蔣曉梅， 李賀月， 徐海霞， 張尊勝， 李虹， 張育斌， 馬力鳳， 李林霞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 202137）

我國育齡婦女中約有10%~15%遭受不孕的痛苦[1]，目前體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成為不孕癥治療的最有效手段[2]。盡管此項(xiàng)技術(shù)已研究多年，但胚胎成功率也只有30%~40%左右，故即使移植優(yōu)質(zhì)的胚胎也不能保證全部著床成功[3]。有研究[4]報(bào)道，移植優(yōu)質(zhì)胚胎仍未妊娠的概率在50%~75%左右，因而如何提高子宮內(nèi)膜容受性已成為治療不孕癥的關(guān)注點(diǎn)。中醫(yī)藥在IVF-ET中的研究優(yōu)勢(shì)逐漸得到肯定。中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，藏生殖之精，為先天之本。腎之陰精與陽氣充盈，氣血充盛，則胞宮接納能力強(qiáng)；補(bǔ)腎類中藥可通過調(diào)整陰陽、益精補(bǔ)髓，提高子宮內(nèi)膜的容受性。以下綜述補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的幾種標(biāo)志物的影響，以期為提高中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥患者的療效提供參考。

1 補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的超聲學(xué)指標(biāo)的影響

臨床上有關(guān)子宮內(nèi)膜容受性的超聲學(xué)指標(biāo)最常見的為子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、子宮內(nèi)膜血流。補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性各超聲學(xué)指標(biāo)的影響如下：

1.1 子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期呈周期性變化，子宮內(nèi)膜厚度是自身功能狀態(tài)的一種反映形式，也是內(nèi)膜容受性的臨床檢測(cè)指標(biāo)。受精卵需要一定的內(nèi)膜厚度才能夠順利著床。正常月經(jīng)周期中，在雌激素的影響下，子宮內(nèi)膜厚度不斷增加，排卵后，又在孕酮的作用下，內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化至分泌期，厚度較增生期略回縮，種植窗期適合著床的最佳厚度為8~12 mm；體外受精（IVF）過程中，內(nèi)膜厚度<7 mm或>14 mm的患者的胚胎成功率均下降[5-6]。李楠等[7]將60例不孕癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用克羅米芬治療，治療組采用補(bǔ)腎調(diào)周系列方（紫河車、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、淫羊藿、山藥等）聯(lián)合克羅米芬治療，在相同的促排方案干預(yù)后治療組子宮內(nèi)膜厚度為（10.69±2.95）mm，優(yōu)于對(duì)照組的（8.59±1.74）mm，且明顯提高了患者的臨床妊娠率。李楠等[8]在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，薄型子宮內(nèi)膜厚度的大鼠服用補(bǔ)腎中藥后，大鼠子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，妊娠率明顯提高。

1.2 子宮內(nèi)膜類型子宮內(nèi)膜類型是指子宮內(nèi)膜與肌層之間回聲相對(duì)狀態(tài)的分型，是內(nèi)源性激素水平周期性變化作用在子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)上的反映。臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜類型多采用Gonen分型[9]，各型的特征為：（1）A型：典型的三線征，外層和宮腔中線均為強(qiáng)回聲線；（2）B型：為均一的中等強(qiáng)度回聲型，子宮腔中線的強(qiáng)回聲不清；（3）C型：為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲?，F(xiàn)代研究表明：子宮內(nèi)膜形態(tài)為A型內(nèi)膜的妊娠率最高，B型內(nèi)膜妊娠率不如A型，而C型未有成功妊娠者。仉燕等[10]的研究證實(shí)，不孕癥患者A型子宮內(nèi)膜較B型、C型更適合受孕。趙珂等[11]對(duì)39例行IVF-ET移植失敗的患者和因內(nèi)膜因素而取消移植的患者予補(bǔ)腎調(diào)軸方顆粒進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜形態(tài)較治療前明顯改善，子宮內(nèi)膜容受性得到明顯提高。

