王禮瓊， 陳鵬， 古學(xué)奎， 何靖（指導(dǎo)：丘和明）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，廣東廣州 510405）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombo?cytopenic purpura，ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素、免疫抑制劑、脾切除術(shù)等方法[2]治療ITP，近期療效較顯著，但多數(shù)患者會出現(xiàn)耐藥、激素依賴、免疫功能低下、骨髓抑制、胃腸道癥狀等副作用，遠(yuǎn)期療效欠佳。依據(jù)ITP的臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”“紫斑”“肌衄”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)將ITP名稱定為“紫癜病”[3]。丘和明教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士研究生導(dǎo)師、廣東省名中醫(yī)，獲國務(wù)院特殊津貼；1984年起擔(dān)任全國中醫(yī)血證急癥研究協(xié)作組組長，為國家級重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)血證專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人。丘和明教授臨證60余載，上溯歧黃之道，下承各家學(xué)說，學(xué)驗俱豐，遵古而不泥古。在臨床中借鑒清代唐容川《血證論》的學(xué)術(shù)思想[4]，將其中的治血四法“止血、消瘀、寧血、補血”用于ITP的治療，可使患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，血小板計數(shù)達(dá)到安全水平，甚至恢復(fù)至正常水平，使患者逐漸擺脫激素依賴。以下總結(jié)丘和明教授基于《血證論》治血四法治療持續(xù)性或慢性ITP的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，以期為臨床治療ITP提供參考。

1 以《血證論》“治血四法”論治ITP的理論基礎(chǔ)

1.1ITP病機(jī)以五臟虧虛為本，火熱妄行為標(biāo)《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“熱至，則身熱、吐下霍亂、癰疽瘡瘍、瞀郁、注下、瞤、瘛、腫脹、嘔、鼽衄、頭痛、骨節(jié)變、肉痛、血溢、血泄、淋閟之病生矣?！薄堆C論》言：“血證氣盛火旺者，十之八九”。以上論述均說明了熱邪致病的表現(xiàn)。《證治準(zhǔn)繩·幼科·諸失血癥》的“有氣虛而邪熱乘之，則血不得循流故道，滲于諸經(jīng)，亦生走失之證”，以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“邪之所湊，其氣必虛”，則均指出了正虛外邪攻襲為發(fā)病的重要因素。丘和明教授基于中醫(yī)典籍，認(rèn)為ITP的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，即五臟虧虛為本，火熱妄行為標(biāo)。五臟中，脾主統(tǒng)血，脾虛失攝而致出血；肺主氣，肺虛而血滯；心主血脈，心陰虛火旺，迫血妄行；肝藏血，主疏泄，肝不藏血或疏泄不及，則血溢脈外；腎藏精，精血同源，腎精虧虛或陰虧火旺，迫血妄行，久則陰損及陽。火熱有實熱、虛熱之分。實熱者或因外邪侵襲，從陽化熱；或因情志過極，惱怒傷肝；或因飲食傷中，濕熱內(nèi)蘊等。虛熱者多因久病虛損或素體陰虛，導(dǎo)致陰虛火旺，迫血妄行。丘和明教授強調(diào)五臟虧虛中以脾氣虛、肝腎陰虛最重要，因肝脾腎與血的生成運行密切相關(guān)，且長期服用激素易損傷脾胃，消耗肝陰肝血及腎精[5]。

1.2《血證論》治血四法切中ITP病機(jī)治血四法首見于由唐容川的《血證論》，是指“止血、消瘀、寧血、補血”四大治血原則[4]。唐氏提出治療血證“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合……必亟為消除，以免后來諸患，故以消瘀為第二治法。止血消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法。邪之所湊，其氣必虛，去血既多，陰無有不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱”。唐容川[6-7]認(rèn)為止血時可優(yōu)先采用降氣法，如選用枳殼、半夏、厚樸之降氣類藥隨癥加減；祛瘀需根據(jù)三焦辨證選方；寧血時重視各種動血原因，辨因施治，強調(diào)寧血必寧氣，寧氣必寧沖；補血分五臟與陰陽，從陰陽而言，強調(diào)滋補陰血的重要性，從五臟而論，認(rèn)為先補肺胃為要，且要先補肺。丘和明教授謹(jǐn)守ITP本虛標(biāo)實病機(jī)，認(rèn)為ITP的治療應(yīng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，治標(biāo)采用止血、消瘀之法；治本采用寧血、補血之法。

