王 璐，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

實(shí)體器官移植受者身體健康狀況可較前明顯改善，但其焦慮抑郁情緒較為普遍。研究顯示，23%～33.9%的器官移植受者存在焦慮情緒，29%～37.8%的器官移植受者存在抑郁情緒[1-2]。移植后焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[3]。正念是指通過有意地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知，積極心理學(xué)創(chuàng)始人Seligman將正念作為增進(jìn)身心愉悅的三大要素之一[4]。正念干預(yù)(mindfulness-based interventions,MBIs)不僅可以提升主觀幸福感、慈悲心等積極情緒，還可以顯著改善焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)性情緒[5]。近年來，正念干預(yù)已被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及教育學(xué)等領(lǐng)域，并取得了良好的效果。本研究綜述正念干預(yù)在器官移植受者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為今后對(duì)器官移植受者進(jìn)行心理干預(yù)提供借鑒。

1 概述

1.1 發(fā)展歷史

正念從佛教冥想中發(fā)展而來，近幾十年來逐步發(fā)展成一種心理訓(xùn)練方法，用以減少自發(fā)性思維模式[6]。20世紀(jì)70年代，美國(guó)麻省理工大學(xué)卡巴金教授率先將正念引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，將其定義為“一種通過將注意力集中于當(dāng)下目標(biāo)而產(chǎn)生的不加評(píng)判的意識(shí)狀態(tài)”[7]，并創(chuàng)立了正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，用以協(xié)助患者應(yīng)對(duì)疼痛、疾病、壓力的困擾[4，8]。之后以正念為基礎(chǔ)發(fā)展了正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)、接受與承諾療法 (acceptance and commitment therapy，ACT)等[9]。其中，正念減壓療法和正念認(rèn)知療法是至今為止應(yīng)用較為成熟與廣泛的正念干預(yù)方法。主要方式有軀體掃描、正念呼吸、正念行走、正念瑜伽等。

1.2 作用機(jī)制

目前，關(guān)于正念干預(yù)的作用機(jī)制尚未完全清楚，主要包括心理機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制。正念通過培養(yǎng)一種“有目的”和“專注”的心態(tài)，使練習(xí)者活在當(dāng)下，避免心智游蕩，阻滯了反芻(對(duì)消極情緒反復(fù)思考)的惡性循環(huán)，從而減少負(fù)性情緒，促進(jìn)正性情緒的產(chǎn)生[10]。正念干預(yù)在培養(yǎng)專注力的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)以一種開放和接納的非評(píng)判的態(tài)度對(duì)待當(dāng)前的內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，從而產(chǎn)生理性客觀的認(rèn)知，能夠使人變得平和。另外，多項(xiàng)研究表明，杏仁核與腦島等腦區(qū)與消極情緒喚醒有關(guān)，正念干預(yù)能夠增強(qiáng)左側(cè)額葉激活，以及減少杏仁核與腦島等腦區(qū)激活,而左側(cè)額葉激活與焦慮和消極情緒的減少以及積極情緒增加有關(guān)[11-15]。同時(shí)正念冥想使機(jī)體處于一種放松狀態(tài)，可使心率減慢，血壓下降[14-15]。總之，機(jī)體是生理和心理的統(tǒng)一，二者互相影響，正念在改善個(gè)體情緒的同時(shí)，其生理也發(fā)生了積極變化。

2 器官移植受者的正念干預(yù)方法

正念干預(yù)不是特指一種方法，而是一系列以“正念”為核心的心理干預(yù)方法總稱[16]。隨著其概念的不斷發(fā)展，針對(duì)不同疾病的患者臨床中發(fā)展出多種形式的正念干預(yù)方法。目前應(yīng)用于器官移植受者的正念干預(yù)方法主要有正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、基于電話的正念干預(yù)、正念彈性療法。

