張政 蒙興文 張世俊 鄭武燕

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoicl arthritis，RA)屬于難治性的慢性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主，造成以滑膜炎為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病變，甚至關(guān)節(jié)腫痛，晚期可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能嚴(yán)重受損。臨床治療常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、植物藥制劑等藥物治療，或包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)等外科手術(shù)治療。在一定程度上能夠緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期使用藥物治療會(huì)引起部分患者嚴(yán)重的肝腎損傷、腸胃反應(yīng)等，造成患者依從性下降，難以堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療。針灸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過刺激人體穴位，調(diào)理氣血和臟腑的功能，可有效治愈功能性疾病，配合治療呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、頸椎、腰椎、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，可以緩解疼痛，改善患者臨床癥狀。目前，針灸治療已逐步應(yīng)用于RA的治療，臨床取得了一定的療效，本文將淺談針灸治療RA的相關(guān)作用機(jī)制及應(yīng)用價(jià)值。

1 RA病因及治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今無(wú)法明確RA病因，但一般認(rèn)為是感染后引起的自體免疫反應(yīng)，造成以滑膜炎為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能嚴(yán)重受損等[1-2]。西醫(yī)治療原則以抗炎鎮(zhèn)痛為主，首選非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，結(jié)合外科手術(shù)等治療方式，在疾病發(fā)作期間可快速有效緩解患者疼痛的臨床癥狀，但長(zhǎng)期服用藥物常會(huì)造成患者嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)或肝腎損傷，導(dǎo)致患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律服藥，疾病反復(fù)發(fā)作[3]。

中醫(yī)認(rèn)為RA屬于“痹證”范疇，多由風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié)日久，不通則痛，日久引起肝腎氣血虧虛，痰瘀互結(jié)，正氣耗傷。中醫(yī)治療原則為扶正祛邪、標(biāo)本兼治，采用溫經(jīng)散寒，活血祛瘀等治法，通過中藥湯劑、針灸、藥物熏蒸、藏醫(yī)蒙醫(yī)藥浴等方式治療[3]。治療RA的常用中藥湯劑包括：祛風(fēng)除濕散寒方、桂枝芍藥知母湯、薏苡仁湯加味等，患者長(zhǎng)期服用中藥會(huì)出現(xiàn)拒藥的情況。針灸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法，可以緩解多種疾病癥狀，針灸可在疾病發(fā)作期緩解急性疼痛癥狀，又可在緩解期長(zhǎng)期刺激穴位達(dá)到治療效果，降低疾病復(fù)發(fā)概率。其中，為增強(qiáng)傳統(tǒng)針灸療效，臨床采用溫針灸、長(zhǎng)蛇灸、耳針、火針、穴位埋線、穴位注射、激光穴位照射、穴位電刺激、穴位按壓、穴位封閉等[7-10]。不同的療法療效不盡相同，醫(yī)生應(yīng)針對(duì)患者的情況選擇合適的針灸療法。

2 針灸RA概況

針灸療法是針法和灸法的統(tǒng)稱，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，以經(jīng)絡(luò)、腧穴理論為基礎(chǔ)，用提插捻轉(zhuǎn)的手法將針具或羊腸線等刺入患者體內(nèi)，對(duì)穴位進(jìn)行刺激而達(dá)到治療效果的傳統(tǒng)治療手段，區(qū)別于傳統(tǒng)藥物治療，針灸療法無(wú)顯著的胃腸反應(yīng)、肝腎損傷等，具有操作簡(jiǎn)便，作用持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)[11-13]。針灸療法已被證實(shí)可改善多種疾病臨床癥狀[14-15]，例如：針灸療法可降低冠心病的發(fā)病率，研究人員發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)手針、電針或兩者聯(lián)合治療的患者冠心病發(fā)病率均低于未采用針刺治療的患者[16]。針灸還可用于治療單純性肥胖，可有效降低體質(zhì)量，調(diào)節(jié)血脂水平[17-18]。另外，針灸已開始用于風(fēng)濕類疾病的治療，例如：針灸刺骨法治療痛風(fēng)、火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎等。

