俞操 沈祥峰 薛宇輝 王宇皓 倪夢婷 凌澤奇 徐匡迪 程志清 王娟（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.杭州市兒童醫(yī)院

高脂血癥（hyperlipidemia，HL）是指血液中的脂質(zhì)成分，如低密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇等，一種或幾種高于正常的代謝性疾病，主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或兩者兼有的混合型HL，是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心源性猝死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》指出，近30年來我國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度提升，預(yù)示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重[1]。因此，防治HL具有重要的醫(yī)學(xué)意義。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無“HL”這一病名，但其癥狀及概念，多見于“痰證”“痰濁”“瘀血”“肥胖”等病癥范疇，而尤與“膏脂”密切相關(guān)。程志清教授系浙江省名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40余年，精于醫(yī)理，經(jīng)驗(yàn)豐富，對于HL的中醫(yī)辨證論治具有獨(dú)到見解，尤其善于從臟腑氣化角度論治HL。筆者有幸侍診側(cè)旁，耳濡目染，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)程師論治HL的經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中氣化理論的形成經(jīng)過了漫長的臨床實(shí)踐，同時又受到中國古代哲學(xué)與科學(xué)的滲透和影響，是古人對自然生命現(xiàn)象的思考。氣化理論認(rèn)為，凡在氣的直接作用或間接參與下，世間萬物的形態(tài)、性能以及表現(xiàn)形式上所出現(xiàn)的各種變化，皆是氣化的結(jié)果，如《周易》所載：“天地氤氳，萬物化醇。 ”[2]氣之運(yùn)動所產(chǎn)生的各種變化即為氣化，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味?！比梭w的氣化是由人體之氣的運(yùn)動而引起的精氣血津液等物質(zhì)與能量的新陳代謝過程，推動并調(diào)控著各臟腑的生理機(jī)能。氣化體現(xiàn)為氣之升降出入，氣化正常，則水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)能夠“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”；氣化異常，則“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保瑲鈾C(jī)失調(diào)，氣、血、津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致聚飲成痰，氣滯血瘀，百病叢生。

“膏脂”于《內(nèi)經(jīng)》即有論述，如《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！睆埦霸繹3]在《類經(jīng)》進(jìn)一步論述：“膏，脂膏也。津液和合為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。故上至巔頂，得以充實(shí)；下流陰股，得以交通也?！笨梢娙耸乘?，化生津液，由津液中的精微物質(zhì)合聚成膏，可入于精血，是滋養(yǎng)人體的重要物質(zhì)。膏脂的正常代謝與人體氣化密切相關(guān)，氣化正常，則津液和合而為膏，并借氣血津液灌溉臟腑，周養(yǎng)身形，營養(yǎng)五臟六腑并維持其功能，即“津液以成，神乃自生”。臟腑功能減退，氣化失司，水谷精微無以正?；鷼庋蛞哼\(yùn)行失常，膏凝聚過度，而化生脂濁之變。如肝失疏泄，脾胃升降失常，納化失和，凝而為脂成痰；膽郁不暢，則失其清凈，脂濁難化，聚生痰濁；腎虛則膏脂布化難成，聚久成痰。故而本病的發(fā)生首先責(zé)之于肝膽、脾胃、腎、三焦等臟腑或虛或郁，而致氣化功能失調(diào)，膏脂代謝異常，痰濁、血瘀由此而生，血脈受損則為HL，或聚于心、阻于腎、瘀于腦、凝于肝而導(dǎo)致相關(guān)疾病。

1.1 肝膽失疏，痰瘀阻滯 肝膽功能正常對于膏脂形成有著重要作用。其一，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸澳镜弥苄?，陽舒陰布，五化宣平。”肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)，則氣血行之流暢，津液敷布，若失其疏泄，則氣機(jī)不暢，氣血積滯化瘀，津液失布，成水濕痰飲，痰濕濁瘀，閉阻筋脈，聚于臟腑而成膏脂。其二，脾以升為健，胃以降為和，肝之疏泄協(xié)調(diào)脾胃之升降，即如葉天士[4]所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化。”肝性喜舒暢而惡抑郁，情志不舒、七情內(nèi)傷致肝郁則“木不疏土”，肝氣犯胃，則脾胃失運(yùn)，精微不布，濕濁內(nèi)生。其三，膽為中正之官，清凈之府，分泌膽汁促進(jìn)水谷的消化吸收，肝膽失疏，膽不能正常分泌膽汁，則濁脂不化，滯留脈道，成痰成瘀。

