(rèn)為，在臨床及影像學(xué)可靠的情況下，通過送檢乳頭乳暈深面組織的病理學(xué)檢查，對于保證乳頭乳暈復(fù)合體腫瘤安全性更加可靠。脂肪移植技術(shù)在改善乳房重建術(shù)后缺損方面具有優(yōu)勢。

2.5 自體組織乳房重建術(shù) 自體組織乳房重建術(shù)的優(yōu)勢除了質(zhì)感更加柔軟、形態(tài)更加自然外，對于放療的耐受性也優(yōu)于植入物重建[17]。目前臨床上較常用的自體組織是各種下腹部皮瓣及背闊肌皮瓣。自體組織乳房重建手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多，多由整形科醫(yī)生或腫瘤整形外科醫(yī)生完成。

3 腔鏡手術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用

乳腺腔鏡手術(shù)是在微創(chuàng)外科的影響下于21世紀(jì)初發(fā)展起來的乳腺外科新技術(shù)。具有腫瘤切除安全可靠[18-20]、美容效果好、可同步行一期假體植入乳房重建、內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃更加徹底等優(yōu)勢。腔鏡技術(shù)在乳腺整形外科的應(yīng)用和發(fā)展是乳腺外科重要的進(jìn)步，但是技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長，需要專向?qū)W習(xí)進(jìn)修、手術(shù)耗時(shí)長、具有一定的局限性、經(jīng)濟(jì)效益比不合理的限制。因此普及度不高，多數(shù)大型醫(yī)院尚未開展。

4 總結(jié)

無論采用何種腫瘤整形技術(shù)，都應(yīng)該避免過度手術(shù)治療[21]。作為外科醫(yī)生，我們在減小手術(shù)范圍及減少手術(shù)次數(shù)方面扮演著重要的角色，我們應(yīng)盡可能簡化操作，僅施行獲得最佳腫瘤學(xué)、最佳功能和最佳美學(xué)效果所需的操作。也就是“少即是多，越簡單越好”。簡單的手術(shù)往往才是最好的。做到能保乳不重建，能假體不自體，能一期不二期，能就近不戀遠(yuǎn)，以達(dá)到最小的創(chuàng)傷、最大的治療效果。