鄺浩丹 黃琳 肖碩實 溫成平

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.杭州市下城區(qū)中醫(yī)院

歷節(jié)病以關節(jié)遍歷疼痛、不可屈伸，甚則腫大變形為主要臨床表現，與其最相關的現代疾病有類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、痛風等。 RA活動期主要臨床表現常為四肢關節(jié)腫脹、壓痛和晨僵；晚期關節(jié)畸形，甚至完全喪失功能，生活不能自理。除關節(jié)癥狀外，還可出現多器官、多系統(tǒng)受累的全身表現，常見的有皮膚、內臟的類風濕結節(jié)，心包炎、心內膜炎、心肌炎，肺間質病變，腎小球腎炎，多發(fā)性周圍神經病，小細胞低色素性貧血等[1]?，F代中醫(yī)學家通常從中醫(yī)經典辨證提出治療RA及合并癥的方法，例如范永升教授抓住三焦衰弱這一基本病機，以祛風散寒、祛濕清熱、化痰通絡法治療RA合并間質性肺病[2]。另有研究者認為，郁是引起并加劇RA的原因，應從郁證論治RA[3]。

奔豚病以氣沖心胸、發(fā)作欲死、咽喉噎塞等癥狀為主要臨床表現，從涉及的部位來看，奔豚病存在胸腹多個臟腑受累。有專家認為奔豚病和冠心病有著一定的相似性，提出“奔豚冠心證”的說法[4]。筆者在臨床實踐中發(fā)現，部分符合經典歷節(jié)病診斷的患者會合并出現奔豚病的證候表現，由此引發(fā)筆者的思考。因此本文以 《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》當中闡釋歷節(jié)病、奔豚病的條文為出發(fā)點，對比《黃帝內經》《金匱要略》《針灸甲乙經》《備急千金要方》等中醫(yī)學典籍當中有關歷節(jié)病、奔豚病的論述，梳理總結歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的病因病機，并從中醫(yī)經典的視角，探討歷節(jié)病并發(fā)奔豚病這一復雜病證的辨證和治療方法。

1 歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的病因病機與證治

1.1 風濕襲表，玄府不通 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)?！敝该鳉v節(jié)病可以從黃汗病傳變而來。因此本文以黃汗為線索，探究歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的病機與證治。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如藥汁，脈自沉?！庇衷疲骸帮L氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗?！秉S汗病屬于一種特殊的水氣病，與風水病證候相似，均屬于寒濕閉郁陽氣。尤在涇[5]《金匱要略心典》載：“水氣內遏熱氣，熱被水遏，水與熱得，交蒸互郁，汗液則黃?！标P于風水，《素問·水熱穴論篇第六十一》曰：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫。本之于腎，名曰風水。所謂玄府者，汗空也?！?/p>

風水病與黃汗病有風濕客于玄府的共同病機，黃汗病濕熱偏重，風水病則有“目窠上微擁”“身重”“胕腫”“惡風”等風濕偏盛的證候?！秱摗吩唬骸盁樍钇浜?，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。”奔豚病發(fā)生時有寒濕郁于皮膚血絡、玄府不通的病機，與歷節(jié)病起于風濕客于玄府、侵于血絡的病機一致。誤汗傷陽、燒針被寒、汗出入水中、勞汗當風等原因，可導致太陽氣衰，肌表血絡閉塞，由此可知太陽氣衰、玄府不通是起病之初的主要病機。

從治療上來看，黃汗病用桂枝加黃芪湯或芪芍桂酒湯治療，主于調和營衛(wèi)、溫煦肌表，恢復在表之陽氣；風水病以越婢湯、越婢加術湯、防己黃芪湯祛風逐濕。越婢加術湯是“厲風氣，下焦腳弱”的主方，方中白術能療寒濕痹，去死肌，治痙病、黃疸，止汗又能消痰水，逐皮間風水結腫；燒針被寒引發(fā)奔豚病所用的桂枝加桂湯與治療黃汗的桂枝加黃芪湯，均有解肌發(fā)表、調和營衛(wèi)的功效，方中黃芪主表虛，桂枝可平降沖氣；《傷寒論》桂枝二越婢一湯，可宣散表寒兼清郁熱。此類方劑均可通玄府、解表邪，適用于歷節(jié)病并發(fā)奔豚病初期的防治。

1.2 寒濕閉郁，肺氣不宣 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有云：“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)?！碧崾军S汗病和周痹證候有相似之處?！夺樉募滓医洝り幨懿“l(fā)痹第一》：“問曰：周痹何如？曰：周痹在于血脈之中，隨脈以上，循脈以下，不能左右，各當其所。問曰：此病安生，因何有名？曰：風寒濕氣客于分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。此內不在臟，而外未發(fā)于皮，獨居分肉之間，真氣不能周，故名曰周痹。”[6]《素問·舉痛論第三十九》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。炅則痛立止，因重中于寒則痛久矣?！栔髦T陽之氣，陽氣之甚者也，此受天之寒邪，得吾身之陽氣以化熱，則痛立解?！敝鼙缘牟C可以概括為寒氣侵襲、脈絡絀急，其疼痛有得寒痛增，得熱痛解，血虛脈厥，此處痛畢，他處又發(fā)的特點。