1.2 脾胃失和，痰濁凝聚 脾胃者，倉廩之官，脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，膏脂的生成、輸布有賴于脾氣升清的正常功能；胃主受納，為水谷之海，六腑之大原，水濕之下注膀胱有賴于胃之通降。脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞，《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有……非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏……”坐享尊榮、過食肥甘、疏于運(yùn)動等則易損傷脾胃，脾失健運(yùn)、胃失和降，則清陽不升、濁陰不降，脾胃斡旋氣機(jī)的功能失常，水谷難以化生精微，聚而化成痰濁，日久形成“脂濁”，壅塞阻于血脈則血脈不暢；肥甘厚味又易滋生濕熱，釀蘊(yùn)成痰，痰濁膏脂堆積，致使形體肥胖，血脂升高，表現(xiàn)出“肥人多脂”“肥人多痰”的病理變化。

1.3 痰瘀互結(jié)，心脈受損 心者，君主之官，生之本也，為五臟六腑之大主。心主血脈，心氣能夠推動和調(diào)控血液運(yùn)行，維持脈道通利，輸送精微以濡養(yǎng)全身臟腑的形體官竅。心主通明，“燭照萬物”，心陰充則心得濡潤，涵養(yǎng)有余；心陽足則離照當(dāng)空，陰寒得散，心陰、心陽的協(xié)調(diào)作用使心脈暢通、心神清明。久病氣血虛損，痰瘀互結(jié)，痰為陰邪，瘀屬陰類，痹阻血脈，最易損傷心陽，心陽不足，失于溫煦、鼓動，進(jìn)一步加劇血液運(yùn)行遲緩、瘀滯不暢的病理狀態(tài)；心氣受損，氣虛帥血無力，痰瘀化為濁脂，損傷血脈，導(dǎo)致血脂升高，發(fā)為本病。

1.4 腎氣虧虛，痰瘀停滯 腎主藏精，為先天之本，腎氣含陰陽，為五臟陰陽之本；腎主氣化，對人體津液的輸布離合及津液、精、血的轉(zhuǎn)化起著主導(dǎo)作用。脾之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽的溫煦及腎陰的滋養(yǎng)；而腎中精氣，亦依賴于后天水谷精微的充養(yǎng)才得以充盈和成熟。先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，或年老體虛、久病耗損，均可致腎虛氣化失司，腎陰虧損，虛火內(nèi)熾，灼津?yàn)樘担l(fā)為本??；又或腎氣虛弱，腎陽不足，無以溫煦脾陽，導(dǎo)致水濕泛濫，痰濕內(nèi)停，痰從濁化，釀成膏脂，即“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。

1.5 三焦氣化失司，釀生痰瘀 三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦是津液、水谷精微運(yùn)行的通道，運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)機(jī)體各處，如《靈樞·營衛(wèi)生會》所載：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！鄙辖股v蒸化，像霧露一樣彌漫、灌溉全身；中焦腐熟運(yùn)化飲食，吸收精微，營養(yǎng)全身；下焦排泄，如溝瀆一樣把水液糟粕排出體外。三焦氣化功能正常，則三焦受納、腐熟水谷、排泄二便的功能正常，陰平陽秘，精神乃治，正如《中藏經(jīng)》所云：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！盵5]三焦氣化失司，氣血津液升降出入的通道不暢，從而內(nèi)生風(fēng)、火、濕、熱諸邪，以及痰、瘀、濁、毒、積、聚等病理產(chǎn)物，終致膏脂代謝異常而產(chǎn)生脂濁痰瘀，發(fā)生HL。

2 治法方藥

2.1 調(diào)肝理氣，以通為要 程師臨證發(fā)現(xiàn)，HL患者往往伴有情志不暢、情緒波動等癥狀，肝之氣化失常的癥狀臨床中較為常見：肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，則脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；肝氣郁極，化火傷陰，陰虛無以制陽則肝陽上亢；又或肝血虧虛，肝失所養(yǎng)，因虛致瘀，風(fēng)火痰虛郁諸端均會影響肝之疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不通。程師認(rèn)為，百病源于不通，氣化之機(jī)要在于氣血津液升降出入離合暢達(dá)，清除“痰瘀”等病理產(chǎn)物務(wù)求“通順”，故臨證用藥常使用柴胡、枳殼、郁金、白芍、赤芍等，方選小柴胡湯、逍遙散等調(diào)肝理氣、養(yǎng)血柔肝，以通暢氣機(jī)，恢復(fù)氣化。

