趙丹丹，俞 超，高春華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

豬鏈球菌是一種人畜共患的病原體，可導(dǎo)致豬和人發(fā)病，其共有35個血清型，其中豬鏈球菌Ⅱ型是我國人感染豬鏈球菌的主要致病菌，是致病性最強的血清型之一[1]。通過破損的皮膚或黏膜接觸傳播是人感染豬鏈球菌最主要的方式。人感染豬鏈球菌病可引發(fā)腦膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等感染性疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome，STSS)并引起死亡。STSS主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱，四肢及頭頸部出現(xiàn)瘀點、瘀斑，隨后表現(xiàn)為多器官功能衰竭，該疾病具有潛伏期短、進(jìn)展快、病死率高等特點[2]。我國1998年和2005年曾暴發(fā)大規(guī)模的人感染豬鏈球菌，STSS病死率高達(dá)75%～80%[3]。2020年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合ICU收治了1例人感染豬鏈球菌Ⅱ型致STSS的患者，經(jīng)治療和護(hù)理，18 d后轉(zhuǎn)感染科病房繼續(xù)接受治療，現(xiàn)將患者在ICU期間的護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，65歲，職業(yè)為屠夫。2020年5月2日因“1周前分解豬肉后出現(xiàn)高熱，體溫最高41℃，伴惡心乏力，行走不穩(wěn)，雙上肢、雙下肢及雙耳青紫，偶有咳嗽”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓75/39 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，CT顯示雙腎周滲出性改變及兩肺下葉炎癥，實驗室檢查顯示白細(xì)胞10.1×109/L，血小板147×109/L，肌酐163 μmol/L，乳酸5.9 mmol/L，予亞胺培南西司他丁鈉、達(dá)托霉素、卡泊芬凈抗感染治療?；颊邭夤懿骞苄袡C(jī)械通氣，持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。5月6日血培養(yǎng)示豬鏈球菌Ⅱ型，確診病原體后予青霉素聯(lián)合達(dá)托霉素抗感染治療。5月10日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU。入ICU時體溫37.1℃，去甲腎上腺素0.94～3.76 μg/(kg·h)維持下血壓93～106/55～64 mmHg。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，壓力控制模式，設(shè)置壓力控制20 cmH2O、呼氣末正壓5 cmH2O、氧濃度40%，氧合指數(shù)182 mmHg，鹽酸嗎啡注射液30 mg加咪達(dá)唑侖30 mg鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)為-5～-3分，雙肺呼吸音低，四肢肌力0級，四肢片狀瘀斑、血皰，肢端似壞疽樣改變，口周皰疹多發(fā)破損出血，口腔黏膜及舌體多發(fā)潰瘍。實驗室檢查：白細(xì)胞49.8×109/L，中性粒細(xì)胞41.6×109/L，血小板62×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白50.2 mg/L，白蛋白27.3 g/L，肌酐190 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L，膽紅素56.9 μmol/L。血氣分析：pH 7.32，BE-5.1 mmol/L，血鉀5.5 mmol/L?；颊哓i鏈球菌感染致鏈球菌中毒性休克診斷明確，醫(yī)囑予青霉素、達(dá)托霉素、甲基潑尼松龍抗感染治療，去甲腎上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 mL根據(jù)血壓目標(biāo)微泵靜脈推注，CRRT治療膿毒血癥糾正后高容量狀態(tài)。5月12日循環(huán)穩(wěn)定，停用去甲腎上腺素。5月14日腎功能逐漸恢復(fù)，尿量增多，停用CRRT治療。通過肢體功能鍛煉患者肌力逐漸恢復(fù)，轉(zhuǎn)出ICU時四肢肌力2級。經(jīng)呼吸肌功能鍛煉后5月22日拔除氣管插管，改經(jīng)鼻高流量氧療。5月27日生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入感染科病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 抗感染治療的護(hù)理配合

患者既往有脾切除史，機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致感染后機(jī)體無法及時有效清除病原菌，因此防止感染進(jìn)一步加重顯得尤為重要。根據(jù)外院藥敏結(jié)果使用青霉素、達(dá)托霉素、甲基潑尼松龍治療，送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。入ICU第3天痰培養(yǎng)提示洋蔥伯克霍爾德菌，醫(yī)囑停青霉素、達(dá)托霉素，改美羅培南抗感染治療。次日患者體溫最高39.1℃，炎癥指標(biāo)明顯上升，加用利奈唑胺抗感染治療。除按時、準(zhǔn)確給藥外，每天追蹤血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原結(jié)果，及時與主管醫(yī)生溝通，每4 h監(jiān)測體溫，使用冰袋降溫、溫水擦浴后體溫穩(wěn)定在36.4～37.4℃。入ICU第13天患者體溫恢復(fù)正常。因糖皮質(zhì)激素易造成糖代謝紊亂[4]，該患者前期使用甲基潑尼松龍，期間血糖波動大，增加監(jiān)測頻次來指導(dǎo)胰島素治療，使目標(biāo)血糖控制在8～12 mmol/L，以降低皮膚等軟組織感染加重的風(fēng)險。