目前，有臨床報(bào)道指出，單獨(dú)使用針刺療法或針刺療法結(jié)合其他治療方式都在一定程度上可以達(dá)到抗炎、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用，從而增強(qiáng)RA患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，鮮有不良反應(yīng)報(bào)道[19]。研究人員利用單獨(dú)使用宣痹湯、針灸聯(lián)合宣痹湯的治療方式分別治療寒濕痹阻型RA，治療后發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合宣痹湯治療組的總有效率比單獨(dú)使用宣痹湯顯著提高，且針灸聯(lián)合宣痹湯治療組關(guān)節(jié)屈伸不利、惡風(fēng)寒、疼痛、冷痛、腫脹、晨僵癥狀評(píng)分、晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間、雙手握力、腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)休息痛指數(shù)、CRP、ESR、RF指標(biāo)水平改善更顯著，進(jìn)而研究人員認(rèn)為針灸療法可以顯著改善寒濕痹阻型RA臨床癥狀[20]。與此同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)針灸療法聯(lián)合祛風(fēng)除濕散寒方也可提高臨床有效率，臨床結(jié)果顯示針灸聯(lián)合祛風(fēng)除濕散寒方治療RA能降低患者的VAS、HAQ量表評(píng)分，緩解患者的臨床癥狀，證實(shí)針灸可作為RA的輔助治療[21]。

另外，除常規(guī)的針刺方法外，針灸療法還包含長(zhǎng)蛇灸、耳穴、穴位埋線、蜂針療法等，這些針灸療法來源于傳統(tǒng)的針刺方法，結(jié)合患者體質(zhì)不同，改善傳統(tǒng)留針時(shí)間或結(jié)合多種治療方式發(fā)展而來，目的是增強(qiáng)針刺的穴位刺激效果，提高針灸的療效。其中，長(zhǎng)蛇灸是一種督脈的鋪灸療法，其施灸療范圍最大，一次灸療時(shí)間最長(zhǎng)，可加之藥物及穴位的綜合刺激作用，達(dá)到壯元固本、溫經(jīng)散寒、祛瘀除濕的作用，常適合于虛寒性的慢性疾病及亞健康的保健治療等。研究人員利用長(zhǎng)蛇灸治療RA后，發(fā)現(xiàn)RF、ESR、CRP水平降低幅度更大，治療類RA的有效率高達(dá)95%，表明長(zhǎng)蛇灸對(duì)RA有顯著療效[22]。耳穴療法即耳針，屬于針灸治療學(xué)，是指通過針刺、貼敷、按摩等不同方法刺激耳部穴位或敏感點(diǎn)，發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、溫經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠等功效，達(dá)到預(yù)防、治療疾病的一種方法。耳穴療法作為主要或輔助手段治療疾病的研究較多，涉及范圍較廣，臨床研究人員利用耳穴療法聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA，發(fā)現(xiàn)耳穴療法可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減輕單獨(dú)使用甲氨蝶呤所引起的消化功能刺激、乏力、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，提高患者睡眠質(zhì)量。進(jìn)而研究人員認(rèn)為耳穴療法可有效改善患者生活質(zhì)量[23]。賀氏針灸三通法是我國(guó)著名醫(yī)家賀普仁在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中總結(jié)前人和臨床經(jīng)驗(yàn)后，在傳統(tǒng)火針療法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，創(chuàng)造以微通法、溫通法、強(qiáng)通法三法為主的針灸療法，統(tǒng)稱為“賀氏三通法”。賀氏三通法是將針燒灼后針刺一定穴位或部位，具有針、灸的雙重作用，能夠迅速消除及改善局部腫脹、充血、滲出、鈣化等病理變化，以達(dá)到緩解疼痛和炎癥等其他臨床癥狀的治療目的。研究人員利用賀氏三通法治療RA，治療后發(fā)現(xiàn)治療總有效率為88.89%，高于傳統(tǒng)藥物治療組，并且血清RF、CRP、ASO、ESR等指標(biāo)改善情況明顯，提示火針治療RA，可改善炎癥反應(yīng)[24]?！盁嵫a(bǔ)針法”是鄭魁山教授經(jīng)過大量的臨床和多次的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證而創(chuàng)立的，其理論基礎(chǔ)來源于針灸的燒山火針刺手法。臨床利用熱補(bǔ)針法治療風(fēng)寒濕阻證RA患者3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)利用熱補(bǔ)針法組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)西藥治療組，GSH-Px、SOD、MDA水平改善優(yōu)于西藥組。因此，研究人員認(rèn)為熱補(bǔ)針法能提高RA患者機(jī)體抗氧化損傷能力，顯著改善疼痛癥狀，明顯改善氧化應(yīng)激指標(biāo)[25]。蜂針療法是將我國(guó)傳統(tǒng)針灸與民間蜂毒療法相結(jié)合的一種療法，可利用經(jīng)絡(luò)穴位的刺激作用，調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪，臨床人員發(fā)現(xiàn)利用蜂針療法可以顯著減少疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，并改善RA患者的生活質(zhì)量，可以作為RA患者的輔助治療手段[26]。

