何旭瑜 梁倍嘉

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，常見表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、乏力頭暈，由于血流淤滯，還有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。既往無房顫和無基礎(chǔ)心臟病的女性在妊娠時(shí)極少發(fā)生房顫[1]，多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病[2]（如風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、圍生期心肌病、先天性心臟?。┘凹卓旱热巳?。.妊娠期一旦診斷房顫，應(yīng)該行完整的臨床評(píng)估，包括全面病史采集、心臟體格檢查、心電圖和經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖尋找有無結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)。治療如下：

1 抗凝治療

妊娠本身就是一種血栓前狀態(tài)，其開始抗凝的門檻常低于非妊娠狀態(tài)。目前尚無妊娠期標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇抗凝治療。CHA2DS2-VASc 評(píng)分低下的非瓣膜病性房顫孕婦和孤立性房顫孕婦，可能無需治療；血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高孕婦需考慮抗凝治療，抗凝藥物的選用需要考慮懷孕時(shí)期。妊娠前3 個(gè)月和最后1 個(gè)月，可考慮使用低分子量肝素，因?yàn)槠洳煌ㄟ^胎盤[3]。因?yàn)榇嬖谥禄饔?，華法林應(yīng)當(dāng)避免用于妊娠的前三個(gè)月，并避免用于分娩前2-4 周以免胎兒出血，可考慮在妊娠的4-6 個(gè)月至產(chǎn)前1 個(gè)月使用，在此期間可以考慮使用低分子量肝素。新型口服抗凝劑在大劑量時(shí)可能有胎兒毒性，目前尚無妊娠期用藥安全數(shù)據(jù)，因此也不推薦用于妊娠期[4]。

2 節(jié)律控制

2.1 藥物復(fù)律：妊娠AF 患者的節(jié)律控制治療僅有病例研究報(bào)道。胺碘酮對(duì)胎兒有嚴(yán)重副作用，僅考慮用于緊急情況。氟卡尼和索他洛爾均可用于胎兒心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)，并且沒有嚴(yán)重副作用，因此對(duì)治療母體癥狀性AF 可能也是安全的[5]。

2.2 電復(fù)律：在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或房顫伴預(yù)激綜合征的情況下，建議立即電復(fù)律。雖然該治療有誘導(dǎo)胎兒心律失常的理論風(fēng)險(xiǎn)，但胎兒發(fā)生顫動(dòng)閾值高且到達(dá)胎兒的能量很小，因此該風(fēng)險(xiǎn)極小[6]。盡管如此，由于報(bào)道過因胎兒心律失常而行緊急剖宮產(chǎn)的病例，所以還是推薦監(jiān)測(cè)胎心節(jié)律[7]。晚期妊娠時(shí)，考慮到妊娠期氣道更困難以及胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，一些醫(yī)生首選在全麻插管下行心臟電復(fù)律。

2.3 導(dǎo)管消融術(shù)：藥物控制不佳的癥狀性心律失?；颊邞?yīng)該考慮在妊娠前行消融治療。由于消融需要透視，妊娠期通常避免開展這種治療。對(duì)于妊娠期新發(fā)適合射頻消融治療的心律失常，或既存心律失常惡化，一般推遲射頻消融到分娩后。這類操作可能使胎兒暴露于電離輻射，一般不在妊娠期開展。

3 控制心室率

β-受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）一般是安全的，目前使用較多，建議作為首選[8]，阿替洛爾可能致畸，不建議使用。在妊娠前三個(gè)月，β-受體阻滯劑有引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需小心。如果β-阻滯劑無效，可考慮地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑進(jìn)行心率控制。