1.3 子宮內(nèi)膜血流超聲檢測(cè)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有良好的預(yù)測(cè)作用。李柳銘等[12]提出，內(nèi)膜血流是評(píng)價(jià)體外受精妊娠結(jié)局的真正有價(jià)值的指標(biāo)，血流豐富，血管通透性越佳，內(nèi)膜容受性就越高，隨之妊娠率也就越高。腎氣虛的患者精虧血少，血流得不到正常的灌注，胚胎不易著床。已有研究表明，胚胎移植妊娠女性子宮及內(nèi)膜下血流較流產(chǎn)女性豐富[13]。Chien L W等[14]的研究表明，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流是一個(gè)不可分割的整體，二者均存在時(shí)，妊娠率和種植率高于單個(gè)存在或兩者均無者。張樹成等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類中藥能夠增加血管生成因子的生成，促進(jìn)血管重建，增粗子宮螺旋動(dòng)脈，增加血流供應(yīng)，提高內(nèi)膜厚度及妊娠成功率。陳秋梅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎方藥可以降低搏動(dòng)指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）的值，提高整合素α5、β3蛋白的水平，使血管的通透性增加，子宮內(nèi)膜容受性提高，從而有利于胚胎的種植。魏美娟等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，自擬補(bǔ)腎益氣活血方可通過增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素1的表達(dá)，促進(jìn)血栓素等調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的合成，促進(jìn)血流循環(huán)，增加內(nèi)膜血管的通透性，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜的容受性。

2 補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的組織形態(tài)學(xué)指標(biāo)的影響

與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)最常見的為組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)與胞飲突。

2.1 組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)在每個(gè)有排卵的月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜都會(huì)出現(xiàn)表面上皮、腺上皮和間質(zhì)的改變，為接收受精卵做準(zhǔn)備。種植窗時(shí)期的內(nèi)膜變化主要表現(xiàn)為細(xì)胞增殖、分泌活動(dòng)旺盛和血液供應(yīng)增加，這與分泌期形態(tài)一致。分泌早期腺體擴(kuò)大，出現(xiàn)核下空泡；分泌中期腺體擴(kuò)張邊際不規(guī)則，間質(zhì)水腫，螺旋動(dòng)脈增粗，內(nèi)膜蛻膜化；分泌晚期出現(xiàn)廣泛的蛻膜化改變，腺體呈鋸齒狀改變。越是接近分泌期組織形態(tài)學(xué)，內(nèi)膜容受性越好。馮苗等[18]的研究顯示，不孕女性子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，腺體發(fā)育緩慢，偶可見頂漿分泌現(xiàn)象，蛻膜樣反應(yīng)不良。妊娠女性子宮內(nèi)膜腺腔增大、腺體彎曲，分泌活動(dòng)旺盛，間質(zhì)水腫，蛻膜樣反應(yīng)明顯。

2.2 胞飲突胞飲突為子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志物，約在黃體中期的第20～21天出現(xiàn)。成熟胞飲突的出現(xiàn)提示子宮內(nèi)膜處于受孕的最好形態(tài)，胞飲突與血清孕酮水平的變化相一致，隨著孕酮的升高與下降而增加或減少。在促排卵階段早期，孕酮濃度若提高，胞飲突也會(huì)提早出現(xiàn)，這就使胚胎與內(nèi)膜發(fā)育具不同步性[19]。胞飲突豐富的患者比缺乏胞飲突的患者妊娠率高[20]。范海燕[21]研究補(bǔ)腎類中藥二至天癸顆粒對(duì)腎陰虛型黃體功能不健患者胚胎著床期子宮內(nèi)膜胞飲突的影響，采用掃描電鏡法觀察胚胎著床期子宮內(nèi)膜胞飲突的形態(tài)以及數(shù)量。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采用安慰劑治療的對(duì)照組比較，治療組電鏡下可見大量的發(fā)育成熟的胞飲突，提示補(bǔ)腎類中藥通過調(diào)整陰陽、益精補(bǔ)髓，從而促進(jìn)了胞飲突的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜容受性得到提高，相應(yīng)地提高了臨床妊娠率。

3 補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)性細(xì)胞間黏附分子的影響

與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)的細(xì)胞間黏附分子包括整合素、選擇素、鈣黏蛋白。