針灸作為RA的輔助治療手段，常結(jié)合多種治療方式進(jìn)行綜合治療，包括結(jié)合西藥、傳統(tǒng)中藥、藥物熏蒸等。臭氧化自血回輸療法可降低MMP-3、MMP-9水平，能夠有效抑制炎性反應(yīng)。研究人員利用臭氧化自血回輸結(jié)合針灸療法治療，可以發(fā)揮臭氧的抗炎作用，結(jié)合溫針灸的溫經(jīng)通絡(luò)止痛之功，共同達(dá)到緩解RA患者炎性反應(yīng)，有效緩解患者疼痛癥狀，還具有成本較低，療效顯著，便于操作等優(yōu)點(diǎn)[27]。針灸治療搭配藥物熏蒸能夠提高治療效果，臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過中藥熏蒸聯(lián)合針灸治療后的治療有效率為93.33%，能夠有效緩解RA患者癥狀，為RA的臨床治療提供了多種治療思路[28]。

以上研究都證實(shí)，無(wú)論是傳統(tǒng)的針刺療法，還是結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)新的針灸方法，都可以在不同程度上緩解RA患者的臨床癥狀，具有操作簡(jiǎn)便、治療效果持續(xù)、無(wú)明顯的腸胃刺激、肝腎損傷副作用等優(yōu)點(diǎn)，可以用于臨床RA的輔助治療。

3 針灸治療的相關(guān)機(jī)制研究

目前研究顯示，信號(hào)通路在疾病的發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用，不僅影響細(xì)胞的增生和凋亡，還能介導(dǎo)多種炎癥因子的釋放。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[29]，針灸療法可通過調(diào)節(jié)信號(hào)通路的相關(guān)信號(hào)，從而改善RA患者癥狀。熱補(bǔ)針法治療風(fēng)寒濕阻證RA患者后，發(fā)現(xiàn)患者GSH-Px、SOD、MDA水平有所改善，因而研究人員認(rèn)為熱補(bǔ)針法可以改善機(jī)體抗氧化損傷能力和氧化應(yīng)激指標(biāo)[25，29]。研究人員發(fā)現(xiàn)電針能有效降低RA患者外周血和關(guān)節(jié)滑液中 促 炎 性IL-1、IL-6 的 含 量，提 高IL-4、IL-10 含量，減輕滑膜炎性反應(yīng)，減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)程。電針治療還可降低TNF-α和VEGF水平，減輕炎性介質(zhì)引起的關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解RA患者的臨床癥狀，特別是炎癥反應(yīng)后的疼痛和腫脹癥狀，這對(duì)提高治療依從性和生活質(zhì)量都至關(guān)重要[30]。王芬等將48只雄性SD大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、平補(bǔ)平瀉組、熱補(bǔ)針法組，結(jié)果顯示熱補(bǔ)針法組大鼠足趾容積明顯減少，足底痛反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，熱補(bǔ)針法通過提高模型大鼠滑膜細(xì)胞JAK-STAT信號(hào)通路細(xì)胞因子SOCS1、SOCS3表達(dá)，達(dá)到抗炎效應(yīng)及調(diào)整滑膜細(xì)胞分泌功能的作用[31]。張亞楠等發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合痹愈湯治療RA后，患者晨僵、肢體沉重、舌質(zhì)淡、脈弦緊證候積分低于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平也有所降低，提示溫針灸聯(lián)合痹愈湯治療RA具有消炎作用，可降低炎癥因子水平，緩解病情，臨床可采用溫針灸聯(lián)合痹愈湯輔助治療RA[32]。除此之外，有研究人員[32]發(fā)現(xiàn)溫針灸能顯著降低骨關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)以及血清IL-1水平，提高IL-10表達(dá)，改善關(guān)節(jié)炎損傷狀況。也可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨滑膜組織SIRT 1表達(dá)增加，NF-κB p65表達(dá)減少，有較好的抗炎鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)的作用。

以上研究證實(shí)，不同的針灸方法可通過影響氧化應(yīng)激分子水平和信號(hào)通路、降低炎癥因子水平，達(dá)到抗炎作用，從而緩解疼痛等癥狀。

4 展望

RA是難治性的慢性疾病，臨床治療以藥物為主，配合多種治療方法進(jìn)行綜合治療。針灸療法屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，廣泛應(yīng)用于多種疾病，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針刺、溫針灸、“賀氏三通法”、耳針、蜂針療法等可通過影響信號(hào)通路、炎癥因子等，在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，緩解疼痛癥狀，改善痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量。除此之外，針灸療法還具有方便操作，作用持久，減少患者的胃腸、肝腎損傷等優(yōu)點(diǎn)，可作為RA的重要輔助治療手段。