譚 虹

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

隨著腫瘤診治技術(shù)的快速發(fā)展，患有癌癥的年輕成人的生存率已顯著提高，目前超過(guò)80%的確診患者存活>5 年。然而，這些先進(jìn)的療法對(duì)患者治療后的身體器官有各種影響，而心血管疾?。–VD）是此類(lèi)影響的主要后遺癥之一。盡管大量研究數(shù)據(jù)表明，年輕成人癌癥幸存者比未患癌癥的同齡人發(fā)生CVD 的風(fēng)險(xiǎn)更大，但以往只有少數(shù)歐洲的研究報(bào)告調(diào)查了該人群的晚期CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中最大的相關(guān)研究包括超過(guò)200000 名英國(guó)年輕成人癌癥5 年幸存者的研究結(jié)果，顯示該組幸存者的心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)比匹配的一般人群高1.4 倍。但是，英國(guó)的研究?jī)H提供了有關(guān)心臟原因的信息，沒(méi)有回答一些重要問(wèn)題，例如與腦血管原因有關(guān)的問(wèn)題。近期在European Heart Journal 發(fā)表了一篇美國(guó)利用來(lái)自其本國(guó)SEER9 監(jiān)測(cè)計(jì)劃的數(shù)據(jù)評(píng)估了在癌癥中存活5 年的美國(guó)年輕成人的CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究擁有超過(guò)160000 名5 年幸存者、超過(guò)220 萬(wàn)人年的隨訪和超過(guò)2900 例觀察到的CVD 死亡。研究提供了有關(guān)美國(guó)年輕成人癌癥幸存者晚期CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)的全面證據(jù)，也是第一個(gè)將這一人群的CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)與同時(shí)期的兒童癌癥幸存者進(jìn)行比較的人。這些發(fā)現(xiàn)將有助于完善針對(duì)心血管疾病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)策略。

研究采用SEER9 注冊(cè)表收集美國(guó)自1975 年12 月以來(lái)的年輕成人癌癥病例的數(shù)據(jù)：入選1975-2011 年、在15-39 歲時(shí)診斷出初始原發(fā)性惡性腫瘤并在第一次診斷出惡性腫瘤后存活5 年或更長(zhǎng)時(shí)間的病例。此外，還從同一數(shù)據(jù)庫(kù)收集了一個(gè)同時(shí)期的5 年存活兒童惡性腫瘤患者（診斷時(shí)年齡<15 歲）的隊(duì)列。癌癥診斷的時(shí)期分為：1975-79 年、1980-89 年、1990-99 年和2000-11 年。心血管疾病死亡的原因定義如下：心臟病、腦血管疾病、沒(méi)有心臟病的高血壓、主動(dòng)脈瘤和夾層、動(dòng)脈粥樣硬化、其他動(dòng)脈或小動(dòng)脈和毛細(xì)血管疾病。研究中共有160834 名年輕成人癌癥幸存者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，合計(jì)2239390 人年風(fēng)險(xiǎn)。平均隨訪時(shí)間為13.9 年，幸存者中位年齡為53.9 年，共觀察到27194 人死亡，其中2910 人（占所有死亡人數(shù)的11%）死于心血管原因?；羝娼鹆馨土觯℉L）幸存者中CVD 死亡人數(shù)最多（546 人），他們的CVD 死亡比例也最高（21%）。在接受放射治療的幸存者中發(fā)現(xiàn)了更高的CVD 死亡率（放射治療：無(wú)/未知=2.5%:1.5%）。

研究結(jié)果顯示，美國(guó)5 年年輕成人癌癥幸存者的CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群預(yù)期的1.4 倍（95%CI1.3-1.4）。在HL（SMR 4.2,95%CI3.9-4.6）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤（SMR 2.9，95%CI2.4-3.5）的幸存者中，標(biāo)準(zhǔn)死亡率（SMR）最高。隨著年齡的增加，SMR 升高的程度在相對(duì)范圍內(nèi)顯著減弱，從20-39 歲個(gè)體的SMR 為2.7（95%CI2.4-3.1）到在60 歲以上的人群中為1.1（95%CI1.1-1.2）。即使在診斷后超過(guò)30 年，死于CVD 的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著升高（SMR 1.3，95%CI1.2-1.4）。

對(duì)于每個(gè)年齡組，在15-19 歲診斷為癌癥的年輕成人中，心臟死亡率的SMR 最高（3.4，95%CI2.8-4.1），在35-39 歲時(shí)被診斷出患有癌癥患者中降至1.2（95%CI1.2-1.3）。這種下降趨勢(shì)主要?dú)w因于HL 幸存者。隨著年齡增加，20-39 歲和60 歲以上人群的風(fēng)險(xiǎn)升高幅度分別從2.9（95%CI2.5-3.3）降低到1.1（95%CI1.1-1.2）。心臟病的累積死亡率在癌癥診斷的后幾十年有所下降，并且新近診斷的患者中心臟死亡率的SMR 也相對(duì)較低（即2000-11，SMR 1.2，95%CI1.0 -1.4)。值得注意的是，HL 的SMR 在最近的診斷中下降，而NHL 的SMR 在2000 年后大幅增加，從2000 年前的約1.5 增加到2000 年后的2.0。

