朱佩文，梁榮斌 綜述 邵毅 審校

(南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

真菌性角膜炎是由真菌感染角膜引起的角膜炎癥，于1879年首次報道。上世紀50年代后由于抗生素、激素和角膜接觸鏡等的應用增多，真菌性角膜炎呈現(xiàn)出流行趨勢。流行病學調(diào)查[1-3]顯示：真菌感染是全世界感染性角膜炎的首要原因[1]，約占所有的感染性角膜炎的50%[2]，是僅次于白內(nèi)障的第二大致盲性眼病[3]。

目前已知的能夠感染角膜的真菌種類有超過100種，歐美發(fā)達國家以白色念珠菌感染為主，發(fā)展中國家以曲霉菌和鐮刀菌為主[4]。角膜損傷(尤其是植物損傷)是真菌性角膜炎主要的誘因，占患者總數(shù)的40%～60%[5]。近年來角膜接觸鏡的使用增多，與其相關的真菌性角膜炎發(fā)病也增多，目前角膜接觸鏡被認為是導致角膜真菌感染的重要宿主危險因素，這一危險因素在發(fā)達國家尤為明顯[5]。

早期、淺表的真菌性角膜炎主要依靠藥物治療，部分患者常規(guī)治療無效，感染遷延發(fā)展形成頑固性角膜炎。事實上目前頑固性角膜炎并沒有統(tǒng)一的診斷標準，學者常將常規(guī)藥物治療無效的真菌性角膜炎稱之為頑固性真菌性角膜炎。在臨床上，早期、淺表的真菌性角膜炎發(fā)展成頑固性真菌性角膜炎有2個主要原因，首先是缺乏快速可靠的實驗室診斷工具來確定感染菌株及其藥物敏感性，其次是藥物穿透性差導致的生物利用度較低，這使得臨床治療真菌性角膜炎的時候無法準確選擇合適的治療方案[6]，此外在實際生活中，就診時間過晚，早期真菌性角膜炎發(fā)展成頑固性真菌性角膜炎也是臨床治療真菌性角膜炎面臨的重要問題之一。

隨著抗真菌藥物研究的深入、新型藥物載體納米顆粒和角膜交聯(lián)等新技術的出現(xiàn)，真菌性角膜炎的治療模式發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變。除傳統(tǒng)的局部和全身治療方式外，在深部和頑固性角膜炎患者中，還使用了前房、結(jié)膜和角膜基質(zhì)內(nèi)注射抗真菌藥物治療的方式，取得了一定進展。

1 藥物治療

1.1 藥物分類及機制

抗真菌藥物可根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)和作用機理進行分類，主要分為多烯類、唑類、嘧啶類、烯丙胺類、棘球白素類和三唑類等。

多烯類化合物是一類具有多個共軛雙鍵和環(huán)上與共軛體系相反的重羥基化區(qū)域的抗真菌藥物。它們是兩親性的，通過與真菌細胞膜上的甾醇(主要是麥角甾醇)結(jié)合而發(fā)揮作用。這種結(jié)合導致膜通透性改變的孔隙的形成，導致重要的細胞質(zhì)成分如單價離子(Na+/K+/H+/Cl?)和小有機分子的泄漏，最終導致真菌死亡。人類細胞對這些變化不那么敏感，因為人類細胞含有膽固醇而不是麥角甾醇，但是在治療劑量下，多烯類化合物還是有可能與人類細胞膜上的膜膽固醇結(jié)合而導致毒性[6-8]。

唑類通過抑制羊毛甾醇14α-脫甲基酶起作用，這是羊毛甾醇轉(zhuǎn)化為麥角固醇的必要條件。三唑類與細胞色素P450依賴羊毛甾醇14α-脫甲基酶(cyp51或erg11p)的活性位點結(jié)合，并通過氮原子連接鐵血紅素輔因子[9]。這種抑制導致麥角固醇的消耗和14α-甲基甾醇的積累，如羊毛甾醇，影響真菌細胞膜的完整性和功能，導致細胞溶解[6,10]。烯丙胺類抑制角鯊烯環(huán)氧化酶，這是麥角固醇合成所需的另一種酶[11]。棘球白素類通過抑制1,3-葡聚糖合成酶發(fā)揮作用，而葡聚糖合成酶是真菌細胞壁的一個組成部分，它通過破壞葡聚糖的合成，導致細胞通透性增加和裂解[12]。