2 以“治血四法”論治ITP的臨床應(yīng)用

2.1 止血為先，以收斂止血、涼血止血治之丘和明教授推崇唐容川“存得一分血，便保得一分命”的思想，認(rèn)為治療ITP時首先采用止血之法，即“血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法”?！毒霸廊珪ぱC》曰：“血本陰精，不宜動也，而動則為病?！w動者多由于火，火盛則逼血妄行”；《血證論》云：“血證氣盛火旺者，十之八九?；馃嵯嗖珓t氣實，氣實則迫血妄行；瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正?！鼻鸷兔鹘淌谡J(rèn)為出血多是由于血熱和體虛作祟，或火熱熏灼，迫血妄行；或氣虛不攝，血溢脈外。止血應(yīng)以涼血止血及收斂止血為主，涼血止血藥可選水牛角、牡丹皮、生地黃、小薊、茜草、藕節(jié)、槐花、地榆等，收澀藥可選海螵蛸、地稔、仙鶴草、棕櫚炭等以收斂止血、扶正補虛[8]。丘和明教授尤擅采用黑色藥如十灰散、地稔、熟地黃等以止血，取“紅見黑即止”之意。此外，丘和明教授強調(diào)對于嘔血、吐血、腦出血等危及生命的出血癥狀，應(yīng)及時采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救手段如輸注血小板、丙種球蛋白沖擊療法等，病情穩(wěn)定后再配合中醫(yī)辨證用藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，方可使患者最大獲益。

2.2 辨因消瘀，忌用破血之品《血證論·瘀血》曰：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)。……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。離經(jīng)既久，則其血變作紫血”。丘和明教授認(rèn)為離經(jīng)之血便是瘀血，瘀血致病貫穿ITP疾病過程的始終，瘀血為患者病情反復(fù)、遷延難愈的主要原因；瘀血的發(fā)生主要與出血致瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀有關(guān)。針對出血致瘀者可投以止血藥，即使用止血法；針對氣虛血瘀者補其虛，主以補血法收功；針對寒凝血瘀者，臨床常以子宮寒凝血瘀多見，血止之后應(yīng)以消瘀為先，此時瘀血不去，新血難生，舊血亦不能自去。治療寒凝血瘀者可依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及的“血者喜陰而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之”，以溫藥治之為宜，方用少腹逐瘀湯加減。此外，丘和明教授強調(diào)，臨證消瘀當(dāng)忌用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防加重出血。

2.3 寧血即祛因，重在寧心肝肺現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ITP[3]的病因如下：感受風(fēng)、熱、燥、火等外邪；情志過極，或肝郁化火，或肝火犯胃；飲食不節(jié)，或滋生濕熱，或脾虛不攝；勞欲過度、久病體虛，耗傷五臟氣陰。丘和明教授基于ITP的病因，提出寧血要謹(jǐn)守病因，血之所以不安者，皆由外邪、情志、飲食、體虛引動故也。寧血即祛因，初必治肺，肺安則血安。因肺為嬌臟，五臟六腑之華蓋，外合皮毛，易受外邪侵襲；肺主氣，氣行則血行，氣虛則血滯；肺在志為悲（憂），悲則氣消。丘和明教授治肺以宣肺、清肺、潤肺、補肺為法。宣肺善用“風(fēng)藥”，多選用荊芥、防風(fēng)、連翹等；潤肺頗愛選用貝母、桔梗，多配沙參、麥冬；清肺則用蒲公英、桑葉，常伍生地黃、玄參；補肺喜用山藥，常加麥冬、黨參、五味子[8]。其次，丘和明教授認(rèn)為情志不調(diào)還與肝體失和有關(guān)，寧血還需寧肝；提出ITP患者若出現(xiàn)肝郁、肝熱、肝陽過亢、肝陰不足等證，可采用疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝四法進(jìn)行治療[9]，喜用《醫(yī)宗己任編》之滋水清肝飲加減，該方為“疏、清、平、養(yǎng)”并用之方。再則，丘和明教授認(rèn)為寧心亦不可忽視瀉心火、養(yǎng)心陰。瀉心火常配伍連翹，符合唐容川所言“血生于火，業(yè)主于心，則瀉心即是瀉火，瀉火即是止血之說”；養(yǎng)心陰常加丹參、麥冬、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等，取天王補心丹滋陰養(yǎng)血、補心安神之意。若小兒ITP伴胃不和臥不安者，常加麥芽、建曲、太子參之類。最后，丘和明教授還特別重視患者健康教育，包括囑其適寒溫、勤鍛煉、戒煙酒、節(jié)飲食、調(diào)情志、常隨診以及動態(tài)監(jiān)測血液指標(biāo)等，以減少動血之因。由上可知，寧血法除了治病求本外，還體現(xiàn)了“未病先防、既病防變”的中醫(yī)經(jīng)典理念。

