董若蘭 鞏 靜 董浩旭 劉 瓊 陳 廣△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中醫(yī)科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是慢性咳嗽的首要病因。2015年《咳嗽的診斷與治療指南》指出，如咳嗽持續(xù)時(shí)間>8周應(yīng)首先考慮CVA[1]。CVA在兒童中特別常見[2]，其主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。CVA的本質(zhì)是特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，有氣道高反應(yīng)性[1]。CVA具有與典型哮喘類似的病理生理特性：氣道高反應(yīng)性，氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥和氣道炎癥[3-4]。30%未治療的CVA可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘[5]。

葉望云教授是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所早期創(chuàng)始人之一，曾參與享有盛譽(yù)的“金葉敗毒顆?！钡认盗兄谐伤幍难邪l(fā)，為中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的開創(chuàng)和發(fā)展付出了大量心血。葉老系教授、主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)建樹頗豐，尤其擅長中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病及脾胃病。葉教授在小兒CVA的診治方面經(jīng)驗(yàn)豐富，見識獨(dú)到。筆者有幸伺診左右，耳濡目染，收獲良多?，F(xiàn)將葉教授治療小兒CVA的經(jīng)驗(yàn)整理如下，與同道分享。

1 葉望云教授對小兒CVA病因病機(jī)的認(rèn)識

根據(jù)CVA臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽“哮咳”“頑咳”“哮病”“痙咳”“喘證”“肺痹”“肺痿”“咽源性咳嗽”等范疇。其病因病機(jī)復(fù)雜，通常為內(nèi)外因共同作用而發(fā)病。其內(nèi)因主要是先天稟賦不足，后天肺衛(wèi)不固，宿痰內(nèi)伏于肺；外因主要是風(fēng)、寒、燥、火等六淫外邪侵襲，而常常以風(fēng)、寒邪氣多見。CVA主要病機(jī)可以總結(jié)為風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急，其中外因作用于內(nèi)因，外邪侵襲，痰伏于內(nèi)，遇新邪引動(dòng)而觸發(fā)，使肺失宣降，肺氣上逆，氣道攣急而發(fā)作[6]。

和成人CVA相同，小兒CVA的核心癥狀也為咳嗽陣作、干咳為主，咽干痰少、咽癢則咳劇、氣促，苔白、脈??；發(fā)病特點(diǎn)為陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性，夜間咳嗽較重，對風(fēng)、寒之氣及異味刺激或多種外源性可吸入物質(zhì)極其敏感，常因此而發(fā)作；核心病機(jī)均為“風(fēng)邪犯肺”[7]。相比于成人CVA，葉教授認(rèn)為小兒CVA的病機(jī)特點(diǎn)主要在于內(nèi)因的“體質(zhì)因素”。小兒為稚陰稚陽之體，相比成人，其臟腑更為嬌嫩，更易受邪氣侵襲，因此表現(xiàn)為發(fā)病率更高，外邪引動(dòng)后咳嗽癥狀表現(xiàn)更重，且治療過程中病情的演化更為迅速。這使得小兒CVA的治療應(yīng)更加靈活多變，在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分了解患兒病勢的動(dòng)態(tài)演變過程，權(quán)衡利弊后靈活施藥。

此外，葉教授還認(rèn)為，CVA與支氣管哮喘存在共同病機(jī)，即宿痰伏肺、遇外邪引動(dòng)不期而發(fā)，故有“久咳痰郁終成哮”之說。因此，小兒CVA反復(fù)發(fā)作還應(yīng)充分重視“宿痰伏肺”的致病因素。宿痰伏肺遇外邪引觸，則痰阻氣道，表現(xiàn)出肺失肅降及肺氣上逆的癥狀。在辨證方面，葉教授認(rèn)為，臨床多考慮以“風(fēng)邪犯肺”為基本證型，兼顧患兒體質(zhì)因素，充分權(quán)衡清肺和宣肺、清熱和補(bǔ)肺等治療原則，遣方用藥做到清宣并用、攻補(bǔ)兼施。