1.2 局部用藥與全身用藥的選擇

口服抗真菌治療在真菌性角膜炎中的作用尚不明確。相關的唯一一項隨機對照試驗[13]結(jié)果顯示：額外口服伏立康唑(voriconazole，VCZ)治療絲狀真菌性角膜炎沒有產(chǎn)生統(tǒng)計學意義上的收益。但是這項研究僅納入了普通真菌性角膜炎患者，不包括一些頑固性病例，如鞏膜或角膜緣受累、即將穿孔或穿孔等情況。同樣，Rajaraman等[14]的研究也顯示：局部應用納他霉素(natamycin，NTM)后加入口服酮康唑(ketoconazole，KCZ)沒有任何統(tǒng)計學上的顯著優(yōu)勢，但是在口服KCZ的組中愈合率更好。

有學者[15-16]在頑固性真菌性角膜炎的病例中使用了口服抗真菌藥物，取得了一些成功。然而，這些研究大多是單病例報告或病例數(shù)量有限。因此，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，口服抗真菌藥物不推薦常規(guī)使用，但是在頑固性真菌性角膜炎中可以考慮嘗試。

1.3 常用抗真菌藥物

1.3.1 多烯類

納他霉素(Natamycin，NTM)是最常用的外用抗真菌藥物，常用濃度為5% (50 mg/mL)，使用前需搖勻[17]。與其他在膜上形成孔的多烯類抗生素不同，NTM通過抑制氨基酸和葡萄糖在質(zhì)膜上的轉(zhuǎn)運來抑制真菌的生長，這是由于麥角固醇特異性和可逆性的抑制了膜轉(zhuǎn)運蛋白而不改變細胞膜的通透性[17]。NTM分子質(zhì)量高，穿透性較差，因此一些學者建議同時進行角膜上皮清創(chuàng)術以增加其穿透性[18]。局部應用NTM后不會發(fā)生全身吸收，用藥頻率一般1～2 h 1滴，根據(jù)臨床效果在使用3～4 d后較少到6～8次每天直至愈合，但是大多數(shù)角膜專家建議愈合后應繼續(xù)使用至少四周，每天4次。NTM具有廣譜的抗真菌活性，是治療絲狀真菌感染的首選用藥[19]。NTM對鐮刀菌和曲霉均有較強的拮抗作用，其抗菌譜包括鏈格孢屬、念珠菌屬、頭孢菌素屬、炭疽菌屬、彎孢菌屬、二孢菌屬、絲孢菌屬、毛癬菌屬和青霉菌屬[19]。目前還沒有一種抗真菌藥物的滴眼液會引起嚴重的不良反應，但是長期使用NTM可能與輕度刺激、發(fā)紅、異物感、刺痛、灼燒感和流淚有關，此外NTM過敏反應雖然罕見但是不能忽略。使用NTM的一個常見問題是懸浮顆粒黏附在上皮潰瘍區(qū)域、穹窿部和眼瞼邊緣，難以清理。

兩性霉素B(amphotericin B，AMB)由鏈霉菌產(chǎn)生，是臨床上治療真菌性角膜炎的第1種抗真菌藥物，對大多數(shù)真菌都有活性，其中對隱球菌和假絲酵母菌轉(zhuǎn)化型有較強的抑制作用，但是對鐮刀菌和鐮刀菌轉(zhuǎn)化型的最低抑制濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)較高[20]。目前AMB是治療酵母菌感染的首選藥物[21]。AMB水溶性差，對光敏感，應避光冷藏。與VCZ類似，AMB也具有劑量依賴性作用，低濃度抑菌，高濃度殺菌[22]。全身使用AMB不能在眼內(nèi)達到有效的治療濃度，并且不良反應明顯，因此常將AMB配制為0.15% (1.5 mg/mL)的水溶液，1～2 h每次滴眼。需要警惕的是結(jié)膜下注射AMB可能導致結(jié)膜下結(jié)節(jié)和角膜壞死，應盡量避免這種給藥方式[23]。AMB常見的不良反應包括腎功能衰竭、電解質(zhì)失衡和肝毒性[24]，但局部用藥較為安全，此外AMB是孕期最安全的抗真菌藥物。