2.4 補血即補五臟，重在補肝脾腎《血證論》指出：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣，……久且陽隨而亡，故又以補虛為收功之法?！鼻鸷兔鹘淌谝舱J(rèn)為ITP治療應(yīng)以補虛為收功之法。本病之虛或因出血過多，或因久病纏綿，或因長期采用激素治療致五臟氣血陰陽虧虛，若不及時補益虛損，可引起一系列變證。丘和明教授謹(jǐn)守ITP五臟虧虛為本之病機(jī)，秉承“脾主統(tǒng)血，運行上下，充周四體，且是后天。五臟皆受氣于脾，故凡補劑，無不以脾為主”（《血證論》），“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛”（《景岳全書》），“肝為藏血之臟，……司主血海，沖、任、帶三脈為肝所屬，故補血者總以補肝為要”（《血證論》）等經(jīng)典論述，提出補血即是補五臟虧虛，但總以補脾氣和補肝腎之陰為要[9]。處方時補肺多用玉屏風(fēng)散加山藥、麥冬；補脾胃多配伍黨參、茯苓、白術(shù)之類；補心采用天王補心丹加減；補肝腎常以六味地黃丸中“三補”藥物組合（熟地黃、山藥、山茱萸）以及桑寄生、龜板、女貞子、墨旱蓮、黃精等藥[6，9]。同時，丘和明教授強調(diào)補氣血陰陽應(yīng)貫穿ITP治療始終，其中尤為重視滋補陰血及補氣生血。重視滋補陰血符合唐容川“補虛一法，當(dāng)補陽者十之二三，補陰者十之八九”之論，常用“藥對”如熟地黃與山茱萸、女貞子與墨旱蓮等。重視補氣生血，因中醫(yī)理論認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血能載氣，常用藥對有當(dāng)歸與黃芪、黃芪與麥冬等。此外，丘和明教授在滋陰同時常加用少量補陽藥物如巴戟天、補骨脂，喻陽中求陰。即合《新方八略引》所謂的“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。

2.5 活用四法，隨證變化丘和明教授治療ITP時，以止血、消瘀、寧血、補血為法，自創(chuàng)滋陰止血方為基本方，隨癥靈活加減。滋陰止血方組成為：熟地黃或生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，仙鶴草15 g，地稔20 g，小薊15 g，連翹15 g，荊芥穗15 g，甘草6 g。方中山藥、熟地黃、山茱萸三藥相伍，是為“三補”，腎肝脾三陰并補，共收補血之功。若患者熱象明顯，則改熟地黃為生地黃，以養(yǎng)陰清熱、涼血止血。仙鶴草、地稔收斂止血，小薊清熱涼血止血。仙鶴草還能補虛，地稔、小薊還能清熱活血祛瘀，達(dá)到止血而不留瘀，三藥合用，止血消瘀。連翹、荊芥穗祛風(fēng)清熱，連翹還可瀉心火，荊芥兼有“引血歸經(jīng)而止血之功”。甘草補心與脾之氣，調(diào)和諸藥，亦是補血法之體現(xiàn)。丘和明教授臨證處方時，四法各有側(cè)重，但補血法貫穿ITP治療的始終。若出血癥狀明顯或血小板（PLT）≤20×109/L者，則以止血為先；若患者因感受外邪或情志失調(diào)為主要病因者，以寧血法為主；若伴月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)者，以消瘀為要；若為慢性或持續(xù)性ITP者，常加大“補血”藥劑量或數(shù)量。辨證加減應(yīng)用如下：若陰虛火旺者，加黃柏、知母、地骨皮；脾虛濕滯者，加平胃散、黨參、茯苓、白術(shù)；濕熱明顯者，加四妙散、車前子；熱灼陰精者，加天花粉、石斛、麥冬、玄參、知母；伴反酸噯氣者，加海螵蛸、蒲公英；伴咽痛者，加桔梗、前胡、玄參；伴四肢疼痛抽搐者，加巴戟天、牛膝、桑寄生、杜仲、白芍。

