梁曉靜， 淳于宣璐， 鐘悅（指導(dǎo)：袁青）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

失神為疾病發(fā)生過程中呈現(xiàn)與神氣不敷有關(guān)的病癥的總稱。中醫(yī)認(rèn)為，神是人體外在活動(dòng)的主宰及外在活動(dòng)總體表現(xiàn)的總稱，失神是指精損氣虧神衰的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神障礙類疾病被認(rèn)為與中醫(yī)失神有相類似的表現(xiàn)，如輕者表現(xiàn)為焦慮、煩躁、不安，重者表現(xiàn)為記憶下降、精神分裂、意識(shí)障礙等。近年來，國內(nèi)外專家提出“腦-腸軸”的理論，認(rèn)為胃腸功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)可相互作用，這與中醫(yī)理論的“五臟藏神”理論不謀而合。袁青教授為“靳三針”創(chuàng)始人靳瑞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事教學(xué)、科研及臨床30余年。袁青教授將靳三針學(xué)術(shù)思想中的調(diào)神相關(guān)選穴理論、針刺法、補(bǔ)瀉法等進(jìn)一步整理歸納，形成具有特色的調(diào)神針法，并將其應(yīng)用到臨床，用于治療失神相關(guān)的精神障礙類疾病，療效較顯著?，F(xiàn)將袁青教授基于“腦-腸軸”理論應(yīng)用靳三針調(diào)神針法治療失神的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “腦-腸軸”理論研究概況

“腦-腸軸”是指胃腸功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的雙向調(diào)節(jié)軸[1]。既往有關(guān)“腦-腸軸”的研究多集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸功能的作用機(jī)制，其機(jī)制主要涉及交感傳出神經(jīng)元、副交感傳出神經(jīng)元、腎上腺髓質(zhì)分泌激素、腎上腺皮質(zhì)分泌激素等[2]。隨著研究的深入，現(xiàn)認(rèn)為與胃腸功能相關(guān)的腸神經(jīng)系統(tǒng)主要通過4條傳導(dǎo)通路對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、腸道菌群傳導(dǎo)通路[2-3]，其中以腸道菌群傳導(dǎo)通路為研究重點(diǎn)。文獻(xiàn)表明，腸道菌群分泌的部分代謝物可直接穿透血腦屏障作用于大腦，如脂多糖可通過血液循環(huán)進(jìn)入中樞系統(tǒng)，大量脂多糖積聚可引起類抑郁癥狀，甚則引起急性腦病[4]。腸道菌群亦可通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)間接向大腦傳遞信息，影響腦功能[5-6]。如乳酸桿菌分泌的γ-氨基丁酸（GABA）可通過迷走神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)，使GABA受體表達(dá)異常，表現(xiàn)為焦慮、抑郁狀態(tài)[7]。免疫系統(tǒng)方面，研究者認(rèn)為腸道菌群分泌的白細(xì)胞介素1（IL-1）可通過血腦屏障與腦血管內(nèi)巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞的IL-1受體結(jié)合，產(chǎn)生前列腺素，作用于腦部[8-9]。另外，腸嗜鉻細(xì)胞分泌的5-羥色胺（5-HT）是調(diào)節(jié)腦部情緒的重要激素[10]；胃腸道亦可直接分泌激素，直接通過血腦屏障，傳導(dǎo)內(nèi)分泌信號(hào)，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)[3，11]。由上可知，與胃腸功能相關(guān)的腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)可相互作用。