葉教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，易受邪氣侵襲。且小兒純陽之體，臨床病證多以實(shí)證、熱證為主，發(fā)病后易化熱化火。在臨證過程中，所見陰虛體質(zhì)較多而陽虛體質(zhì)偏少，而且陰虛體質(zhì)尤其容易化熱化火，正如葉天士在《幼科要略》中所說：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！币虼耍~教授認(rèn)為小兒“氣稟純陽”和“陰不能以配陽”的體質(zhì)決定了其在咳嗽發(fā)病過程中，即使感受了風(fēng)、寒、濕等陰邪，也容易“從陽化熱”，表現(xiàn)出發(fā)熱、咽痛、咳黃痰等一派熱象癥狀。故在臨證時(shí)，葉教授很少使用三子養(yǎng)親湯之類的溫肺方藥；同時(shí)由于小兒發(fā)育尚未成熟，脾胃等臟腑仍較虛弱，亦不可盲用清熱解毒之藥。

2 葉望云教授治療小兒CVA的臨證經(jīng)驗(yàn)

葉教授認(rèn)為，在小兒CVA的臨證中，應(yīng)注重咳嗽與哮喘兼顧，始終把握風(fēng)邪為致病之關(guān)鍵，疏風(fēng)治療應(yīng)貫穿始終，重視疏風(fēng)藥物的應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)解痙止咳。同時(shí)，注意辨病與辨證結(jié)合，治療上應(yīng)抓主證(風(fēng)邪犯肺)，辨兼證(如寒邪侵肺、熱邪蘊(yùn)肺、肺氣虧虛等)。

葉教授在認(rèn)真學(xué)習(xí)先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在桑杏湯、止嗽散及銀翹散的基礎(chǔ)上化裁形成治療小兒CVA的基礎(chǔ)方“小兒肺熱咳喘方”，處方如下：桑葉5 g，蘇葉5 g，杏仁5 g，桔梗5 g，射干5 g，北沙參6 g，麥冬5 g，百部5 g，前胡5 g，蘆根10 g，白術(shù)5 g，黃芩5 g，金銀花7 g，連翹7 g，薄荷5 g，合歡皮9 g。遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，方中桑葉、蘇葉、金銀花、薄荷、連翹輕清宣透；桔梗、杏仁、前胡宣肅肺氣、止咳平喘；肺為清虛之臟，喜潤惡燥，故以百部、沙參、麥冬、蘆根生津潤肺；佐以合歡皮、射干、黃芩清熱祛痰；在寒涼滋潤方中少用白術(shù)，既可防滋膩太過，又可培土生金、顧護(hù)胃氣；諸藥配伍，共奏宣肺清熱、養(yǎng)陰潤燥之效。

葉教授十分強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)關(guān)注病情變化，經(jīng)常囑咐患兒父母及時(shí)復(fù)診，以便及時(shí)準(zhǔn)確地把握病機(jī)和病勢的變化。在前述“小兒肺熱咳喘方”的基礎(chǔ)上，若見陣咳夜甚，鼻塞聲重，痰少滑稀，惡風(fēng)，畏寒怕冷，吸入冷空氣咳嗽即作，苔白膩，脈浮緊；考慮寒邪侵肺，去黃芩、金銀花、連翹、蘆根，加麻黃、荊芥、防風(fēng)等。若見咳嗽頻劇，咽干咽痛，胸悶喘促，口干欲冷飲，痰稠黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑；考慮熱邪蘊(yùn)肺，去蘇葉、射干，加浙貝母、枇杷葉等。若見咽喉癢則咳嗽氣促，呈陣發(fā)發(fā)作，咳時(shí)面赤氣急，干咳，或咳痰少而黏，咳引胸疼痛，苔薄黃，脈弦細(xì)而數(shù)；考慮肝火犯肺，去蘇葉、射干，加鉤藤、地骨皮、炙旋覆花等。若見干咳，夜晚更甚，或咳痰色白而黏，咳聲短促氣急，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；考慮肺陰虧耗，去射干、蘇葉，加桑白皮、生地黃、五味子等。若咳聲低微，咳嗽氣短，神疲乏力，自汗惡風(fēng)，少氣、懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱；考慮肺氣虧虛，去黃芩、金銀花、連翹，加黃芪、太子參、防風(fēng)等。隨癥加減：咽部紅痛者加牛蒡子等；食少便溏、腹脹、乏力等脾虛表現(xiàn)，合用異功散；大便干結(jié)者加火麻仁等；久咳無邪者，可加五味子斂肺止咳；鼻癢、目癢及皮膚瘙癢等過敏癥狀者，可加蟬蛻、徐長卿等；鼻塞、流涕者，加辛夷花、蒼耳子等。

