汪勇，劉洋，劉仁玉，趙靜

卒中是我國居民的首位死亡原因[1]。近年來，隨著靜脈溶栓、機械取栓和卒中單元的發(fā)展，缺血性卒中的救治模式發(fā)生了時代性革新。但是，由于靜脈rt-PA溶栓的治療時間窗狹窄，大部分患者無法在時間窗內(nèi)到達可開展溶栓治療的醫(yī)療中心而失去溶栓機會。英國及時接受溶栓治療的卒中患者占所有卒中患者的12.7%，澳大利亞和美國約8.7%[2]?！吨袊渲袌蟾?019》顯示，卒中聯(lián)盟醫(yī)院的靜脈溶栓率為24.2%[3]。卒中救治可以分為院前、院內(nèi)兩個階段，與院內(nèi)延誤相比，延誤更多地發(fā)生在院前階段。

過去20年間，各國為降低院前延誤做出了巨大努力，卒中院前延誤已明顯改觀。本文針對院前急救體系和技術(shù)相關(guān)研究進展進行了綜述，以期為優(yōu)化院前急救管理體系、減少院前延誤提供參考，從而提升救治效率、改善患者預后。

卒中院前急救流程涉及卒中院前急救的多個環(huán)節(jié)，如患者自我識別、調(diào)度中心識別、急救車派遣、現(xiàn)場處理、急診轉(zhuǎn)運以及院前院內(nèi)銜接。每個環(huán)節(jié)運轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量都能直接影響救治效率及患者預后。

1 患者自我識別

大眾經(jīng)常由于缺乏對卒中早期信號的識別和急救意識，使得卒中救治院前延誤時間嚴重超出預期。近些年來，很多國家開展了卒中公眾認知教育活動。2009年，英國啟動“FAST”（Face，Arm，Speech and Time）卒中認知教育大眾傳媒運動，在4個月內(nèi)使英國卒中相關(guān)的醫(yī)療求助電話數(shù)量增加了50%[4]。美國的卒中教育項目多圍繞特定群體展開，如針對非裔美國人的簡潔宣傳語“卒中能治療，撥打911”和卡通電影“卒中英雄快行動”[5]；針對青少年的“嘻哈卒中”和“德州意識木偶試驗”[6]教育項目。韓國則借助本國電子通訊優(yōu)勢，開發(fā)了基于智能手機的卒中預防管理應(yīng)用程序[7]。我國目前還未形成完整的卒中公眾教育體系，但已有學者開始關(guān)注該領(lǐng)域并嘗試提出符合我國國情的卒中宣教內(nèi)容。“中風1-2-0”中風快速識別和立刻行動之中國策略[8]，是一種符合我國國情的卒中公眾認知教育新形式[9]，并被進一步開發(fā)成針對非英語為母語國家的全球“中風112”計劃[10]?！爸酗L1-2-0”中學生教育項目顯著提高了國內(nèi)中學生卒中癥狀識別能力，并進一步有效地將卒中相關(guān)知識傳遞給家庭成員[11]?！爸酗L1-2-0”基層醫(yī)師培訓項目能夠顯著改善社區(qū)醫(yī)師卒中相關(guān)知識的缺乏，并被96.3%的社區(qū)醫(yī)師認為比“FAST”項目更適合在中國推廣[12]。同時，“中風1-2-0”項目在全國范圍內(nèi)顯著提升了公眾對溶栓的知曉率，從6.5%上升到32.8%，就近醫(yī)院選擇率從12.6%上升到52.5%[13]?？傊e極開展卒中公眾健康教育項目，還需要國家相關(guān)部門和地方政府對該項目給予更多的重視和支持。

2 院前評估

急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergency medical service，EMS）中調(diào)度員在卒中院前急救中發(fā)揮重要作用，但調(diào)度員通過電話提供的患者癥狀準確且迅速識別卒中不是一件容易的事。一方面，與非優(yōu)勢半球或后循環(huán)病變相關(guān)的癥狀很難識別；另一方面，多達32%的卒中類似癥狀是由其他疾病引起的。一項瑞典研究表明，454例最終確診為卒中的患者中，只有52%的患者在院前評估中被初步懷疑為卒中患者[14]。

為了提高卒中識別率，急性缺血性卒中診療的相關(guān)指南多建議使用標準化卒中篩查工具。美國心臟學會/美國卒中學會推薦使用的辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）或洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）、歐洲推薦使用的FAST量表，還有急診室卒中識別量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、墨爾本急救車卒中篩檢表（Melbourne ambulance stroke scale，MASS）等量表為急救人員快速識別卒中提供了簡單可行的工具。