2 應(yīng)用靳三針調(diào)節(jié)“腦-腸軸”以治失神

2.1 “腦-腸軸”與失神失神為疾病發(fā)生過程中呈現(xiàn)的與神氣不敷有關(guān)的病癥的總稱。失神的表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神障礙類疾病表現(xiàn)相類似，如可表現(xiàn)為焦慮、煩躁、不安、記憶下降、精神分裂、意識(shí)障礙等。胃腸道疾患與失神相關(guān)的精神障礙類疾病可相互影響。以應(yīng)激性胃炎為例，患者常因緊張、焦慮出現(xiàn)胃痛、反酸等癥狀；反之，長期的胃痛可影響食欲、睡眠，導(dǎo)致焦慮、失眠等癥狀。西醫(yī)治療多關(guān)注疾病的治療，常忽略患者心理、精神層面的治療，使得合并有精神、心理障礙患者更難治愈。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為“元神之府”，主宰人體生命活動(dòng)；胃腸屬六腑，與五臟相表里，具有通降之性。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。胃主受納水谷，腐熟水谷；大腸主傳化糟粕，吸收精微，二者功能協(xié)調(diào)，氣血通和，水谷精微及氣血津液則使腦竅充養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，從而上滋髓海，此與“腦-腸軸”理論中腸神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)過程十分相似?！鹅`樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也”，闡述了“神”與“水谷”的關(guān)系，間接證明了胃腸道與腦的密切關(guān)系。另外，足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行也與腦有所聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，……過客主人，循發(fā)際，至額顱”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，……左之右，右之左，上挾鼻孔。”同時(shí)《靈樞·經(jīng)脈》記載：“足陽明之脈，……是動(dòng)則病善呻、數(shù)欠、顏黑，……甚則欲上高而歌，棄衣而走”，提示陽明經(jīng)受邪，可致失神；又如《傷寒論》記載：“陽明病，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”。以上有關(guān)針灸經(jīng)絡(luò)理論的分析提示，失神者需注重調(diào)理胃腸，以做到腑通神安。

《靈樞·小針解》曰：“神者，正氣也，神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病”；《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本其神”。二者體現(xiàn)了神與氣的關(guān)系、失神與疾病的關(guān)聯(lián)及針刺可調(diào)神的作用。袁青教授基于針灸經(jīng)典理論與自身的臨床實(shí)踐，提出不管患病類型是什么，只要患者呈現(xiàn)“失神”的癥狀，皆可予針刺調(diào)神治療[12-13]。

2.2 靳三針調(diào)神

2.2.1 靳三針調(diào)神選穴解析 袁青教授運(yùn)用的靳三針調(diào)神穴組為四神針、定神針、智三針、手智針以及足智針；調(diào)理胃腸疾病常用的穴組為胃三針、腸三針；主要配穴有申脈穴、照海穴以及公孫穴。四神針，即百會(huì)穴前后左右各1.5寸之處，針刺后多配合艾灸，以更好地升提陽氣、益智安神[14]。定神針，即陽白穴及印堂穴，兩穴均在眼睛附近，與“眼神”有密切關(guān)系，以此定神醒目[15]。智三針，即神庭穴及本神穴，兩穴均在額部，而大腦額葉的主要功能與精神、情志相關(guān)，故可治療智力障礙、情感障礙等與神志相關(guān)的疾病。除了腦部的選穴，手智針、足智針的選取則體現(xiàn)了調(diào)心神及元神的理念。手智針由勞宮穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴組成，3穴均為心包經(jīng)及心經(jīng)之穴，因此手智針多用于調(diào)理心神，多用于治療失眠、癲癇、神志失常等癥，具有養(yǎng)心安神之效。足智針由涌泉穴、泉中穴（足底正中心凹陷處）及泉中內(nèi)穴（泉中穴內(nèi)側(cè)旁開1寸）組成，3穴遵循腎經(jīng)的循行路徑，“腎足少陰之脈，起于小指之下，斜走足心……”，以調(diào)腎精，調(diào)理先天之本，對(duì)自閉癥、癔癥有較好療效。

袁青教授在運(yùn)用靳三針調(diào)神的同時(shí)，考慮部分患者常出現(xiàn)胃腸道癥狀，如納差、反酸、大便秘結(jié)或稀爛等，增加胃三針、腸三針，并在腹部進(jìn)行溫和灸以改善癥狀。胃三針由足三里穴、中脘穴、內(nèi)關(guān)穴組成，具有寬胸理氣、行氣止痛的作用。腸三針由天樞穴、關(guān)元穴、上巨虛穴組成，是治療腸道疾病的首選穴組。其中天樞穴、中脘穴、關(guān)元穴均位于腹部，對(duì)其進(jìn)行溫和灸，可助陽氣運(yùn)行，以和胃理中。