對于CVA患兒，因其生活自理能力及對外界感知的認(rèn)識尚不成熟，生活調(diào)攝尤其應(yīng)該引起家長的重視。葉教授經(jīng)常提醒家長及時(shí)關(guān)注外界溫度變化與小兒肌膚感應(yīng)變化，天冷時(shí)盡量減少淋浴及洗頭以防外邪入侵，避免接觸刺激性氣體，勿到人群聚集的空氣污濁場所，勿食干果、辛辣刺激性食物及不易消化食物，保證充足的睡眠休息時(shí)間以增強(qiáng)抵抗力。

3 典型病案

患兒男，6歲，2019年2月25日初診，主訴：反復(fù)咳嗽3月?，F(xiàn)病史：患兒3月前玩耍出汗較多，后受寒出現(xiàn)咳嗽，咯少許黃痰，晨起及夜間尤甚，偶咳嗽加劇，伴惡心，無發(fā)熱、喘息、流涕等，曾使用頭孢類、阿奇霉素、孟魯司特及激素霧化治療，患兒仍反復(fù)咳嗽。來葉教授門診就診前7日，外院予以中藥口服治療(連翹10 g，金銀花8 g，蒲公英15 g，魚腥草10 g，黃芩8 g，桑白皮10 g，枇杷葉10 g，杏仁8 g，紫菀6 g，款冬花6 g，白芥子6 g，蘇子6 g；共7劑，水煎服，1劑/日)?？滔拢夯純耗赣H流淚訴患兒口服上述中藥后咳嗽明顯加重，伴少許黃痰，夜間咳嗽影響睡眠，盜汗，磨牙，納食可，二便調(diào)。查體：咽部紅，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，舌尖紅，苔薄白，指紋略青。胸片未見明顯異常。既往無特殊病史。考慮風(fēng)熱襲肺、宣降失常，擬疏風(fēng)清熱、宣肺止咳。予以葉教授經(jīng)驗(yàn)方治療：桑葉5 g，蘇葉5 g，杏仁5 g，桔梗5 g，射干5 g，北沙參6 g，麥冬5 g，百部5 g，前胡5 g，蘆根10 g，白術(shù)5 g，黃芩5 g，金銀花7 g，連翹7 g，薄荷5 g，合歡皮9 g，7劑，水煎服，1劑/日。2019年3月5日二診：患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無咳痰，盜汗好轉(zhuǎn)，仍磨牙，舌紅減輕，指紋略青。原方去合歡皮，7劑，水煎服，1劑/日。2019年3月13日三診：患兒已無咳嗽，偶有輕微腹痛，舌淡紅，苔略白，指紋淡青，予以異功散加減，半月后復(fù)診，患兒無不適，后隨訪半年，患兒未再發(fā)咳嗽等。

按語：葉望云教授認(rèn)為在臨證遣方用藥之時(shí)，一定要牢記小兒本身“稚陰稚陽”的體質(zhì)特點(diǎn)，發(fā)病易“化熱化火”，須慎用溫肺之品，如本文病例中誤用白芥子等致使患兒咳嗽明顯加重，值得警惕。另外，《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉”，葉教授治咳嗽用藥多為清靈之品，因質(zhì)輕能入肺，氣靈善透邪；再者，治咳務(wù)使邪去，故葉教授指出邪未盡除之時(shí)，切勿妄用斂肺之品，以防閉門留寇。

4 結(jié)語

隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的變化，目前小兒CVA發(fā)病率呈上升趨勢，其咳嗽等癥狀嚴(yán)重影響患兒的正常生活、學(xué)習(xí)，甚至導(dǎo)致發(fā)育遲緩；早期采取得當(dāng)治療措施、截?cái)嗉膊“l(fā)展，顯得尤為重要。中醫(yī)治療小兒CVA優(yōu)勢顯著，葉教授經(jīng)驗(yàn)方“小兒肺熱咳喘方”組方精當(dāng)，清宣并用、攻補(bǔ)兼施，切合小兒CVA的病機(jī)，且充分考慮到小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，并在臨床上得到充分驗(yàn)證。臨證在使用“小兒肺熱咳喘方”時(shí)，務(wù)求輕靈，在充分辨證的基礎(chǔ)上，隨機(jī)變化。此外，小兒咳嗽用藥也要特別慎重，慎用或禁用有毒、峻烈、苦寒之品?？偠灾谛篊VA臨床診治過程中，務(wù)必牢記小兒“稚陰稚陽”的體質(zhì)特點(diǎn)，才能達(dá)到“治病不傷正”的目的并取得較好的臨床療效。