院前鑒定大血管閉塞至關(guān)重要，這決定了是否將大血管閉塞卒中患者直接轉(zhuǎn)運至可以進行血管內(nèi)治療的高級卒中中心。常用的卒中現(xiàn)場評估分診量表（field assessment stroke triage for emergency destination，F(xiàn)ASTED）預測大血管閉塞的敏感度為60%，特異度為89%[15]；洛杉磯運動評分（Los Angeles motor scale，LAMS）的敏感度為89%，準確率為85%[16]；辛辛那提院前卒中嚴重程度量表（Cincinnati prehospital stroke severity scale，CPSSS）敏感度為89%，特異度為73%[17]。在預測大血管閉塞方面，LAMS優(yōu)于其他院前卒中識別量表，并且在院前環(huán)境中比NIHSS評分更加準確[18]。合理正確應(yīng)用各項評估量表，能為患者爭取更多的治療時機，基于動脈閉塞快速評估量表的院前分診策略能夠使二次轉(zhuǎn)運總次數(shù)下降60%[19]，因此加強院前急救專業(yè)人員對于卒中快速識別的相關(guān)培訓非常關(guān)鍵。

3 現(xiàn)場處理

現(xiàn)場急救主要包括對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)進行評估，對生命體征進行監(jiān)測，開通靜脈通路，情況緊急時進行相應(yīng)必要的治療。同時，獲取患者的病史、近期手術(shù)、凝血障礙、心房顫動、抗凝劑使用情況以及確定卒中發(fā)病時間等關(guān)鍵的患者信息。一項涉及520例急性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，耗時的操作（如靜脈插管或心電圖）以及與醫(yī)院的低質(zhì)量溝通是導致現(xiàn)場延誤的主要原因[20]。另一項前瞻性研究表明，接受過緊急醫(yī)療培訓的救護人員使卒中患者的現(xiàn)場急救時間縮短了10%，且救護人員專業(yè)水平越高，現(xiàn)場急救時間越短[21]。因此，對急救醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范化的卒中院前急救培訓是縮短現(xiàn)場治療時間、降低院前延誤的重要保障。

4 急診轉(zhuǎn)運

4.1 急救地圖 急救人員及時將可疑卒中患者送至最近的具備溶栓或有血管內(nèi)治療能力的醫(yī)院是至關(guān)重要的。2015年，F(xiàn)argen等[22]首次闡述了卒中區(qū)域救治理念。同年我國政府頒布《中國卒中中心建設(shè)指南》，為我國卒中中心區(qū)域化建設(shè)構(gòu)建了藍圖[23]。2016年，任力杰等[24]率先建成深圳卒中急救地圖（卒中急救地圖整合了具有卒中救治能力的醫(yī)療機構(gòu)、院前急救系統(tǒng)以及政府相關(guān)機構(gòu)和資源，能夠起到精準快速轉(zhuǎn)運急性卒中患者至有救治能力醫(yī)療機構(gòu)的作用）[25]，2017年國家衛(wèi)生管理部門著手創(chuàng)建了中國卒中急救地圖，逐步打造了“全國卒中1小時黃金救治圈地圖”。一項回顧性研究結(jié)果顯示，深圳市卒中地圖使救護車到達現(xiàn)場的中位時間從17 min縮短至9 min，將卒中患者溶栓率從8.3%提高到9.7%，將接受血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療的患者比例從0.9%增加到1.6%[26]。

4.2 轉(zhuǎn)運方式 移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）這一概念于2003年被首次提出，2008年正式應(yīng)用于臨床實踐[27]。MSU是專門應(yīng)對卒中而發(fā)明的一種移動急救系統(tǒng)，卒中單元救護車上配備了CT掃描儀、遠程醫(yī)療系統(tǒng)和信息傳輸設(shè)備，它能完成現(xiàn)場診斷、遠程會診、車載CT掃描、溶栓治療和急診轉(zhuǎn)運。研究表明在MSU開展溶栓治療，能在不增加死亡率的前提下將溶栓率提高6倍[28]。2020年在美國國際卒中大會上公布的德國柏林急性卒中院前應(yīng)用MSU vs 常規(guī)轉(zhuǎn)運項目（Berlin Prehospital Or Usual Delivery of acute stroke care project，B_PROUD）試驗結(jié)果顯示，使用MSU的患者90 d的mRS評分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，使用MSU能明顯改善卒中患者的預后[29]。同時，國外學者正在研究如何將MSU設(shè)備搬至飛機或直升機上，并提出了“空中MSU”的概念，以改善偏遠地區(qū)卒中患者的轉(zhuǎn)運問題[30]。然而，MSU廣泛使用還存在一定的挑戰(zhàn)。一方面，在MSU僅依靠CT對疑似患者進行診斷容易造成誤診，可能造成非缺血性卒中患者也被溶栓治療，導致過度溶栓；另一方面，MSU設(shè)備昂貴，使用MSU增加了患者的醫(yī)療成本，因此還應(yīng)深入研究評估MSU的臨床應(yīng)用效益。