柴胡性味苦平，輕清疏達(dá)，為疏肝理氣之要藥?！侗窘?jīng)疏證》云其“暢郁陽而化滯陰”[6]，《本經(jīng)》言其“主心腹……推陳致新”[7]，六氣因郁而升降之機(jī)阻者，皆可用之以轉(zhuǎn)其樞。藥理研究表明，柴胡具有良好的降血脂作用[8]。HL患者長期處于氣機(jī)郁滯的狀態(tài)，與柴胡適應(yīng)證頗為合拍。枳殼性味苦酸，“性緩而治高，高者主氣，治在胸膈”[9]90，有流通破結(jié)之功，倒閉推墻之用。郁金性味苦微寒，入心、肺、肝三經(jīng)，為血家要藥，又能開郁通滯氣。芍藥性味苦酸，長于柔肝和血、緩急止痛，肝和則“臟腑各安，大小便自利，火熱自散，郁氣自除”[9]182。白者養(yǎng)陰益營之功稍甚，赤者則更長于活血行瘀。程師常將四者合用，破氣而氣不耗，攻邪而正不傷，調(diào)肝理氣，恢復(fù)肝之氣化。小柴胡湯具有調(diào)暢三焦之效，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，氣血津液輸布正常，則“身濈汗出而解”。逍遙散補(bǔ)肝體、助肝用，氣血兼顧，肝脾同治，使肝體得暢，血虛得養(yǎng)，脾虛得補(bǔ)，則氣機(jī)得暢。

2.2 健脾和胃，調(diào)中理氣 HL患者多飲食不節(jié)、嗜食肥甘，肥甘厚膩易損脾胃，脾胃受損日久，則中土失運(yùn)。戊己升降失和，氣化失常，“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”，水谷精微運(yùn)化失常，釀生濕濁，濕濁進(jìn)一步困遏脾胃，臨床常見形體肥胖、頭暈、倦怠、納少便溏、食后腹脹、舌胖大或苔白膩等癥。程師常用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、荷葉、山楂、薏苡仁、佛手等健脾和胃、調(diào)中理氣，方選二陳、參苓白術(shù)散之屬健脾化濕、升清降濁。

白術(shù)性味甘溫，健脾除濕，固益中氣，為脾之正藥，蒼術(shù)氣辛味濃，性能辛散，“辟山嵐瘴氣，解瘟疫尸鬼之氣”[9]43，對濕濁困脾者尤適，恰如張隱齋[10]所言“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”；茯苓甘淡氣平，健脾益胃、除濕行水；生山楂酸甘性平，健脾理滯、消食化積、行氣散瘀，其皮赤肉紅黃，善入血分，為化瘀血之要藥，故其擅化濁降脂，具有促進(jìn)消化、降壓、改善冠脈血流量、降血脂的作用；荷葉性味苦平，歸脾、胃、肝經(jīng)，色青而仰，有升發(fā)清陽以適肝脾之妙；薏苡仁味甘微寒，入脾腎二經(jīng)，兼入肺，“療濕痹有神……消腫脹，利小便，開胃氣”[9]71，有燥土清金、利水瀉濕之效，又善補(bǔ)己土之精，化戊土之氣，為和胃利濕之佳品；佛手性味辛溫，善理氣疏肝、和胃化痰，有和中行氣之效。參苓白術(shù)散健脾和胃、滲濕行氣，能補(bǔ)中氣、滲濕濁、行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除。

2.3 活血化瘀，益氣通陽 HL患者脂濁積蓄停滯于血脈，血行不暢，日久則生瘀血之變?！端貑枴づe痛論》云：“脈泣則血虛?！薄鹅`樞·天年》曰：“血?dú)馓?，脈不通?！薄鹅`樞·百病始生》則謂：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲……而積皆成矣?！笨梢婐鰷染茫刂聽I血虧虛；血?dú)獠蛔悖}道受損而干澀，則血行愈加滯緩。血行不利，氣血損傷，可致臟腑氣化失司，而又進(jìn)一步加重痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的堆積。

