李秋慧， 洪靖， 黃智斌（指導(dǎo)：陳延）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海 200433；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣東廣州 510120）

陳延主任是廣東省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，師從廣東省名老中醫(yī)余紹源教授，為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣東省中醫(yī)院青年名中醫(yī)，擅長從補土的角度論治疾病，臨證經(jīng)驗豐富。陳延主任在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)病機(jī)屬肝脾陰虛證的患者，采用治陽明厚肝體之法，以資生丸加減組方，收效顯著?，F(xiàn)將陳延主任基于肝脾陰虛病機(jī)拓展資生丸的臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資生丸的組成及其功效主治

資生丸出自明代名醫(yī)繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷之二·婦人》，繆希雍立資生丸以治“陽明脈衰，胎無所養(yǎng)之胎墮”[1]。陽明為氣血所居之所，氣能載胎，血能養(yǎng)胎，陽明氣血充盛，則可助孕胞胎，維系胎元；反之陽明氣血不足，胞胎失養(yǎng)而致胎墮。此方原為養(yǎng)胎而設(shè)，因此又名保胎資生丸。資生丸[1]由人參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、蓮子肉、芡實、陳皮、桔梗、炒薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、藿香葉、澤瀉、黃連、山楂、麥芽、甘草組成。其中人參、白術(shù)益氣健脾；茯苓、澤瀉、薏苡仁甘淡滲濕、健脾益胃；白豆蔻、藿香芳香化濕、醒脾和胃、健脾助運；山藥、蓮子肉、芡實合用乃金鎖固精丸之意，使腎中精氣充足，以養(yǎng)胎元[2]；黃連與桔梗合用使氣機(jī)升降調(diào)和；陳皮、麥芽、山楂消除食積兼開胃助運。資生丸所選藥物有消有補，性味平和，既可固胎防止滑墮，又可調(diào)中養(yǎng)胃。

后世醫(yī)家立足資生丸治療陽明脈衰的本意，古方新用，不斷擴(kuò)大資生丸的臨床應(yīng)用范圍，如清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中明確指出，資生丸除了“保胎資生”治療婦人胎墮，還可用來治療婦人妊娠嘔吐、滑胎及脾胃俱虛病[3]。若脾胃出現(xiàn)積滯，運用資生丸可增加脾胃運化之力，消除積滯；若脾胃不健，運用資生丸可開胃，雙向調(diào)節(jié)，補而不壅滯，消而不傷正，使脾胃功能趨向正常。資生丸一方有補有瀉、有升有降、有清有利，配伍精妙，諸藥合用柔肝體，調(diào)脾胃，復(fù)升降，肝氣條達(dá)，脾氣健運，后天得養(yǎng)，陽明得以調(diào)補，胎元得固。正如羅美[4]在《古今名醫(yī)方論》所言，此方“既無參苓白術(shù)散之補滯，又無香砂枳術(shù)丸之燥消，能補能運，臻于至和”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床將資生丸用于治療功能性消化不良、慢性胃炎、腸易激綜合征、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎及小兒厭食、支氣管哮喘、肝硬化腹水等見中焦脾胃不足者，常獲得良好效果。寧回中[5]用資生丸湯劑加減治療脾虛痰濕證的功能性消化不良，治療后患者上腹飽脹、早飽感、上腹痛等癥狀明顯改善。彭卓崳等[6]用資生丸湯劑治療脾陰虛型久瀉，治療組的治愈率和有效率均明顯高于采用補脾益腸丸治療的對照組。王小峰等[7]運用加味資生丸治療脾腎陽虛型肝硬化腹水，治療后患者生化指標(biāo)及證候、生活質(zhì)量評分等均有明顯改善，療效顯著。

2 資生丸的臨證拓展運用

陳延主任立足資生丸治療陽明脈衰的本意，在長期臨床實踐中拓展其應(yīng)用。認(rèn)為資生丸對病機(jī)屬肝脾陰虛證的患者，通過加減應(yīng)用，可獲得顯著療效。拓展資生丸的臨床應(yīng)用需辨明患者病證的關(guān)鍵病位與病機(jī)，而后再施以治陽明厚肝體之法（補脾以養(yǎng)肝陰緩肝急）。