3 病案舉隅

患者陳某，女，23歲，2020年6月2日初診?；颊哂?019年8月20日體檢時發(fā)現(xiàn)PLT減少，最低達(dá)18×109/L，于外院診斷為ITP，采用潑尼松治療效果不理想，減停激素過程中PLT復(fù)降至25×109/L，后于12月起加用艾曲波帕口服治療，間斷采用激素沖擊治療，療效仍不佳，PLT波動在8×109/L~29×109/L，遂減停激素及艾曲波帕，求診中醫(yī)?？滔掳Y見：雙下肢皮膚散在瘀斑瘀點，時有齒衄，疲乏，咽癢咳嗽，干咳為主，無惡寒發(fā)熱、腹痛腹瀉等不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈細(xì)。2020年6月2日于我院查血常規(guī)，結(jié)果如下：PLT 8×109/L。西醫(yī)診斷：持續(xù)性ITP。中醫(yī)診斷：紫癜?。ǜ文I陰虛兼外感風(fēng)熱）。治以止血、消瘀、寧血、補血之法。處方：淮山、生地黃、山茱萸、仙鶴草、荊芥、連翹、玄參、麥冬、小薊各15 g，地稔30 g，桔梗10 g，甘草6 g。共處方14劑，每日1劑，水煎至150 mL，分兩次于早晚飯后溫服。合用紫癜寧片，每次1 g，每天3次，口服14 d；紫地合劑每次50 mL，每天3次，有出血癥狀時服用，齒衄時宜冷凍后含漱。同時囑患者注意保暖，臥床休息，忌食生冷辛辣之物；每2~3 d復(fù)查1次血液分析，直至PLT＞30×109/L；如有惡心嘔吐、嘔血、便血等不適，或出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降時，需及時急診就診。

2020年6月16日二診：皮膚瘀斑部分消退，無新發(fā)，疲乏感消失，齒衄及干咳減少，伴咽部異物感。復(fù)查血常規(guī)：PLT 37×109/L。將原方荊芥減量至10 g，去玄參、麥冬、桔梗、甘草，加夏枯草、藕節(jié)各15 g，女貞子、墨旱蓮各10 g。共處方14劑，煎服法同上。并囑患者隨診。

2020年6月30日三診：偶有皮膚瘀斑，無齒衄，咽癢，偶有咳嗽。復(fù)查血常規(guī)：PLT 52×109/L。遂守方14劑，隨診。后定期每2周復(fù)診1次以鞏固療效。隨訪2個月，患者病情穩(wěn)定，偶有皮下瘀斑；復(fù)查血液分析，PLT波動在52×109/L~70×109/L之間。

按：本例患者由于素體肝腎陰虛，為陽熱體質(zhì)，加之長期使用激素?fù)p傷脾胃，消耗肝陰肝血及腎精，日久陰陽失衡，陰虛火旺，熱迫血行，血不循經(jīng)則外溢而成陰虛火旺之證。熱傷血絡(luò)，故見皮下出血；虛火上炎，則見齒衄；脾胃損傷，運化失常，精血無以化生則疲乏，此次復(fù)感風(fēng)熱邪氣，侵襲肺衛(wèi)，故咽癢咳嗽，是為病情加重之誘因；舌紅，苔黃，脈細(xì)均為肝腎陰虛兼外感風(fēng)熱之象。治以止血、消瘀、寧血、補血之法。處方以滋陰止血方加味治療，加麥冬養(yǎng)陰意在補血；玄參清熱涼血，桔梗宣肺利咽意在寧血。同時配合院內(nèi)制劑紫癜寧片、紫地合劑加強滋補肝腎、清熱涼血止血之力。二診時患者瘀斑減少，咳嗽減輕，此時風(fēng)熱漸去，陰虛更甚，遂原方荊芥減量，去玄參、桔梗以減弱清熱宣肺寧血之力，加藕節(jié)清熱止血，女貞子、墨旱蓮補肝腎。三診患者病情穩(wěn)定，遂守方隨診。