2.1 正念減壓療法

正念減壓療法是一套以正念冥想為基礎(chǔ)的團(tuán)體訓(xùn)練課程，是正念干預(yù)的主要方法，旨在通過目的(即意向)、注意(即關(guān)注)和態(tài)度三個(gè)步驟幫助患者應(yīng)對(duì)疾病痛苦，緩解心理壓力，最終促進(jìn)其形成自我同情和自我接納的心態(tài)[17]。Gross等[18]將150例實(shí)體器官移植受者隨機(jī)分為正念減壓療法組、健康教育組和對(duì)照組，對(duì)正念減壓療法組進(jìn)行為期8周的正念減壓療法練習(xí)，1周1次課程，每次約 2.5 h，在全部的課程結(jié)束后，有一次6～8 h的集中訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括身體掃描、靜坐冥想、行走冥想、正念瑜伽，這些技術(shù)的核心是要求練習(xí)者活在當(dāng)下，并以不加評(píng)判的態(tài)度接納當(dāng)下。熟練掌握正念技巧之后，并將其融入到日常生活中。實(shí)施者均經(jīng)過美國(guó)麻省理工大學(xué)醫(yī)學(xué)中心專業(yè)的正念培訓(xùn)。健康教育組主要教授患者關(guān)于慢性病自我管理的課程，其時(shí)長(zhǎng)與頻次與正念減壓療法課程類似。結(jié)果顯示，干預(yù)后相對(duì)于健康教育組，正念減壓療法組焦慮、睡眠質(zhì)量均得到了顯著改善。相對(duì)于對(duì)照組，其焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量均得到改善，而健康教育組僅在生活質(zhì)量上有改善，并且正念減壓療法組的效果持續(xù)到干預(yù)后1年。這說明相對(duì)于慢性病自我管理的健康教育課程，正念減壓療法對(duì)于移植受者的心理健康有明顯的促進(jìn)作用。Grossman等[19]對(duì)造血干細(xì)胞移植受者進(jìn)行了類似的研究，并要求參與者每天以家庭作業(yè)的形式進(jìn)行40 min的正念減壓練習(xí)，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁情緒均得到了顯著改善，在干預(yù)后即刻效果最明顯，但在干預(yù)后3個(gè)月效果有所減弱。國(guó)外學(xué)者較早將正念減壓療法應(yīng)用于器官移植受者，并取得了較好的干預(yù)效果，而國(guó)內(nèi)對(duì)其缺乏相應(yīng)的關(guān)注度。

2.2 正念認(rèn)知療法

正念認(rèn)知療法是融合了認(rèn)知行為療法與正念減壓療法而發(fā)展的主要用以解決抑郁癥復(fù)發(fā)問題的心理療法，其引導(dǎo)被訓(xùn)練者面對(duì)而不是逃避潛在的困難，參與者要培養(yǎng)一種開放、接納的態(tài)度來應(yīng)對(duì)當(dāng)前出現(xiàn)的想法與情緒[20]。王娜[21]對(duì)84例腎移植術(shù)后受者開展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組在醫(yī)生、護(hù)士組成的正念認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練小組指導(dǎo)下進(jìn)行為期31 d的正念認(rèn)知療法，練習(xí)內(nèi)容包括身體掃描、正念呼吸、對(duì)愉悅情緒的覺察、對(duì)內(nèi)心困境的探索、正念冥想，每次結(jié)束后交流心得及分享感受。結(jié)果表明，正念干預(yù)可以改善腎移植受者的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。與雷雪雪等[22]對(duì)肝移植受者的正念認(rèn)知干預(yù)研究相似，干預(yù)后肝移植受者的焦慮抑郁及睡眠質(zhì)量均得到改善。國(guó)內(nèi)對(duì)于器官移植受者的正念干預(yù)主要應(yīng)用了正念認(rèn)知療法，但以上研究缺乏專業(yè)的正念訓(xùn)練師，并且缺乏干預(yù)后長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)。

2.3 基于電話的正念干預(yù)

近年來由于信息技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者借助電話進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練，并且其不受地點(diǎn)、場(chǎng)所的限制，應(yīng)用更為方便。Gross等[23]對(duì)55例腎移植術(shù)前的受者進(jìn)行電話正念減壓療法，第1周和第8周各有一個(gè)3 h面授的講習(xí)班，在第2～7周，每周有1.5 h的集體電話會(huì)議。具體的干預(yù)內(nèi)容與傳統(tǒng)的正念減壓訓(xùn)練相同。結(jié)果表明，在等待移植期間，其焦慮情緒未得到顯著改善，但相對(duì)于對(duì)照組使用的一般支持性的電話咨詢溝通，電話正念減壓療法顯著改善了患者與心理健康有關(guān)的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者對(duì)正念減壓訓(xùn)練的干預(yù)方式進(jìn)行了一定的改良與嘗試，但存在患者依從性不高、樣本量較小，未發(fā)現(xiàn)正念減壓訓(xùn)練對(duì)腎移植術(shù)前受者焦慮情緒有改善作用等諸多問題，未來有待進(jìn)一步研究。