由以上袁青教授運(yùn)用靳三針調(diào)神的組穴分析可知，袁青教授傳承“靳三針”針灸理論，結(jié)合現(xiàn)代“腦-腸軸”研究成果與自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出治療“失神”的方案為：選用靳三針中的四神針、定神針、智三針、手智針以及足智針以調(diào)神；加用胃三針、腸三針以調(diào)理胃腸疾??；選用申脈穴、照海穴以及公孫穴為主要配穴。

2.2.2 靳三針針刺補(bǔ)瀉特點(diǎn) 針灸補(bǔ)瀉遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，靳三針亦然。經(jīng)過醫(yī)者診斷后，若病證屬實(shí)證，如表現(xiàn)為氣滯、氣上、發(fā)熱、脈洪等，應(yīng)用瀉實(shí)的手法以達(dá)到治療目的；若病證屬虛證，如表現(xiàn)為氣虛、惡寒、肢冷、脈弱等，當(dāng)用補(bǔ)虛的手法達(dá)到治療目的；若病證屬氣亂，即精神恍惚、胡言亂語、多動(dòng)少靜等，當(dāng)用導(dǎo)法達(dá)到治療目的[16]。袁青教授認(rèn)為，每次補(bǔ)瀉時(shí)，都要全面了解患者情況，候氣而行手法。《靈樞·九針十二原》云：“迎而奪之，惡得無虛，隨而濟(jì)之，惡得無實(shí)”，故行補(bǔ)瀉手法之時(shí)，應(yīng)做到“若有所得”（補(bǔ)法）、“若有所失”（瀉法）。導(dǎo)法，即同精導(dǎo)氣法?！鹅`樞·五亂》記載的“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無形，謂之同精，是非有余不足也，亂氣之相逆”，提示氣亂之時(shí)，應(yīng)采用導(dǎo)法，調(diào)和氣機(jī)。

靳三針針刺補(bǔ)瀉亦遵循“補(bǔ)母瀉子”的原則，注重分經(jīng)辨證。袁青教授所擬的靳三針調(diào)神穴組不僅選取頭面部等局部穴組，也常配合手、足遠(yuǎn)端的五輸穴行針刺補(bǔ)瀉手法以調(diào)陰陽氣機(jī)[17]。若患者情緒較激動(dòng)、易怒、胃痛反酸，辨證為肝木乘土，可選胃經(jīng)的足三里以補(bǔ)胃氣，選肝經(jīng)的太沖穴行瀉法以平肝理氣，同時(shí)配合公孫穴行導(dǎo)法。公孫穴為八脈交會(huì)穴，既調(diào)理沖脈，又可止痛和中。若患者偏頭痛，伴頭暈、惡心欲嘔，除需針刺局部的顳三針，亦可選三焦經(jīng)的中渚穴行瀉法，選胃經(jīng)的足三里穴行補(bǔ)法。若患者出現(xiàn)煩躁、失眠、睡眠倒錯(cuò)，可配合針刺申脈穴（行瀉法）、照海穴（行補(bǔ)法），兩穴均為八脈交會(huì)穴，通陰蹺脈、陽蹺脈，二穴共用，配合頭針，以調(diào)陰陽。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者鄭某，女，45歲（門診號(hào)：0011917870）。主訴：記憶力下降1個(gè)月。患者于2019年6月5日初次至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診就診?，F(xiàn)病史：患者訴1個(gè)月前，開始出現(xiàn)記憶力下降，逐漸明顯，無法集中精神，頭昏蒙不清，天氣變化尤甚，平日睡眠時(shí)間約12 h，但未曾至醫(yī)院診治，未服用藥物治療。現(xiàn)癥見：患者神志清，精神較疲倦，頭昏沉感明顯，無頭痛、眩暈感，食納尚可，眠多，每天午睡約2 h，夜眠約10 h，大便干硬，每2 d 1次，小便調(diào)，脈細(xì)澀，舌尖紅，苔白。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征；中醫(yī)診斷：失神、便秘（陰陽失調(diào)）。治法：調(diào)和陰陽。針灸穴位處方：針刺四神針、智三針、定神針、神門、足三針、腸三針、陰三針（關(guān)元，歸來，三陰交）、公孫（導(dǎo)法）、內(nèi)關(guān)（導(dǎo)法）、申脈（瀉法）、照海（補(bǔ)法）、涌泉，留針40~50 min，每15 min行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法；同時(shí)溫和灸四神針、腸三針、陰三針約10 min。每周三、周五下午至門診治療。連續(xù)治療2次后復(fù)診，患者自覺平日頭昏感明顯減輕，精神較前改善；連續(xù)治療6次（3周）后，患者訴大便較前通暢，每日解大便1~2次，平日精神可，每天睡眠時(shí)間約10 h，不午睡亦可較好地完成工作。后因患者工作原因，未再復(fù)診。按：本例患者于1個(gè)月前出現(xiàn)失神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為記憶力下降、頭昏欲睡，而后導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為大便干硬、袁青教授運(yùn)用靳三針調(diào)神理念為其辨證施治，四神針加灸法以升提其陽氣，智三針、定神針以醒神定神，選用手三針中的神門（行補(bǔ)法）、內(nèi)關(guān)，以安心神；選用足智針中涌泉穴以醒神通竅；配合申脈、照海調(diào)和陰陽。因患者伴有大便干硬、難解的癥狀，故增加溫和灸腸三針、陰三針中腹部穴位以更好地助陽化氣，推動(dòng)胃腸運(yùn)動(dòng)。但考慮患者平素大便干硬，故縮短溫和灸時(shí)間，避免邪熱內(nèi)生，加重癥狀。配合足三針、公孫、內(nèi)關(guān)以加強(qiáng)行氣之效，調(diào)和胃腸之功。針刺6次后，患者精神面貌改善，無昏沉感，排便通暢，雖未完全治愈，患者已覺神清氣爽，未再復(fù)診。