4.3 院前干預措施 在現(xiàn)場進行的任何急救措施都不能以延誤患者轉(zhuǎn)運為代價，且應(yīng)盡可能在轉(zhuǎn)運途中進行。2019年，丹麥一項研究表明，在急救車上采集血樣并完成相關(guān)即時化驗，在轉(zhuǎn)運途中為患者建立靜脈通道能夠使發(fā)病到靜脈溶栓時間縮短近20%[20]。此外，轉(zhuǎn)運途中對卒中患者進行早期藥物及物理干預也一直在探索中。英國一項多中心隨機對照試驗納入1149例卒中患者，旨在研究早期硝酸甘油經(jīng)皮給藥能否改善卒中患者預后，試驗組接受硝酸甘油治療，對照組接受安慰劑治療，結(jié)果顯示試驗組和對照組90 d的mRS評分無明顯差異[31]。另一項納入1700例卒中患者的Ⅲ期臨床試驗研究了院前給予硫酸鎂治療的安全性和有效性，結(jié)果顯示院前開始使用硫酸鎂是安全的，可以在卒中發(fā)生后2 h內(nèi)開始應(yīng)用，但不能改善患者90 d的mRS評分[32]。這兩項神經(jīng)保護藥物試驗雖然均為陰性結(jié)果，但作者分析認為出現(xiàn)該結(jié)果主要與治療實施不夠及時有關(guān)?？紤]到卒中發(fā)生后的腦損傷級聯(lián)反應(yīng)，神經(jīng)保護治療最好在急救現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中就開始應(yīng)用，以期在血管再通之前抑制缺血半暗帶的進一步惡化。同時，許多有希望的候選藥物也正在研究探索中，如針對氧化應(yīng)激或興奮性毒性的藥物[33]。

除了藥物干預，物理干預也可在救護車轉(zhuǎn)運途中進行。遠隔缺血適應(yīng)（remote ischemic perconditioning，RIPerC）是一種內(nèi)源性的卒中神經(jīng)保護方法。目前關(guān)于RIPerC臨床有效性和安全性的隨機對照試驗只有4項已經(jīng)完成[34-37]。其中一項隨機對照試驗表明，在救護車轉(zhuǎn)運途中實施RIPerC處理可以改善患者腦組織存活情況，發(fā)揮即時神經(jīng)保護作用[37]。另外兩項研究則僅證實了RIPerC在發(fā)病24 h內(nèi)招募的卒中患者[34]以及接受rt-PA治療的患者[35]中的可行性和安全性。最后一項包含188例患者的研究表明RIPerC對卒中后24 h腦梗死體積并沒有顯著影響[36]。雖然臨床證據(jù)有限，但以上研究均表明RIPerC是安全可行的。

5 院前院內(nèi)銜接

高效的院前院內(nèi)銜接至關(guān)重要。急救人員接診患者后，應(yīng)在轉(zhuǎn)運途中將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運的消息提前通知接診醫(yī)院，以便接診醫(yī)院在患者抵達前做好接診準備，建立綠色通道。轉(zhuǎn)運途中，通知接診醫(yī)師的內(nèi)容包括患者最后看起來正常的時間、卒中識別及嚴重程度相關(guān)評估的神經(jīng)功能缺損癥狀、預計到達接診醫(yī)院的時間、靜脈溶栓禁忌證等。

研究表明，急救人員預先通知接診醫(yī)院與多個結(jié)局指標相關(guān)，包括更短的影像時間、增加3 h內(nèi)靜脈溶栓治療率、更短的入院到溶栓時間和更短的發(fā)病到治療時間[38]。卓有成效的赫爾辛基卒中急救模式，通過優(yōu)化院前院內(nèi)銜接流程，將入院到溶栓的中位時間顯著縮短到20 min[39]。將卒中患者移交給醫(yī)院卒中團隊的理想位置是CT室，即救護車擔架直接到CT擔架[40]。

綜上所述，院前延誤是一個全球性問題，卒中院前急救體系建設(shè)在全球范圍內(nèi)都處于不斷探索和完善之中。解決院前延誤，需要制定適合各個國家國情的有效戰(zhàn)略，包括新的教育工具（“中風1-2-0”和“中風112”）、持之以恒的健康教育項目，以提高卒中識別和急救意識。在我國，一方面應(yīng)進一步爭取政府支持，整合醫(yī)院和媒體資源，促進我國卒中公眾認知教育體系建設(shè)；另一方面，尋求政府的支持建立強大的EMS與區(qū)域性卒中救治中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，推進卒中急救地圖建設(shè)，而同時提高EMS的利用率和醫(yī)護人員的急救技能也十分關(guān)鍵。

目前基于智能手機的卒中管理應(yīng)用程序正在開發(fā)中。緊急醫(yī)療服務(wù)、卒中癥狀出現(xiàn)時間、嚴重程度、靜脈溶栓禁忌證、附近醫(yī)院容量的動態(tài)信息，甚至全球定位系統(tǒng)技術(shù)與實時交通路況信息等，已被整合到基于智能手機技術(shù)的自動分類決策算法中[41]。此外，運用人工智能自動識別卒中癥狀作為一種潛在的篩查輔助手段也在探索中[42]。因此，應(yīng)將新的科學技術(shù)積極運用到卒中院前急救體系建設(shè)中，以減少院前延誤，提高卒中救治效率，改善患者預后及降低致殘率和死亡率。

【點睛】本綜述介紹了卒中院前急救體系的研究進展，為降低院前延誤提供了理論參考。