程師論治HL患者痰瘀互結(jié)之象時，頗從唐容川之言。如《血證論》所云，“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)”[11]28，故寓益氣養(yǎng)營于活血化瘀之法中；“水病則累血，血病則累氣”[11]4，血水同源，痰濁、瘀血隸屬陰類，故又必兼通陽化氣之法。因此程師臨證用藥常以丹參、降香、紅景天、絞股藍(lán)、薤白等活血行瘀、益氣通陽，方選血府逐瘀湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。丹參苦而微寒，入心、肝二經(jīng)，主“心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”[12]32，補(bǔ)血和血、益營通滯，有“破宿血、補(bǔ)宿血”[13]278之功，亦有“一味丹參飲，功同四物湯”之古訓(xùn)，實(shí)為治療HL患者瘀血阻滯之要藥；紅景天本為藏藥，性味甘苦平，有益氣活血之效，藥理學(xué)研究證實(shí)紅景天具有降血脂、抗心律失常、改善心功能、降血糖和抗腫瘤等作用[13]379；絞股藍(lán)出自《救荒本草》，甘苦而寒，益氣健脾，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)具有降血脂、降血糖、保肝、抗心肌缺血、抗血栓形成等功效[13]380；降香辛溫，“稟天春和之木氣，燒之辟天行時氣”[12]71，理氣化瘀，有降氣辟濁之效，適用于穢濁阻滯血脈之證；薤白性味辛苦溫，善散壅滯，“最能通胸中之陽”[14]，可開胸痹而降逆，助生陽之氣上升，故仲景治胸痹多用薤白。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具活血化瘀、行氣止痛之效。枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！辫讓?shí)、川樸開痞散結(jié)、下氣除滿，桂枝上宣心胸之陽，下溫中下二焦之陰，瓜蔞開胸滌痰，薤白辛溫通陽散結(jié)，適用于胸陽不振、痰濁中阻的HL患者。

2.4 滋陰補(bǔ)陽，助腎氣化 程師治療HL患者后期或老年HL患者，常從滋腎陰、溫腎陽入手。HL患者后期或老年HL患者，均不同程度地伴有腎虛之狀，腎藏元陰元陽，為一身陰陽之本，腎陰或腎陽之不足均可導(dǎo)致腎之氣化失常，痰濁凝聚，滋腎陰、溫腎陽能從不同角度振奮腎的機(jī)能，從而達(dá)到降血脂的目的。程師補(bǔ)腎遴選金匱腎氣丸，對于陰陽兩虛、氣化失司、痰濁泛濫者，用之甚為合拍。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，42歲，2019年12月5日初診。 主訴：HL病史2年。B超提示：脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊息肉。素喜食熏腥、海鮮，服用調(diào)節(jié)血脂藥物后出現(xiàn)肝功能異常。平素性情急躁，工作壓力大，易發(fā)怒?，F(xiàn)癥見：頭暈，胃納差，噯氣，小便黃赤，大便日行2次，時干時稀，夜寐欠安，右眼白睛充血，舌尖疼痛，舌紅苔膩，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈細(xì)弦。辨證：肝郁脾虛、肝膽失疏、濕郁化熱、血凝成瘀，治以調(diào)肝理氣、健脾利濕、清化濕熱、和暢三焦，恢復(fù)氣化。方用：柴胡10g，黃芩15g，法半夏9g，茯苓15g，赤芍9g，荷葉15g，山楂15g，枳殼9g，絞股藍(lán)10g，枇杷葉15g，丹參15g，紅景天10g，淡竹葉15g，廣金錢草30g，決明子15g，薏苡仁15g，郁金9g，枳殼15g。共14劑，早晚餐后半小時服用，囑以情緒控制，平時適當(dāng)運(yùn)動。

2020年1月9日復(fù)診。患者服藥后諸癥減輕。刻下偶有胸部隱痛，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦。辨證：肝膽失疏、痰凝血瘀，治以疏肝利膽、活血化瘀、開胸滌痰，以助氣化。 方用：柴胡10g，赤芍12g，枳殼12g，郁金12g，蒼術(shù)15g，川樸9g，丹參15g，降香9g，紅景天12g，制元胡15g，瓜蔞12g，薤白9g，半夏9g，絞股藍(lán)15g，決明子15g，紅曲9g，化橘紅9g，鵝不食草15g，茯苓15g。 共14劑，早晚餐后半小時服用，囑以情緒控制，加強(qiáng)鍛煉。后回訪時患者訴胸痛瘥，諸癥好轉(zhuǎn)。