3.2 病案2患者陳某，男，30歲（門診號(hào)：0011368243）?；颊咭苑磸?fù)胃脘部堵塞感6年余伴焦慮，于2019年6月5日初次至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診就診?，F(xiàn)病史：患者6年前出現(xiàn)胃脘部堵塞感，脹滿，伴噯氣；于外院行胃鏡檢查，結(jié)果示：慢性淺表性胃炎、反流性胃炎（具體報(bào)告未見）。曾服用“奧美拉唑腸溶膠囊”抑酸護(hù)胃，間斷服用藥物，間斷服用中藥方劑（具體不詳）治療，癥狀可緩解，進(jìn)食油甘厚膩之品時(shí)癥狀明顯，時(shí)有反復(fù)。現(xiàn)癥見：胃脘部堵塞感，晨起易見，飯后尤甚，伴噯氣、無反酸；平素多見口中涎沫，口淡而黏，畏寒，手足冰涼，白天欲睡，易疲倦，四肢困倦，陰雨潮濕天氣加重；納稍可，眠可，二便正常；舌體胖大、水滑，舌質(zhì)紅，苔薄白，根部厚膩，脈沉濡。因擔(dān)心病情，易過度緊張、焦慮。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛、失神（脾胃虛寒）。針灸治療：①仰臥位：針刺四神針、胃三針、氣海、關(guān)元、下脘并均予以溫和灸約20 min后出針，足三針的針刺采用補(bǔ)法；②俯臥位：針刺脾俞、胃俞、三焦俞、生命線（腎俞、命門、志室）加溫和灸約20 min后出針。每周三、周五下午門診治療。連續(xù)治療8次（4周）后，患者訴噯氣次數(shù)減少，進(jìn)食較前增多，進(jìn)食后胃脘部堵塞感減輕，但其余癥狀仍未得到明顯改善。后于每周五下午至門診繼續(xù)針灸治療，共20次。2020年1月電話隨訪，患者訴已無噯氣、涎多等癥狀，胃部堵塞感僅在進(jìn)食油炸食品后偶見，精神改善，白天疲倦、欲睡感明顯減輕，白天工作正常。