2.1 資生丸適應(yīng)病證的病位在肝脾繆希雍認(rèn)為胎墮的根本病機(jī)在于“陽明脈衰”，陽明正常的生理狀態(tài)為多氣多血。生理上，女子以血為本，以肝為先天，而陽明之氣在臟為脾，脾胃健運，水谷精微充盛，化赤為血，血液下注，散精于肝，肝體得以濡養(yǎng)。肝體得精血之資，又藏周身之血，借由沖、任、帶三脈行至周身。功能上，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，膽為肝之余氣所生，二者共同促進(jìn)脾胃運化，水谷精微輸布營養(yǎng)全身；同時脾胃作為人體一身氣機(jī)之樞紐，其升降協(xié)調(diào)亦有助于肝氣的疏泄暢達(dá)。因此在先天已定而后天可為的情況下，治療胎墮多側(cè)重于肝脾二臟，肝脾失和，氣血生化乏源，陽明之氣不充，胞胎難以滋養(yǎng)與維系，陽明脈衰則見胎墮之癥。反之，肝脾調(diào)和，氣血充盛，陽明脈得養(yǎng)，胞宮可發(fā)揮正常的生理活動，從而滋養(yǎng)維系胞胎。同時，陳延主任認(rèn)為人體的生命活動以氣血為基礎(chǔ)，疾病的臨床癥狀常常以氣血的多寡及運行狀態(tài)為體現(xiàn)。脾主升清而統(tǒng)血，脾氣健運，氣血生化有源，通過“脾氣散精，上歸于肺”，將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為營氣，化生血液，輸布并營養(yǎng)全身；脾氣旺盛，則脾氣對血液的固攝功能正常，血液運行正常。肝主疏泄而藏血，肝氣條達(dá)，肝血充足，藏泄有度，疏泄有常，則氣血運行無阻。肝藏血的前提是脾胃功能正常，生化有源，使肝有所藏；而脾主升清的作用基于脾胃氣機(jī)的升降，氣機(jī)升降的正常則以肝主疏泄為基礎(chǔ)。土得木而達(dá)，木賴土而榮，肝脾互相協(xié)作，才能共同維持氣血的充盈及正常運行。陳延主任立足陽明脈衰的原意，梳理肝脾二臟關(guān)系，認(rèn)為病機(jī)涉及肝脾二臟的病證即可考慮采用資生丸加減治療。

2.2 資生丸適應(yīng)病證的病機(jī)為肝脾陰虛肝陰虛而風(fēng)木動，脾陰虛則土弱，肝血肝陰不足，肝木失于條達(dá)，可因虛而致肝“苦急”，風(fēng)氣內(nèi)動，則土無力以運，水谷難消。陳延主任認(rèn)為肝脾陰虛的表現(xiàn)集中體現(xiàn)在運化功能異常和陰分不足兩個方面，而運化失常為肝脾陰虛的最主要的特點。運化失常的表現(xiàn)包括不思食、食入難化、腹部脹滿、大便溏薄、小便頻數(shù)等運化水谷失常之象及四肢無力、肌肉萎縮、形體消瘦、面色無華、少氣懶言等氣血無以生化而致營血不足之象。脾主生血，肝主藏血，肝脾陰虛，生化無由，氣血不能上榮于面，則見面色無華、少氣懶言、形體消瘦。肝陰不足，脾虛運化失司，則見不思飲食，食入難化，腹部脹滿；水谷精微無以濡養(yǎng)肢體，則見四肢無力，肌肉萎縮；肝脾陰虛，陽用失健，中氣不足以升，則見大便溏薄，小便頻數(shù)。而肝脾陰虛的證型特征是陰虛，陰虛則熱，故臨床可見手足煩熱、便干、顴紅、口渴，脈細(xì)數(shù)，唇紅舌赤，兒童多表現(xiàn)為性情急躁多動；陰虛陰液不足，濡養(yǎng)不及，臨床可見皮膚干燥、少苔或光剝苔。肝脾陰虛的病機(jī)與資生丸的陽明脈衰的立方本意是相符的，故陳延主任將資生丸拓展運用于肝脾陰虛證患者。

2.3 治療在于治陽明厚肝體現(xiàn)代醫(yī)家調(diào)理肝脾，多從其“用”處著手。肝之用在于主疏泄，脾之用在于主運化。但肝與脾皆屬于臟，“臟者，藏而不泄”，五臟各有所藏，臟以所藏為體，所藏之用為用，如肝藏血，肝以血為體，以疏散為用；脾藏營，脾以營為體，以濡養(yǎng)為用。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》中言：“五臟六腑體陰者，用必陽，體陽者，用必陰?！彼愿纹膳K皆體陰而用陽，對于慢性虛損勞傷之疾病，從“用”處入手很難起效，當(dāng)從肝脾之本體入手。而脾體為陰，脾陰為陰中之至陰，且脾為氣血生化之源，脾賴脾陰潤養(yǎng)長五臟，脾陰得補，土得沖和，感而類之，五臟六腑之陰得以濡養(yǎng)，肝之陰血虧虛亦可緩解，誠如張錫純所云：“治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自然灌溉諸臟腑也”。土旺肝木始能榮，治陽明厚肝體實乃補脾以養(yǎng)肝陰緩肝急。

資生丸一方中選用白術(shù)、白扁豆、山藥、薏苡仁、芡實等性味甘平淡之品，藥性平和而無毒，味甘可補脾陰益脾氣，味淡可利濕瀉濁，甘淡滋潤守中，化陰又不礙脾運，滋而不膩，補而不燥[8]。同時甘味藥充養(yǎng)陰血，滋養(yǎng)肝體，血足則使肝木剛勁之質(zhì)得為柔和之體，肝木條達(dá)暢茂之性得通，肝體自充以緩肝急[9]。甘緩之品可滋養(yǎng)肝之陰血，亦可抑制肝氣升動，緩肝急，防止肝病傳脾。酸之山楂、甘平之麥芽、辛之藿香、溫之陳皮可行氣消導(dǎo)調(diào)中，甘寒之澤瀉、苦寒之黃連可降濁化濕。酸味藥與甘味藥相配，既可柔肝緩急，又可酸甘化陰養(yǎng)肝體。苦味入心，苦溫合用助心火生發(fā)，心之母為肝，子旺可實其母，以養(yǎng)肝臟。資生丸以甘平遂脾欲，以酸甘養(yǎng)肝體，以甘寒降虛火，以甘潤滋化源，其藥物配伍是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟若欲補陰”相關(guān)理論的實際運用[10]。陳延主任通過治陽明厚肝體而調(diào)補肝脾，此亦為葉天士“治用、治體、治陽明”三法的變通與創(chuàng)新。