按語：患者正值壯年，西醫(yī)確診為HL伴有脂肪肝、膽囊結(jié)石、膽囊息肉。其性情急躁，工作壓力大，頗嗜肥甘厚味，故而肝氣郁結(jié)不舒，氣機(jī)不暢，肝膽失疏，發(fā)為脂肪肝、膽囊結(jié)石；木不疏土，日久脾胃受損，脾虛不運(yùn)，胃失和降，中焦氣化失常，升降失司，則膏脂不化，脂濁漫生，濕濁化痰，血凝成瘀，發(fā)為HL。頭暈、胃納差、噯氣、大便時干時稀為一派土虛木乘之象；白睛于五輪屬肺，舌又為心之苗，患者白睛充血、舌尖疼痛、舌紅苔膩，為痰濕脂濁郁久化熱、上迫心肺之象；心神不安則夜寐欠佳，濕熱下注則小便短赤，舌下絡(luò)脈瘀紫、脈細(xì)弦亦為瘀血內(nèi)阻之狀，可見痰濕血瘀脂濁阻滯三焦，氣化失常。該患者癥狀復(fù)雜，病理產(chǎn)物繁多，病機(jī)虛實(shí)錯雜，辨證為肝郁脾虛、肝膽失疏、濕郁化熱、血凝成瘀。程師從肝脾二臟入手，以小柴胡湯為主方調(diào)達(dá)肝氣、和暢三焦、恢復(fù)氣化，入郁金、赤芍疏肝理氣、活血行瘀，入枳殼、茯苓、薏苡仁健脾和胃利濕、補(bǔ)益中焦、斡旋戊己，入荷葉、山楂化濁降脂，入丹參、紅景天、絞股藍(lán)補(bǔ)氣活血，入淡竹葉、金錢草清化濕熱、通淋排石，使三焦?jié)裥皬男”愣?，兼可通利肝膽?shí)濁之邪，入決明子、枇杷葉傾瀉肺熱。全方謹(jǐn)守病機(jī)，用藥各司其屬，標(biāo)本兼顧，患者服藥后諸癥減輕，收獲良效。復(fù)診時結(jié)合初診相關(guān)癥狀，加之刻下胸部隱痛，可知患者血運(yùn)不暢，仍有血瘀之象；舌紅苔黃膩，則知濕熱之邪難以速除，辨證為肝膽失疏、痰凝血瘀。程師效不更方，在保留原方大部分藥物的前提下，添蒼術(shù)運(yùn)脾和胃、燥濕化痰，入元胡活血化瘀、理氣止痛，加瓜蔞薤白半夏湯開宣氣機(jī)、通陽行滯，又以化橘紅、鵝不食草輕清之品化痰，使上焦開利，以助氣化。此案終獲滿意療效，充分體現(xiàn)了程師從臟腑氣化入手調(diào)和肝脾、化濕祛痰、活血化瘀、和暢三焦治療HL的思路。

4 結(jié)語

HL是心血管內(nèi)科疾病常見病證之一，是多種重大疾病如腦卒中、冠心病、心肌梗死、心源性猝死等的危險(xiǎn)因素，需早期干預(yù)。其病機(jī)復(fù)雜，常見脾胃失和、肝膽失疏、心脈受損、腎氣虧虛、三焦不暢，與臟腑氣化失常密切相關(guān)。程師臨證往往從肝脾二臟入手進(jìn)行早期干預(yù)，以疏肝理氣、健脾和胃、化濕祛痰、活血化瘀、和暢三焦為治療大法，以固本清源、標(biāo)本兼顧、補(bǔ)瀉并施為治療原則，直取病機(jī)，故常收良效。然而現(xiàn)代人工作壓力大，不忌飲食，疏于運(yùn)動，這些不良習(xí)慣往往成為HL發(fā)病的重要因素，故還需結(jié)合情志、飲食控制，加強(qiáng)鍛煉，以收長效。