按：該患者因長期的胃部不適，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診斷為胃炎，未見器官實(shí)質(zhì)性病變，但疾病的長期困擾，已經(jīng)影響到患者的情緒。患者對(duì)病情過度緊張、焦慮，出現(xiàn)失神的表現(xiàn)：白天欲睡、易疲倦，且就診時(shí)表現(xiàn)出較為緊張的狀態(tài)，多次打斷醫(yī)生詢問病情，并不斷述說自己不適之處。接診后，袁青教授按照“虛則補(bǔ)之”原則，在注重固護(hù)脾胃，溫陽祛寒的基礎(chǔ)上，運(yùn)用四神針加灸，升提陽氣以安神；背部選用背俞穴以扶正補(bǔ)虛，調(diào)節(jié)臟腑功能；另積極與患者進(jìn)行交流，從飲食、生活各方面了解病情發(fā)展，安撫情緒，讓患者心態(tài)平靜并配合治療。

4 討論

目前西醫(yī)對(duì)“腦-腸軸”的認(rèn)識(shí)已較深入，基礎(chǔ)研究已取得顯著成果，臨床應(yīng)用也逐步開展。中醫(yī)基于整體觀念，運(yùn)用四診合參，通過辨證論治，對(duì)失神、胃腸疾病的治療也有良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦-腸軸”理論的提出與探討，為針灸診治有關(guān)疾病提供了新的思路。

《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系人的氣血及臟腑，溝通內(nèi)外，聯(lián)系上下。胃經(jīng)與大腸經(jīng)的循行及其病證與腦的密切相關(guān)為中醫(yī)運(yùn)用“腦-腸軸”理論治療疾病提供了依據(jù)。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三針可通過調(diào)節(jié)血漿胃動(dòng)素的含量，減輕炎癥反應(yīng)，改善胃腸起搏細(xì)胞，即Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）的數(shù)量、結(jié)構(gòu)及功能，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和排空功能恢復(fù)[18]。同時(shí)電針腸三針可減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，減少炎性因子的表達(dá)[19]；針刺胃三針聯(lián)合平胃散可調(diào)節(jié)人體內(nèi)血清胃動(dòng)素（MTL）及P物質(zhì)[20]。可見針刺調(diào)節(jié)胃腸功能已有較確切的依據(jù)。

失神的判斷不僅僅只依據(jù)雙目失神、記憶下降、表情呆滯、語言低微等臨床表現(xiàn)，更需要醫(yī)者結(jié)合望聞問切四診結(jié)果，全面了解患者病情，再進(jìn)行綜合判斷。導(dǎo)致失神的因素不僅為疾病，家庭因素、生活習(xí)慣等皆有可能。因此在針灸治療失神之外，必要時(shí)需予以藥物治療，同時(shí)注意環(huán)境、習(xí)慣、心態(tài)的改變，治療過程中需患者甚至患者家屬的共同配合；針灸治療過程中，醫(yī)者多予關(guān)心，多予交流，調(diào)整患者對(duì)治療的心態(tài)，給予患者適當(dāng)?shù)男判?，以上措施亦為調(diào)神的關(guān)鍵[12]。

今后有關(guān)“腦-腸軸”針灸調(diào)神的研究方向可從以下方面作進(jìn)一步探討，即觀察針刺調(diào)神穴組對(duì)胃腸道（胃腸免疫、胃腸蠕動(dòng)、胃腸菌群、胃腸肽等）的影響；觀察針刺胃三針、腸三針對(duì)情志的影響甚至對(duì)腦部結(jié)構(gòu)、功能的具體影響，進(jìn)一步研究針灸在“腦-腸軸”的調(diào)節(jié)作用及機(jī)制；開展多中心、大樣本的臨床研究，對(duì)胃三針、腸三針及調(diào)神穴組進(jìn)行療效觀察，以尋求更佳的治療方案，并闡釋胃腸道功能調(diào)節(jié)在腦病、情志病治療中的生物學(xué)機(jī)制。