研究結(jié)果顯示，隨訪期間有394 例（24.5%）年輕成人病例發(fā)生腦血管死亡；預(yù)計(jì)為303 例，表明SMR 升高1.3（95%CI1.2-1.4）。與腦血管死亡率最高SMR 相關(guān)的第一個(gè)原發(fā)性癌癥是CNS 腫瘤（SMR8.4,95%CI6.1-11.3）和白血病[不包括急性髓性白血?。ˋML）]（SMR 3.4,95%CI1.6-6.2）。在最年輕的患者（癌癥診斷時(shí)15-39 歲）和研究時(shí)年齡較小的患者（20-60 歲以上）中，腦血管死亡率的SMR 有較高的趨勢(shì)。

總體而言，在年輕成人中診斷出癌癥后，長(zhǎng)期CVD 死亡的風(fēng)險(xiǎn)是美國(guó)普通人群的1.4 倍；大多數(shù)年輕成人在診斷出癌癥后，長(zhǎng)期CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)在不同程度上有所增加，其中HL 患者的心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，CNS 腫瘤患者的腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。隨著新出現(xiàn)的診治技術(shù)越來(lái)越多，SMR 和心臟死亡率的累積發(fā)生率逐漸降低，這反映了年輕成人癌癥幸存者為最大限度地提高心血管健康所做的持續(xù)努力。然而，即使在診斷后60 歲以上或在診斷時(shí)間超過(guò)30 年的人群中，CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著升高。

化療引起的心臟毒性是癌癥患者的一個(gè)重要臨床問(wèn)題，最臭名昭著的與心臟毒性相關(guān)的化療藥物是蒽環(huán)類(lèi)藥物，廣泛用于最常見(jiàn)的年輕成人惡性腫瘤，如淋巴瘤。除化療外，胸部放療已被證明會(huì)損害心臟和血管功能。在研究中發(fā)現(xiàn)5 年年輕成人癌癥幸存者的心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)是美國(guó)普通人群預(yù)期的1.4 倍，這與英國(guó)先前研究的結(jié)果一致。美國(guó)的這項(xiàng)研究比英國(guó)隊(duì)列少40111 名幸存者，但多346 名心臟死亡者，這歸因于在此隊(duì)列中觀察到的女性死亡人數(shù)較高。在這兩個(gè)國(guó)家觀察到的事件數(shù)量領(lǐng)先的每種FPN 類(lèi)型的幸存者都有更高的心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)，而HL 和肺癌幸存者的心源性死亡最多。對(duì)于大多數(shù)FPN，在美國(guó)隊(duì)列中觀察到更大的AER，這可以部分解釋為在此隊(duì)列中觀察到的更多事件。總之，研究結(jié)果為美國(guó)和英國(guó)的長(zhǎng)期年輕成人癌癥幸存者的心臟死亡率的共性和差異提供了初步的人口水平證據(jù)。

此項(xiàng)研究首次觀察了美國(guó)年輕成人癌癥幸存者的晚期腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。與一般人群相比，當(dāng)前隊(duì)列的腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1.3 倍。這種升高的風(fēng)險(xiǎn)與先前的數(shù)據(jù)一致，該數(shù)據(jù)顯示英國(guó)年輕成人癌癥5 年幸存者因腦血管疾病住院的幾率增加。關(guān)于FPN，CNS 腫瘤和白血?。ú话ˋML）的SMR最大（8.4 和3.4）。芬蘭的一項(xiàng)回顧性研究還觀察到年齡＜35 歲的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤幸存者腦血管死亡的SMR 升高，相似的SMR 為8.2。然而，與此研究中的394 個(gè)事件相比，該研究?jī)H包括8 個(gè)事件。另一份報(bào)告顯示，患有白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的個(gè)體發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化/腦血管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)比最高，這可能部分解釋了目前的發(fā)現(xiàn)。

兒童癌癥比年輕成人癌癥受到更多關(guān)注。根據(jù)已發(fā)表的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)在兒童癌癥診斷后存活＞5 年的患者的CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期。此外，此項(xiàng)研究首次分析了年輕成人和兒童癌癥幸存者之間長(zhǎng)期CVD 死亡風(fēng)險(xiǎn)的差異。由于兩個(gè)隊(duì)列來(lái)自同一地理區(qū)域，在同一時(shí)期被診斷出來(lái)，并且具有相同的隨訪時(shí)間，遺傳和環(huán)境混雜因素基本上被消除了。在整個(gè)研究觀察期內(nèi)，AYA 幸存者的CVD 死亡率累積死亡率高于兒童幸存者；這主要對(duì)應(yīng)于隨著年齡增長(zhǎng)而增加的背景CVD 死亡發(fā)生率。此外，兩組之間累積心臟死亡率的差異因性別、種族和淋巴瘤亞型而異。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于制定終生隨訪的具體指南。

盡管隨著年齡的增加和較新的治療時(shí)代的到來(lái)，CVD 死亡的風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上有所降低，但長(zhǎng)期存活的年輕成人癌癥幸存者在整個(gè)生存期間仍然很脆弱，無(wú)論性別、年齡和癌癥類(lèi)型如何。這些發(fā)現(xiàn)大大增強(qiáng)了先前對(duì)年輕成人癌癥幸存者晚期心血管影響的認(rèn)識(shí)，并有助于為這一不斷增長(zhǎng)的群體的長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)隨訪建立適當(dāng)?shù)闹改稀?/p>