黃汗則不然，黃汗病發(fā)熱后則變?yōu)闅v節(jié)病。血脈受寒，可待自身陽氣恢復，或得溫覆而痛解，說明其病輕淺。因肺朝百脈，脈厥肢冷，心肺之氣為之不暢，則血脈之寒可傳變入里。從黃汗病“身腫而冷”“胸中窒”的病癥可推斷，在歷節(jié)病發(fā)生之前，黃汗病已存在肺氣閉郁、寒濕阻絡的病機。趙以德[7]《金匱方論衍義·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》注曰：“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛……胸中者肺部也，肺朝百脈，治節(jié)出焉，飲留胸中，宗氣之呼吸難以布息，故短氣……飲者即濕也，濕喜留關節(jié)?！倍虤狻靶刂兄稀笔且驗榱麸嬎拢麸嬕部梢砸l(fā)四肢歷節(jié)痛，說明歷節(jié)病的發(fā)生內系于肺。肺主氣，又主治節(jié)，朝百脈，肺氣不暢則津液不布，水氣失治，化為濕邪，內傷血脈。所謂“風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節(jié)”，風濕隨脈流行于關節(jié)，則為歷節(jié)病。綜觀黃汗、周痹、留飲、風水等病，皆存在寒濕稽留玄府、皮膚、血脈、胸膈之證。心肺之氣不能暢達，則寒濕閉郁，肺氣不宣，導致水寒濕邪深入肢節(jié)，同樣也是歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的病機。

治療上，宣肺散寒、利濕逐痹、祛邪暢氣為本證的主要治法。肺主氣，肺氣調暢則氣機不易郁結，因此宣肺除痹可防止水寒濕邪的停聚，從而預防歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的發(fā)生。治療可選 《備急千金要方·卷第十七·肺臟·積氣第五》記載的治上氣咳逆方，方含蘇子、五味子、麻黃、細辛、紫菀、人參、黃芩、甘草、桂心、當歸、生姜、半夏，兼具宣肺、通痹、活血等多重功效；治療“大氣上奔，胸膈中諸病，發(fā)時迫滿，短氣不得臥”的奔氣湯[8]317-318；《備急千金要方·卷第七·風毒腳氣·湯液第二》中治療腳氣上逆的半夏湯[8]154等。上述諸方均能宣肺散寒、利濕逐痹，均為預防疾病進一步進展的可選之方。

1.3 痹熱血虛，肝郁氣逆 從黃汗病“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”的證候可知，從黃汗水濕閉郁玄府、脈絡痹阻到歷節(jié)病的發(fā)生，經歷了一個水濕郁蒸化熱的過程，這個過程反映了風濕之邪由淺入深的傳變。《素問·四時刺逆從論篇第六十四》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹……”又曰：“陽明有余，病脈痹，身時熱；不足，病心痹……澀則病積，時善驚?！北噪S人體陰陽氣血之多少，或外于發(fā)，或傳于內。其基本規(guī)律是：陽明陽氣有余，病趨于外則脈痹；陽明之陽氣不足，病傳舍入臟則為心痹。厥陰陰血有余，為陰痹；厥陰血虛，則為熱痹。林珮琴[9]在《類證治裁》提到：“脈痹，即熱痹也?！蔽笇儆陉柮?，陽明有余即胃氣熱，由此可見，血虛濕熱相搏是脈痹、熱痹的內在原因?！对鲅a內經拾遺論方·熱痹第四十七》曰：“熱痹，主陽盛陰弱。夫陰陽相等，斯無寒熱之患也。今惟陽氣多，陰氣少，則陽氣偏勝，盛陽遭弱陰，故風寒濕三氣雜至，而客于經絡，郁而為熱痹也。”[10]陽熱盛耗傷陰血，則可導致痹熱血虛。奔豚發(fā)作時以“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”為主要表現，尤在涇認為，本病是肝有邪氣，王子接則認為，奔豚湯方所治病證屬于心火。《素問·至真要大論篇第七十四》云“諸逆沖上，皆屬于火”，奔豚發(fā)作時肝血虛與火熱之證易見，其病機與歷節(jié)病發(fā)熱時風濕閉郁日久化熱、熱盛血虛的病機相一致。痹熱血虛，是此階段歷節(jié)病并發(fā)奔豚病發(fā)生的共同病機。