1.3.2 三唑類抗真菌藥物

VCZ是氟康唑的親脂性衍生物，可以口服也可以外用，常用于侵襲性曲霉病和頑固性鐮刀菌屬和絲孢菌屬感染。眼科常用外用VCZ重新配制成濃度為1%(10 mg/mL)的溶液滴眼液[25]。與其他三唑類抗真菌藥相比，VCZ的作用范圍較廣。VCZ對念珠菌屬、隱球菌屬轉(zhuǎn)化型和二態(tài)真菌病原體有抗菌作用，對大多數(shù)曲霉菌屬轉(zhuǎn)化型，包括抗AMB的土霉菌轉(zhuǎn)化型也有作用[26]。VCZ的活性譜還包括鐮刀菌屬轉(zhuǎn)化型和刺孢菌屬轉(zhuǎn)化型，但對毛霉菌屬的活性較小。對已知對AMB、氟康唑(fluconazole，F(xiàn)CZ)和伊曲康唑(itraconazoie，ICZ)有抵抗力的念珠菌和曲霉具有良好的體外活性，且MIC值較低[27]。每小時給藥1次可以使VCZ殺滅大多數(shù)真菌，2 h給藥1次也能根除曲霉和念珠菌導致的角膜感染，但是難以根除鐮刀菌性角膜炎，因此臨床上常用1～2 h 1次的給藥頻率。局部使用1%的VCZ滴眼液就能在房水中達到大多數(shù)真菌的MIC 90 (0.06～8 mg/L)，甚至在玻璃體中能達到抑制念珠菌屬的有效濃度[28]?？诜CZ的不良影響包括視覺障礙、色覺改變和畏光(約30%)，于1 h內(nèi)出現(xiàn)并消退，罕見不良反應有視幻覺或視混亂、皮疹、肝毒性、心電圖改變和氟化物相關的骨骼毒性[29]。局部VCZ可引起眼周接觸性皮炎[29]。VCZ在懷孕期間禁止使用，因為它會導致胎兒畸形及骨骼、內(nèi)臟異常[29]。

KCZ?？诜c局部使用抗真菌藥聯(lián)合，劑量為200～400 mg/d，對皮膚癬菌、酵母菌屬(包括念珠菌屬)、霉菌屬和絲狀真菌有較好的殺菌作用[30]。由于KCZ是口服給藥，不良反應比其他局部使用的抗真菌藥更明顯，口服KCZ的主要不良反應是肝毒性，發(fā)生率為3.6%～4.2%[20]，此外還有心腦血管、胃腸道以及皮膚和皮下組織并發(fā)癥等。目前也有證據(jù)表明研究顯示額外口服KCZ與局部單獨使用NTM治療真菌性角膜炎相比收益沒有達到統(tǒng)計學標準[14]，因此口服KCZ聯(lián)合治療頑固性真菌性角膜炎需要結(jié)合實際情況慎重考慮。

1.3.3 棘球白菌素類抗真菌藥

棘球白菌素類是一類半合成脂肽，通過抑制真菌細胞壁多糖β-1,3-d-葡聚糖的合成來破壞真菌細胞壁[20]。因此對念珠菌屬而言，棘白菌素類是殺菌劑，而對曲霉菌屬，棘白菌素類只起到抑制作用[20]。棘白菌素類制劑在腸道內(nèi)難以吸收，常腸外給藥，如靜脈注射或者局部用藥?？ú捶覂羰羌拙仡惓Ｓ玫囊环N藥物，局部用藥濃度為0.5%～1%，其療效與AMB和NTM接近[31]。

2 現(xiàn)代新的治療方式

由于藥物的滲透能力較差，滴眼液、眼膏等局部給藥和全身用藥治療深部真菌性角膜炎效果均不理想。這促使研究人員需找新的給藥方式，載藥角膜接觸鏡、前房注射和基質(zhì)內(nèi)注射相繼出現(xiàn)并得以推廣，結(jié)膜下給藥也屢見不鮮，但目前還沒有被廣泛應用[32]。這些給藥方式的主要優(yōu)點是確保感染部位藥物濃度達到足夠的水平，在患者對其他給藥方式依從性較差的情況下，這些給藥方案也能提供新的治療方案[33]。此外，這些方式可以使藥物不經(jīng)過角膜酯酶的代謝，從而提高生物利用度[33]。

2.1 納米技術

最近還有學者在研究納米顆粒藥物輸送，納米顆粒的尺寸為1～100 nm。在過去的10年中，納米技術已經(jīng)被用于眼科多個領域研究，包括改良藥物和傳遞基因到靶組織。納米級的不同藥物傳遞裝置包括納米顆粒、納米管、脂質(zhì)體、膠束、納米結(jié)合物和樹枝狀聚合物[32]。納米顆粒具有各種獨特的化學、電、磁、機械和光學性能，通過納米技術改善藥物和藥物輸送系統(tǒng)的物理、化學和生物性質(zhì)，可以使眼局部藥物濃度維持更久、穿透力和生物利用度更高[34]。納米顆粒也可作為角膜基因治療的有效載體[35]。但是目前納米技術在真菌性角膜炎中的潛在應用尚待探索。