3.1 整合素整合素（integrin）為Ⅰ型跨膜糖蛋白，在細(xì)胞表面表達(dá)，能夠促進(jìn)細(xì)胞黏附并可以傳遞信號(hào)，同時(shí)參與影響胚胎發(fā)育、免疫應(yīng)答、創(chuàng)傷修復(fù)等過程，影響胚胎植入[22]。作為反映子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)之一的整合素β3（Beta3-integrin），通常于黃體中期在子宮內(nèi)膜的腺上皮和腔上皮表達(dá)，參與胚泡著床的黏附過程[23]，整合素越多，子宮內(nèi)膜容受性越佳。已有研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，胚胎著床率低與種植窗期子宮內(nèi)膜整合素β3蛋白的低表達(dá)密切相關(guān)；不明原因?qū)е碌牟辉谢颊叩恼纤卅?含量與正常生育組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王振迎[26]將超排卵小鼠分為補(bǔ)腎健脾活血中藥組、阿司匹林組和對(duì)照組，觀察不同組別的種植窗期子宮內(nèi)膜整合素β3蛋白的表達(dá)，結(jié)果示中藥組與阿司匹林組整合素β3蛋白的表達(dá)均明顯高于對(duì)照組，中藥組整合素β3高于阿司匹林組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明服用補(bǔ)腎類中藥可在一定程度上改善超促排卵小鼠的子宮內(nèi)膜容受性。

3.2 選擇素選擇素為細(xì)胞間黏附分子家族重要因素之一，包括L-選擇素、P-選擇素和E-選擇素。L-選擇素是一種單鏈跨膜糖蛋白[27]，在胚胎的囊胚面染色呈強(qiáng)陽性。L-選擇素活性越高，內(nèi)膜容受性越佳，妊娠率越高。王顥[28]在小鼠的“著床窗”時(shí)期采用L-選擇素抗體降低L-選擇素的活性；結(jié)果表明，隨著抗體濃度漸漸增加，L-選擇素的活性下降，植入的胚胎數(shù)也相應(yīng)地明顯減少，提示L-選擇素可能與胚胎植入密切相關(guān)。Wang B等[29]的研究證實(shí)，不孕患者中的L-選擇素高表達(dá)組的臨床妊娠率和種植率均顯著高于L-選擇素低表達(dá)組，故可認(rèn)為在一定范圍內(nèi)，L-選擇素高表達(dá)預(yù)示更高的臨床妊娠率和種植率。目前尚無研究觀察補(bǔ)腎類中藥對(duì)不孕癥患者選擇素的影響。

3.3 鈣黏蛋白鈣黏蛋白是一種糖蛋白，主要指E-鈣黏蛋白這個(gè)亞類。E-鈣黏蛋白在子宮內(nèi)膜容受性的創(chuàng)建中發(fā)揮重要作用[30]。有研究[31]報(bào)道E-鈣黏蛋白在母-胎面的蛻膜上皮層細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞上廣泛表達(dá)，可能與胚胎著床、滋養(yǎng)細(xì)胞分化關(guān)系密切。目前暫未見補(bǔ)腎類中藥提高子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)鈣黏蛋白的文獻(xiàn)闡述。

4 補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)性細(xì)胞因子的影響

與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)的細(xì)胞因子主要包括白血病抑制因子和白細(xì)胞介素1、前列腺素。