治療上，針對本階段陽熱有余、陰血不足的特點，應兼顧清熱、養(yǎng)血、平沖、除痹。關于熱痹，劉完素[11]《黃帝素問宣明論方》曰：“陽氣多，陰氣少，陽熱遭其陰寒，故痹。臟腑熱，煽然而悶也。升麻湯主之，治熱痹，肌肉熱極，體上如鼠走，唇口反縱，皮色變，兼諸風皆治。”又“壯火食氣”，熱痹日久則陽氣虛耗，陽不足則痹病傳舍入心，可進展為心痹。對于心痹的治療，《圣濟總錄》曰：“蓋淫氣憂思痹聚在心，經所謂諸痹不已、亦益內者如此。”[12]書中所載茯神湯、赤茯苓湯、秦艽湯等方，可兼顧清熱、養(yǎng)血、除痹。

1.4 脾虛失運，濕邪阻絡 歷節(jié)病并發(fā)奔豚病之因均為居處不避風寒濕，皮膚腠理受風寒濕邪，導致玄府不通，寒濕閉郁，困阻陽氣。脾為后天之本，氣血生化之源，居中央，以灌四旁。所謂“四季脾旺不受邪”，若飲食有節(jié)，脾胃健運，則外感之風寒濕邪無由深入。歷節(jié)病多因飲食偏嗜、脾失健運而發(fā)，所謂“味酸則傷筋……咸則傷骨”，飲食失節(jié)，脾虛失運則濕濁內生。外感風寒濕所引起的陽氣閉郁與內生痰濕共同損耗脾陽，導致脾虛失運，內生痰濕，隨脈絡流于關節(jié)，日久則痰濕瘀阻沉結，導致腎氣虧虛、水寒積結。脾通上下，為運化之樞機，脾虛失運，上下不通，則水濕不化，是歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的基礎病機，日常應當節(jié)擇飲食，以保全脾胃之氣。

脾虛濕邪阻絡，則津液虧傷，治療上與風寒濕邪在表者有所不同，應當慎用或不用青龍湯這類發(fā)汗之品?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》曰：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀……”記載了水氣病誤用發(fā)汗，損傷津液，導致陰虛火熱沖逆，引起氣沖和手足痹而熱沖頭面、狀如奔豚的情形。“寸口沉，尺脈微，手足厥逆”是發(fā)汗后陰陽之氣俱虛、血絡不通的脈證，為了應對誤汗引發(fā)的沖氣，仲景擬定了桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯等茯苓與桂枝配伍的方劑，以平沖降逆、溫陽健脾化濕。治療發(fā)汗后欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯，也屬于苓桂類方。仲景曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！避蜍吲c桂枝配伍，不僅可以健脾運濕、溫化痰飲，又能平沖降逆，因而此類方可作為治療歷節(jié)病并發(fā)奔豚病脾虛失運、濕邪阻絡證之首選方。

1.5 肝腎虛損，水寒積結 《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證治第五》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！北緱l主要的脈證病機為肝腎虛損，又兼病久，心陽受損，正是由脾虛失運、濕邪阻絡進一步發(fā)展而來。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘……沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺。陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除……象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差?！背撩}是水氣病的主脈，也象征內里陽氣虧虛，如誤下則損傷中焦陽氣，可引發(fā)沖氣。

肝腎虛損、水氣為患正如《黃帝內經集注·素問·水熱穴論第六十一》所言：“腎何以能聚水而生病……腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫……夫腎者主水，受胃府之津液而藏之，腎之津液復還如胃中，而資養(yǎng)臟腑?！盵13]《難經·第五十六難》云：“腎之積曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀。”[14]指出奔豚系腎積，所謂“腎積奔豚”即得名于此。水氣或溢于皮膚，或從少腹上沖心下，反映了歷節(jié)病并發(fā)奔豚病時，水寒邪氣停滯周身或沖擊心胸的情況。

從脈證病機來看，水氣“沉緊相搏，結在關元”而見咳喘，“咽喉塞噎”非“留飲”在胸膈，而是腎水寒積結之氣的沖逆?！鹅`樞·邪氣藏腑病形第四》云：“腎脈急甚，為骨、癲疾，微急，為沉厥奔豚，足不收，不得前后?！薄睹}經》曰：“診得腎積，脈沉而急，苦脊與腰相引痛，饑則見，飽則減，少腹里急，口干，咽中傷爛，目，骨中寒，主髓厥，善忘，其色黑。 ”[15]從歷節(jié)病“脈沉而弱”陽氣虛損的脈象，到水氣病寒濕內侵、滲于血脈之“脈沉而緊”，再到腎積奔豚之“沉急脈”脈證，正反映了歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的患者由脾虛失運，到肝腎虛損，再到水寒積結的整個過程。由于寒邪引動沉寒，導致氣機沖逆，疾病日益加劇，此間水寒氣遞增、陽氣漸衰，肝腎虛損，則最終成為歷節(jié)病并發(fā)腎積奔豚病。