2.4 正念彈性療法

Stonnington等[24]基于正念減壓療法、接受和承諾療法、壓力管理和彈性訓(xùn)練計(jì)劃(stress management and resilience training，SMART)開發(fā)了一種為期6周的新型正念彈性療法(mindfulness-based resilience training，MBRT)，該療法整合了正念減壓療法、接受與承諾療法、壓力管理和彈性訓(xùn)練計(jì)劃的理論和技巧，相對(duì)于正念減壓療法有更短的冥想實(shí)踐，有更多的關(guān)于正念實(shí)踐原理和益處的神經(jīng)科學(xué)解釋，使新手更容易掌握。其干預(yù)內(nèi)容足夠簡(jiǎn)單易懂，旨在使參與者能夠?qū)W(xué)到的技巧和理論應(yīng)用到自己的生活中，進(jìn)行正念練習(xí)。第1周：主要是壓力管理和彈性訓(xùn)練計(jì)劃課程。由1名接受過壓力管理和彈性訓(xùn)練計(jì)劃培訓(xùn)的老師使參與者認(rèn)識(shí)壓力和心理彈性的神經(jīng)科學(xué)，學(xué)習(xí)提高注意力，增強(qiáng)同情、感恩、接納、專注、寬恕的技巧。第2～6周：主要是正念療法。由1名心理專家和1名正念瑜伽治療師對(duì)參與者進(jìn)行注意力訓(xùn)練，增強(qiáng)參與者對(duì)不愉快的身體感覺、情緒、想法的無意識(shí)反應(yīng)的覺察力。每次的課程都包括三個(gè)核心的元素，即教育、實(shí)踐、正念。核心內(nèi)容包括使參與者對(duì)不想要的經(jīng)歷的反應(yīng)正?；?、改變參與者與經(jīng)歷的關(guān)系、對(duì)困難表示同情、選擇一個(gè)與自己價(jià)值觀和意圖相協(xié)調(diào)的適應(yīng)性的反應(yīng)。在兩次課程之間，參與者可以根據(jù)正念冥想CD自行練習(xí)，并寫下心得體會(huì)。參與者包括31例心臟、肝臟、腎臟、胰腺和造血干細(xì)胞移植患者和18名家屬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后3個(gè)月，患者的感知壓力、抑郁、焦慮、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量較干預(yù)前有顯著改善。該干預(yù)方案對(duì)正念減壓療法進(jìn)行了改良，時(shí)間更短，干預(yù)內(nèi)容更多是增強(qiáng)患者對(duì)不良情緒的覺察力及處理，并且在CD引導(dǎo)下進(jìn)行正念冥想實(shí)踐，相對(duì)于其他干預(yù)方案，該方案更為完善，但該研究樣本量較小，沒有說明具體的課程時(shí)長(zhǎng)，不利于重復(fù)研究，并且研究設(shè)計(jì)不是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 結(jié)語

綜上所述，正念干預(yù)可以改善器官移植受者的焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。但國(guó)內(nèi)關(guān)于正念干預(yù)在器官移植受者中的應(yīng)用研究還存在很多不足，其研究對(duì)象主要集中在移植數(shù)量較多的肝移植和腎移植受者，而國(guó)外涉及的器官移植受者種類較為廣泛，包括心臟、肺臟、胰腺、肝臟、腎臟、胰腎聯(lián)合、心肺聯(lián)合等實(shí)體器官移植受者、造血干細(xì)胞移植受者。并且國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其研究較少，干預(yù)模式單一，研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏專業(yè)的正念訓(xùn)練師，干預(yù)內(nèi)容的質(zhì)量有待提高，缺乏長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)。未來我國(guó)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)與心理專業(yè)人員的合作，參考國(guó)外現(xiàn)有的研究經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)我國(guó)器官移植受者的臨床特點(diǎn)，開發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的正念干預(yù)方案，加強(qiáng)對(duì)器官移植受者心理健康的關(guān)注度，尤其是移植數(shù)量較少的移植受者，以期使器官移植受者的術(shù)后生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。