2.2 低血壓護(hù)理

患者在外院經(jīng)過積極抗休克治療，但入ICU時仍存在循環(huán)不穩(wěn)，遵醫(yī)囑單獨一路靜脈通路使用去甲腎上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 mL維持平均動脈壓在65～70 mmHg。持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓并根據(jù)目標(biāo)醫(yī)囑及時調(diào)整去甲腎上腺素使用劑量。為減少更換藥物引起的血壓波動，使用雙通道快速更換微泵的方法，即采用雙道泵并聯(lián)通三通輸注，第一道泵提示殘留時，將配制好相同濃度劑量藥物的第二道泵開啟運行，第一道泵輸注完畢時關(guān)閉第一道泵[5]?；颊咴谑褂醚芑钚运幬锲陂g未發(fā)生血壓波動。

2.3 CRRT護(hù)理

患者入ICU時處于休克糾正后的高容量狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境為代謝性酸中毒、高鉀狀態(tài)，尿量小于20 mL/h，經(jīng)腎病科會診后，行床邊CRRT治療。該患者CRRT治療期間責(zé)任護(hù)士動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓、記錄每小時超濾速度，及時統(tǒng)計液體進(jìn)出量，主管醫(yī)生每日行床邊心臟超聲評價容量負(fù)荷，及時調(diào)整CRRT脫水量。每4 h監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整CRRT置換液成分，糾正酸、堿、電解質(zhì)失衡。在CRRT調(diào)整下，水、電解質(zhì)、酸堿容量狀態(tài)逐步趨于穩(wěn)定，入ICU第5天，該患者尿量已恢復(fù)至35 mL/h以上，腎功能指標(biāo)也呈恢復(fù)趨勢，予停用CRRT。

2.4 皮膚護(hù)理

豬鏈球菌感染的患者通常存在皮膚軟組織損傷，細(xì)菌侵入人體后，釋放大量豬溶血素，使血小板被激活聚集，黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，表現(xiàn)為微血栓[6]。皮膚因大量微血栓形成致缺血、低氧，乃至發(fā)生壞死、壞疽，若不及時處理，伴隨病情發(fā)展受損的皮膚會進(jìn)一步加劇感染?；颊呷隝CU時四肢片狀瘀斑、血皰，肢端多發(fā)手指足趾發(fā)黑、干性壞死，創(chuàng)面周圍略有紅腫，創(chuàng)面面積約40%。聯(lián)系傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行會診，制訂該患者皮膚護(hù)理方案。由傷口專科護(hù)士指導(dǎo)，ICU護(hù)理組長負(fù)責(zé)落實具體措施。根據(jù)“TIME”原則處理創(chuàng)面，即清除壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面足夠濕度，矯正細(xì)胞功能[7]。創(chuàng)面使用5%碘伏消毒后再用0.9%氯化鈉注射液清洗，根據(jù)具體情況部分采用機(jī)械清創(chuàng)，部分采用自溶性敷料清創(chuàng)，如納米銀抗菌凝膠和水溶性清創(chuàng)膠。該患者采用納米銀抗菌凝膠涂拭加納米銀醫(yī)用抗菌敷料覆蓋，外層使用紗布繃帶包扎固定，足趾、手指外露，便于觀察末梢循環(huán)。翻身、移動患者時動作輕柔以免敞開的小創(chuàng)面破損加重。次日打開紗布繃帶加敷納米銀抗菌凝膠，保持創(chuàng)面濕潤，隔日換藥?；颊呷隝CU第6天時創(chuàng)面較前明顯好轉(zhuǎn)，第10天換藥時約50%的創(chuàng)面肉芽組織開始生長，轉(zhuǎn)出ICU時除左右手第2、3、4手指末梢及左足第一趾干性壞死，右足后跟及左、右足內(nèi)踝仍有黑痂覆蓋，其他創(chuàng)面均被新鮮上皮覆蓋。

2.5 口腔護(hù)理

患者前期感染性休克，病情危重，使用了多種抗生素致口腔菌群失調(diào)，加之經(jīng)口氣管插管，口腔自潔作用減弱，遂引起口腔黏膜和舌體散在多處潰瘍和口周破損。針對該患者的口腔問題，制訂了具體的護(hù)理方案：插管期間，每次吸痰后將口水吸盡；每4～6 h口腔護(hù)理，操作前監(jiān)測氣囊，保障氣囊壓力維持在30 cmH2O不漏氣后，一人予0.9%氯化鈉注射液沖洗，另一人輔助使用吸唾牙刷軟面邊吸引邊行口腔黏膜磨拭；沖洗后在手電筒照射下行康復(fù)新液噴拭口腔黏膜；口周破損處予納米銀凝膠涂拭。該方案連續(xù)實施13 d，待患者拔管后改為單獨使用康復(fù)新液噴拭口腔黏膜?；颊咿D(zhuǎn)科時，口腔黏膜和口周破損均愈合。