治療上，下焦之水寒，必當先固中焦之陽氣，治療的基本原則仍是健脾運濕通絡，與脾虛失運的治法相通。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證治第五》曰：“歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方治腳氣疼痛不可屈伸?！闭f明烏頭湯既能治療歷節(jié)，又可治療腳氣?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼谄摺わL毒腳氣》：“何因名為腳氣？……凡腳氣到心難治，以其腎水克心火故也?！盵8]149方中巧用蜜煎和緩中焦，以黃芪、芍藥、甘草養(yǎng)血益氣，以麻黃、烏頭溫陽散寒通絡，兼?zhèn)錅仃栶B(yǎng)血通絡，是可治療歷節(jié)病并發(fā)奔豚病后期水寒積結證之方。腳氣之病機與奔豚氣之病機同為水寒上沖，腎水克心火，由此可知，烏頭湯為歷節(jié)病并發(fā)奔豚病水寒積結證可選之方。

2 結語和展望

綜上所述，歷節(jié)病與奔豚病的共同起因是太陽氣衰、風寒濕邪外襲，避免汗出入水中、勞后當風，防止誤汗、誤下、燒針后感寒，則能防止風寒濕邪侵入人體，進而預防歷節(jié)病并發(fā)奔豚病。歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的發(fā)生發(fā)展過程可歸納為：風寒濕邪客于皮毛，入于玄府，滯于皮里，則濕熱壅塞，成為黃汗；風氣偏盛，水停皮下，則為風水；濕痹上下行于脈，外受于寒，裂分肉而痛，則為周痹；肺氣不宣，營衛(wèi)閉郁，濕濁內生，濕郁化熱，熱盛陰虧，則為熱痹并發(fā)奔豚；風寒濕邪困郁脾陽，脾失健運，濕阻脈絡，則使人欲作奔豚，又脾虛不能制水，水氣不行，濕流于關節(jié)，濕郁化熱，引發(fā)氣機沖逆；久病或隨年齡增長，陽氣虛衰、肝腎虛損，加之水寒積結在下焦，則為骨痹攣節(jié)、沉厥奔豚，水氣失于運化則可上凌于心。

如從疾病發(fā)展過程論治，起病之初，當調和營衛(wèi)、祛風除濕、溫陽平沖；隨著疾病發(fā)展，病邪阻遏肺氣宣降，當宣暢肺氣、通暢脈絡，以平氣沖；如病邪郁而化熱，熱盛陰虛，氣機沖逆，則當養(yǎng)血除痹、平沖降逆。歷節(jié)病并發(fā)奔豚病證久病不愈，則肝腎虛損，水寒積結在下焦，治療應當在健脾運濕的基礎上補益肝腎、養(yǎng)復血氣、散寒化濕，以減少對心腎陽氣的損耗。濕邪為患有“始時當微，年盛不覺”的特點，因此需要日常養(yǎng)護與辨證論治同時進行，勿傷寒、勿傷饑，對于歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的治療具有重要意義。脾為后天之本，水谷精微的運化、水氣的布散有賴于脾陽的健運，因而顧護脾陽、健運脾氣是貫穿于歷節(jié)病并發(fā)奔豚病治療始終的方法。

歷節(jié)病以濕邪痹阻肢節(jié)、侵襲血絡為病機，治療不當和遷延不愈均可導致歷節(jié)病并發(fā)奔豚病，出現關節(jié)痹痛與氣沖心胸、胸悶、煩躁、心慌心悸等臨床表現，這與RA以關節(jié)活動功能受損為主，可累及肺、心、腎等器官的臨床特點高度一致，而RA并發(fā)心血管疾病的患者多表現為關節(jié)病變與心血管病變共同出現，可見胸悶、頭暈、心悸等癥狀。現代研究顯示，RA患者心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)生率較高，發(fā)病風險也會隨之增加。歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）2016年更新建議，疾病持續(xù)時間＞10年，類風濕因子（rheumatoid factor，RF）或抗瓜氨酸蛋白抗體 （anticitrullinated protein antibodies，ACPA）陽性，以及存在某些額外疾病的RA患者，其CVD風險評分上浮，系數乘以1.5[16]。瑞典一項關于RA患者的全國性隊列研究提示，RA患者急性冠狀動脈綜合征風險增加了約40%[17]。RA并發(fā)CVD是臨床上的難題，歷節(jié)病以及歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的方藥，兼顧宣暢氣機、清熱除痹、健脾運濕、溫陽散寒、補益肝腎等多個方面，深入研究歷節(jié)病并發(fā)奔豚病的病因病機及辨證治療，能夠為RA并發(fā)CVD患者的治療提供新的思路和方案。此為筆者淺見，不當之處請各位同道批評指正。