4.1 白血病抑制因子和白細(xì)胞介素1 白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）發(fā)揮著多種生物學(xué)效應(yīng)，其中包括胚胎著床，是子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物之一[32]。它在子宮內(nèi)膜上的表達(dá)具有明顯的規(guī)律性，峰值的表達(dá)和子宮內(nèi)膜著床窗口期開放一致[33]。白細(xì)胞介素1（IL-1）亦由著床期子宮內(nèi)膜表達(dá)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[34]發(fā)現(xiàn)，敲除IL-1基因的小鼠能夠繼續(xù)繁殖，在種植窗期小鼠腹腔內(nèi)注射IL-1受體拮抗劑可顯著阻斷胚胎植入，提示IL-1可以在母體內(nèi)起到免疫耐受作用并進(jìn)一步促進(jìn)胚胎的發(fā)育；在種植窗口期注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），可提高子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)IL-1的感受性，促進(jìn)胚胎的著床。徐秋云[35]觀察補(bǔ)腎增膜方（由熟地黃、巴戟天、雞血藤、當(dāng)歸、淫羊藿等藥物組成）對(duì)控制性超排卵小鼠圍著床期子宮內(nèi)膜LIF基因表達(dá)的影響，結(jié)果顯示補(bǔ)腎增膜方可以促進(jìn)小鼠子宮內(nèi)膜LIF蛋白及mRNA的表達(dá)，顯著改善超促排卵狀態(tài)下小鼠子宮內(nèi)膜容受性較低的問題。肖鳳鑫[36]將體外受精患者隨機(jī)分為2組，2組均于當(dāng)日取內(nèi)膜組織并開始口服補(bǔ)腎二至調(diào)經(jīng)顆粒治療3個(gè)月，3個(gè)月后于相同時(shí)間再次取內(nèi)膜，通過分子生物學(xué)技術(shù)比較2組服藥前后圍著床期子宮內(nèi)膜LIF的表達(dá)，結(jié)果顯示：薄型子宮內(nèi)膜種植失敗者服藥后LIF基因表達(dá)比服藥前增強(qiáng)；補(bǔ)腎中藥組與對(duì)照組比較，可顯著改善患者子宮內(nèi)膜容受性。目前暫未見補(bǔ)腎類中藥對(duì)不孕癥患者IL-1影響的研究。

4.2 前列腺素前列腺素可影響著床位點(diǎn)基質(zhì)細(xì)胞的增殖和分化，并能促進(jìn)血管的通透性，增加內(nèi)膜容受性[37]。魏美娟等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，自擬補(bǔ)腎益氣活血方可提高血管內(nèi)前列腺素的表達(dá)，促進(jìn)血栓素等調(diào)節(jié)血管活性的物質(zhì)的合成，促進(jìn)血液循環(huán)，增加內(nèi)膜血管的通透性，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜的容受性。

5 補(bǔ)腎類中藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性調(diào)節(jié)基因的影響

HOXA10和HOXA11基因是一種同源框轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)基因，在胚胎著床過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。作為衡量子宮內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志之一的HOXA10主要參與了胞飲突和微絨毛的形成、子宮內(nèi)膜容受性的創(chuàng)建、胚胎的著床和發(fā)育等，HOXA10功能的喪失可引起子宮內(nèi)膜蛻膜化和胚胎著床障礙[38-39]。研究證實(shí)黃體中期HOXA10基因表達(dá)增加，尤其在子宮內(nèi)膜的上皮層細(xì)胞和基質(zhì)層細(xì)胞呈特異性地表達(dá)；HOXA10與HOXA11參與子宮內(nèi)膜的增生與分化、容受性建立等環(huán)節(jié)，是成功妊娠過程中不可或缺的基因[40-43]。王曉慧等[44]觀察補(bǔ)腎活血方對(duì)小鼠子宮內(nèi)膜HOXA10 mRNA表達(dá)的影響，將小鼠隨機(jī)分為空白組（生理鹽水）、模型組（控制性超排卵造模）和中藥組（造模同時(shí)給予補(bǔ)腎活血方湯劑），比較各組小鼠子宮指數(shù)，并通過原位雜交技術(shù)檢測(cè)子宮內(nèi)膜中HOXA10 mRNA的表達(dá)水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組的子宮指數(shù)顯著低于中藥組；模型組小鼠子宮內(nèi)膜HOXA10 mRNA表達(dá)水平明顯低于空白組，中藥組HOXA10表達(dá)水平則明顯高于模型組。結(jié)果提示補(bǔ)腎活血方可明顯改善超排卵小鼠子宮指數(shù)，提高內(nèi)膜HOXA10 mRNA表達(dá)水平，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高著床率。

綜上，中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖”，腎中所藏的先天之精來自于父母的生殖之精，具有生殖、繁衍的功能。子宮內(nèi)膜容受性與腎精密切相關(guān)。若腎精與腎氣充沛，血海充盈，胞宮胞脈氣血條達(dá)，則女子易受孕；反之，則男女之精無以植入胞宮。補(bǔ)腎類中藥可通過調(diào)整陰陽、益精補(bǔ)髓，影響子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)標(biāo)志物的水平，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。但至目前為止，補(bǔ)腎類中藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究，從而為中醫(yī)藥提高輔助生殖技術(shù)的妊娠成功率提供依據(jù)。