臨證運用資生丸治療肝脾陰虛證時，若患者腹脹明顯，加蒼術(shù)、大腹皮行氣消脹；納差不欲食，加神曲、雞內(nèi)金開胃健脾；腹瀉可加烏梅、五味子澀腸；舌暗有瘀斑，脈細(xì)澀，加丹參、澤蘭活血化瘀；濕象及熱象不甚明顯者，則去苦寒之黃連及甘寒之澤瀉以防傷陰。根據(jù)具體病情，隨癥加減，靈活遣藥。

3 驗案舉隅

患者陳某，女，47歲，2018年12月18日初診。主訴：反復(fù)胃隱痛1年余。刻下癥見：反復(fù)胃隱痛，易饑餓，食后腹脹，時有噯氣，肢涼，胃納可，睡眠可，二便可。舌紅，苔薄微黃，脈細(xì)稍數(shù)。輔助檢查：13C呼氣試驗陰性；胃鏡檢查結(jié)果示：慢性胃炎伴糜爛，膽汁反流；病理檢查結(jié)果示：黏膜慢性炎癥。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛（肝脾陰虛證）。治法：調(diào)和肝脾。方藥：白術(shù)10 g，太子參10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，炒六神曲10 g，豆蔻（后下）5 g，澤瀉5 g，桔梗5 g，藿香（后下）5 g，甘草5 g，白扁豆5 g，蓮子5 g，炒薏苡仁10 g，山藥10 g，炒麥芽10 g，芡實5 g。共處方7劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，早晚各溫服1次。

2019年1月18日二診。患者守方服藥1個月，自訴易饑餓、食后腹脹及噯氣癥狀皆好轉(zhuǎn)，但饑餓時仍時有胃痛，肢涼，舌淡紅，苔薄，脈偏細(xì)。考慮患者脈偏細(xì)，仍以虛證為主，太子參劑量加大至15 g，芡實劑量加大至10 g，處方7劑，煎服法同前。

2019年2月10日三診?；颊咦栽V近期胃痛偶有發(fā)作，余無明顯不適。守上方，處方7劑，煎服法同前。

按：胃脘痛是胃脘近心窩處疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其基本病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”，治療以“通”為原則。本案中患者反復(fù)胃痛、脈細(xì)，提示病性屬虛，病位在胃。然患者易饑餓而食后腹脹，說明脾主運化的功能失常，舌紅、脈細(xì)稍數(shù)則為陰虛生內(nèi)熱之象。肝陰不足而風(fēng)木動，木氣不達(dá)而見噯氣，陽郁不得舒展而見肢涼，脾陰不足則土弱，木不疏土，肝脾陰虛故見反復(fù)胃痛，因此胃痛的根本病機(jī)在肝脾陰虛。辨證準(zhǔn)確后陳延主任選用以甘淡之品為主要藥物的資生丸，方中山藥、白扁豆、蓮子肉等甘淡之品滋脾陰，健脾氣；人參易為太子參，因《本草從新》言太子參“其力不下大參”，而藥性更平和，以清補見長；合白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子等發(fā)揮益氣養(yǎng)陰之效。因患者肢涼，故去性寒的黃連防其損傷陽氣，并佐以理氣的陳皮以及消導(dǎo)兼開胃的麥芽、神曲。本病案所選用的藥物劑量多較輕，也體現(xiàn)了陳延主任在調(diào)補脾胃的過程不忘顧護(hù)肝陰的思想。全方集滋潤與通運于一身，重在補而輔以消，補脾而不礙脾。藥證相和，故二診時癥狀已有改善，但饑餓時仍時有胃痛，將太子參劑量增至15 g及芡實劑量增至10 g，以補益脾氣，脾氣健旺則津液生，陽生陰亦長，然陰分不可驟生，持久守方才可顯效。

4 結(jié)語

“大哉坤元，萬物資生”。資生丸立足陽明，調(diào)和肝脾，脾土得以滋潤，陽明得以調(diào)補，故而胎元得固。肝陰虛而風(fēng)木動，脾陰虛則土弱，肝經(jīng)氣血不暢，風(fēng)氣過盛，木弱不疏土，氣機(jī)壅塞，土無力以運，則臨床見多種變證。陳延主任通過梳理肝脾的關(guān)系，對證屬肝脾陰虛的患者采用資生丸加減治療，取得了較好的療效，為資生丸治療雜病提供了新的思路，拓展了資生丸的臨床應(yīng)用范圍。