2.6 營養(yǎng)支持

患者入ICU時血清白蛋白27.3 g/L，高熱數(shù)日，感染嚴(yán)重，高代謝狀態(tài)下，營養(yǎng)消耗量大。使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS 2002)篩查，評分為4分，屬營養(yǎng)不良高危狀態(tài)，但患者入ICU后解黑褐色稀便，糞便隱血試驗(++++)，因消化道出血醫(yī)囑予暫禁食。入ICU第7天患者消化道出血征象消失后，遂準(zhǔn)備開通腸內(nèi)營養(yǎng)支持，首日予5%葡萄糖500 mL，30 mL/h鼻飼未出現(xiàn)腸道不耐受，次日予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL鼻飼，入ICU第9天因血鈉高，改用營養(yǎng)科配制的低電解質(zhì)配方營養(yǎng)液500 mL鼻飼，能量密度為1 kcal/mL，2 d后增加至1 500 mL/d。期間動態(tài)監(jiān)測血糖，觀察血糖變化趨勢。入ICU第14天發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液對血糖影響大，及時匯報醫(yī)生，調(diào)整營養(yǎng)液配方，隨后患者血糖控制在8～12 mmol/L。觀察患者排便情況，記錄大便性狀、量、顏色、頻次，每班行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估，該患者在喂養(yǎng)期間未發(fā)生不耐受的癥狀，轉(zhuǎn)科時患者血清白蛋白達(dá)36.8 g/L，大便黃色成形，每日1～2次。

2.7 早期康復(fù)護(hù)理

2.7.1肢體功能鍛煉

早期康復(fù)訓(xùn)練是近年提出的治療ICU獲得性肌無力的有效策略。該患者多器官功能衰竭、膿毒癥、使用糖皮質(zhì)激素，屬ICU獲得性肌無力高危人群?；颊呷隝CU時四肢肌力為0級，四肢血管超聲診斷無下肢深靜脈血栓，排除康復(fù)禁忌后，由主管醫(yī)生和康復(fù)治療師共同制訂康復(fù)方案。入ICU第2天開始進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)被動運動，主要行雙上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)被動伸展、屈曲，被動握拳松拳運動，雙足踝泵運動，30 min/次，2次/d；被動腳踏自行車運動，30 min/次，2次/d。入ICU第8天雙下肢肌力1級，第14天四肢肌力1級。入ICU第15天行抬高床頭45°坐位訓(xùn)練30 min，耐受后次日床頭抬高至60°，60 min/次，2次/d?；顒舆^程中監(jiān)測生命體征，并根據(jù)患者耐受程度調(diào)整康復(fù)方案?；颊叱鯥CU時四肢肌力為2級，2個月回訪時四肢肌力5級。

2.7.2呼吸肌功能鍛煉

呼吸肌功能鍛煉能提高機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率[8]。該患者施行兩階段呼吸肌功能鍛煉。第一階段為帶機(jī)狀態(tài)下耐力訓(xùn)練，抬高床頭30°，呼吸機(jī)改為壓力支持模式，設(shè)置壓力8 cmH2O，氧濃度35%，呼氣末正壓5 cmH2O。鍛煉過程中出現(xiàn)以下情況立即終止鍛煉：心率>120次/min、收縮壓>140 mmHg、呼吸>30次/min、經(jīng)皮氧飽和度<90%、潮氣量<5 mL/kg、患者主觀感覺不適。第1天鍛煉12 h，夜間改回原模式及參數(shù)，讓呼吸肌得以充分休息；第2天鍛煉24 h。第二階段為脫機(jī)狀態(tài)下耐力和肌力鍛煉，抬高床頭30°，吸凈痰液及口腔分泌物，清除氣囊上滯留物，斷開呼吸機(jī)，給予T管吸氧，保持原氧濃度不變。第1天鍛煉2 h；第2天鍛煉2 h后順利拔除氣管插管，改經(jīng)鼻高流量吸氧，氧合指數(shù)300 mmHg。

3 小結(jié)

人感染豬鏈球菌Ⅱ型病情重、進(jìn)展快，給治療與護(hù)理帶來較大的難度。豬鏈球菌Ⅱ型感染造成風(fēng)暴式炎癥反應(yīng)，引起多器官功能衰竭和休克表現(xiàn)。針對患者具體臨床問題從整體觀的角度統(tǒng)籌全局，分別在抗感染治療、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、早期康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行具體措施的落實，患者預(yù)后良好。