2.2 角膜交聯(lián)

近年來有學者在逐漸嘗試使用角膜膠原纖維交聯(lián)術(corneal collagen crosslinking，CXL)來治療角膜感染性疾病，發(fā)現(xiàn)紫外線照射核黃素可以對肺炎鏈球菌、金葡菌、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等細菌有抑制作用[36]。之后還有研究[37]證實角膜交聯(lián)對煙曲霉菌、鐮刀菌和白色念珠菌起到了抗菌作用；同樣朱子芊等[38-39]發(fā)現(xiàn)角膜交聯(lián)對鐮刀菌、曲霉菌和念珠菌等大部分常見真菌有抗菌作用。這些嘗試證明CXL是治療角膜真菌感染的有效手段。角膜交聯(lián)治療感染性角膜炎的可能途徑有3個，首先是核黃素的光活化通過氧化作用破壞微生物的RNA和DNA，其次是核黃素使角膜基質(zhì)硬化對溶解酶的抵抗力上升，最后是紫外線的殺滅作用[40]。

3 手術干預

真菌性角膜炎首先應采用藥物治療，在藥物治療有效患者情況好轉(zhuǎn)的情況下，應維持藥物治療，等到感染情況穩(wěn)定或者感染清除后角膜瘢痕的部位、大小、深度及對視力的影響來判斷是否進行手術以及術式選擇[41]。藥物治療對淺表的真菌性感染效果較好，對于較重的、感染較深的真菌性角膜炎藥物治療受限于其滲透能力往往難以取得較好的療效[42]。如果藥物治療無效甚至感染加重，角膜出現(xiàn)穿孔趨勢或者已經(jīng)穿孔，則應根據(jù)感染灶的具體情況，選擇合適的手術方式繼續(xù)進行治療。常用術式包括板層角膜移植術和深板層角膜移植術、角膜清創(chuàng)術聯(lián)合結(jié)膜瓣掩蓋術或羊膜移植術和穿透性角膜移植術等，目前臨床上常用板層角膜移植術和深板層角膜移植術，這2種手術方式可以直接切除感染灶而有效的治療真菌性角膜炎，且對角膜材料的要求較低。穿透性角膜移植術是治療嚴重真菌性角膜炎比較理想的術式，術中還可聯(lián)合前房抗真菌藥物沖洗，能更徹底的清除病變組織，達到保留眼球和部分視功能的目的，但往往受限于人角膜供體或其替代材料難以大規(guī)模推廣[43]。

4 結(jié)語

頑固性真菌性角膜炎是一種復雜的難以取得較好療效的角膜感染性疾病，目前可供選擇于頑固性真菌性角膜炎的治療方式越來越多，藥物的種類也較為復雜，更好地了解現(xiàn)有抗真菌藥物的抗菌譜、用藥方式和藥代動力學可能有助于改善頑固性真菌性角膜炎的預后。目前頑固性真菌性角膜炎提倡多元化治療方案。常見的治療方案為在病變局限于角膜淺層時以藥物治療為主，病變涉及角膜淺基質(zhì)層時常聯(lián)合手術清創(chuàng)，病變涉及角膜深基質(zhì)層時應及時行角膜移植術。藥物治療方面在未明確感染菌株及其藥物敏感性時采取經(jīng)驗治療，NTM和VCZ是目前頑固性真菌性角膜炎最常用的藥物，其中NTM是首選藥物，而局部使用VCZ常作為患者對NTM無反應時的替代或補充藥物，在藥敏實驗之后采用2種或2種以上敏感藥物的聯(lián)合治療。由于不良反應較局部用藥明顯，常規(guī)情況下不推薦全身性使用抗真菌藥物，但可以在角膜潰瘍穿孔、鞏膜受累或眼內(nèi)炎等情況下考慮。此外在面對頑固性真菌性角膜炎時，條件允許的情況下還可以在手術/藥物治療同時考慮角膜基質(zhì)內(nèi)注射、前方注射等給藥途徑或者角膜交聯(lián)等新的治療方式，可能有意想不到的收獲，但是需要注意的是，有的新療法如載藥角膜接觸鏡、淚道緩釋劑和納米顆粒藥物輸送等臨床效果尚未經(jīng)過系統(tǒng)論證，在選用時應當慎重。