阮娟娟，邵菡清，朱靜葉，周 青

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

支氣管哮喘是兒童時(shí)期常見的慢性氣道疾病，其反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)導(dǎo)致患兒肺功能及活動耐力下降，亦可引發(fā)各種心理問題[1-2]。當(dāng)前哮喘的治療包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以哮喘防治教育、變應(yīng)原回避為主。肺康復(fù)是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個(gè)體化綜合干預(yù)措施，包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、心理康復(fù)等，旨在改善慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)健康的活動[3]。肺康復(fù)治療作為非藥物治療的一種措施，近來已證實(shí)在哮喘治療中發(fā)揮重要作用[4]，但國內(nèi)用于未成年兒童干預(yù)較少。本研究嘗試將肺康復(fù)治療應(yīng)用于緩解期哮喘患兒，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院呼吸科接受治療的患兒，年齡7～16歲；符合兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床確診為哮喘緩解期；家長無精神、智力障礙，擁有智能手機(jī)，并會使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒有智力和認(rèn)知障礙；患兒存在不穩(wěn)定的心臟疾病、嚴(yán)重肺動脈高壓等合并疾病?；純杭凹议L自愿參與本研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒40例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各20例。對照組：男15例，女5例；年齡(9.95±2.35)歲；病程(1.24±0.97)年。觀察組：男13例，女7例；年齡(9.31±1.69)歲；病程(1.85±2.12)年。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

患兒接受常規(guī)的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療采用全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)方案所推薦的長期控制藥物和快速緩解藥物；非藥物治療包括哮喘防治教育、變應(yīng)原回避，哮喘防治教育包括哮喘控制水平的自我檢測、藥物吸入裝置的使用及不良反應(yīng)的預(yù)防及哮喘發(fā)作征象觀察和應(yīng)急措施，變應(yīng)原回避包括避免或減少接觸變應(yīng)原和非特異性刺激物?；純好吭麻T診隨訪一次。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上予增加肺康復(fù)治療。

1.2.2.1 組建肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由7名醫(yī)護(hù)人員組成，科室護(hù)士長任項(xiàng)目組長，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)；呼吸康復(fù)?？漆t(yī)生1名，負(fù)責(zé)收集資料進(jìn)行康復(fù)評估，制定方案；心理咨詢醫(yī)生1名，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士4名，均經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)患兒入組及康復(fù)督導(dǎo)，其中一名護(hù)士同時(shí)為Child Life成員。

1.2.2.2 建立康復(fù)管理檔案

責(zé)任護(hù)士為每一例入組患兒建立個(gè)人康復(fù)管理檔案，內(nèi)容包括患兒及照顧者的基本情況、心理狀態(tài)及康復(fù)目標(biāo)，歷次康復(fù)效果評估等。在檔案管理過程中注意發(fā)掘患兒潛在的康復(fù)問題，及時(shí)反饋和干預(yù)。

1.2.2.3 肺康復(fù)治療

包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練及心理康復(fù)。呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌訓(xùn)練、吹氣球、呼吸操，訓(xùn)練前責(zé)任護(hù)士通過文字、圖片、視頻等多種形式，當(dāng)面演示指導(dǎo)，讓患兒掌握訓(xùn)練規(guī)則，患兒可根據(jù)自身情況和興趣選擇訓(xùn)練方式。訓(xùn)練要求呼吸頻率7～8次/min，初始鍛煉2次/d，每次5 min，熟練后逐漸增加至10～15 min/次，2～3次/d。運(yùn)動訓(xùn)練：呼吸康復(fù)?？漆t(yī)生參考美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院推薦的哮喘患者運(yùn)動處方[5]，根據(jù)患兒個(gè)體情況、興趣愛好并兼顧避免哮喘誘發(fā)因素量身定制方案，以有氧運(yùn)動為主，如步行、慢跑、游泳、騎車等。運(yùn)動強(qiáng)度每周4～5次，每次20～30 min，以患兒不出現(xiàn)喘息、呼吸困難為宜，對訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間小于5～10 min的患兒，則要求每天1～3次，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。對訓(xùn)練中易出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀，如咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶和運(yùn)動能力下降的患兒，在運(yùn)動前遵醫(yī)囑吸入支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行預(yù)治療。心理康復(fù)：根據(jù)患兒的具體情況采取個(gè)體化干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)、治療性游戲、團(tuán)體活動等，進(jìn)行線上、線下多種方式干預(yù)，由心理醫(yī)生和Child Life成員進(jìn)行。開展哮喘課堂，科普哮喘知識，讓患兒、家長正確認(rèn)識哮喘，減少患兒及家長的焦慮、抑郁等不良情緒。

1.2.2.4 隨訪及質(zhì)量控制

建立微信溝通群，要求家長每周上傳訓(xùn)練視頻，責(zé)任護(hù)士對康復(fù)行為進(jìn)行評估與指正，對未上傳者責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一微信或電話溝通，了解存在的問題，進(jìn)行干預(yù)并解決。家長也可在線咨詢，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)及提出困擾，每周安排一名小組成員在線答疑，了解患兒康復(fù)進(jìn)展。

1.3 評價(jià)方法

患兒在治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行以下評價(jià)指標(biāo)的檢測。肺功能：由肺功能室的工作人員使用同一肺功能儀測評FEV1和FVC，計(jì)算FEV1/FVC。兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test,C-ACT)[6]：適用于4歲以上兒童，共有7個(gè)問題,前4題由患兒看圖回答,每個(gè)問題的得分為0、1、2、3分共4個(gè)等級；后3題由家長回答,每個(gè)問題的得分為0、1、2、3、4、5分共6個(gè)等級，問卷滿分為27分。C-ACT評分≤20分提示哮喘未控制，21、22分為部分控制，≥23分為控制。哮喘生命質(zhì)量調(diào)查問卷(Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire,PAQLQ)[7]：是針對7～17歲患有哮喘的兒童專門設(shè)計(jì)的,包括癥狀、活動及情感3個(gè)方面，共計(jì)23個(gè)條目，采用1～7分進(jìn)行計(jì)分，分值越高表示患兒生活質(zhì)量越好。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)觀察組患兒在肺康復(fù)治療期間出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料由雙人核對錄入，采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)；對計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后3個(gè)月，觀察組C-ACT評分高于對照組、患兒PAQLQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒肺功能比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較見表1；兩組患兒PAQLQ評分比較見表2。研究期間，觀察組患兒共參與治療1 320例次，其中55例次出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀(34例次僅為輕微咳嗽，9例次為咳嗽伴胸悶，12例次為咳嗽伴喘息)，發(fā)生率為4.17%，所有癥狀均在停止治療，吸入支氣管擴(kuò)張劑、休息后好轉(zhuǎn)，無患兒因此需急診或住院治療。

表1 兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較

表2 兩組患兒PAQLQ評分比較

3 討論

3.1 肺康復(fù)治療應(yīng)用于哮喘兒童的機(jī)制

哮喘是一種慢性氣道炎癥，易反復(fù)發(fā)作，隨病程的延長可導(dǎo)致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，對患兒生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響。肺康復(fù)治療包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練和心理康復(fù)。呼吸訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)呼吸模式降低呼吸頻率，減少過度通氣，維持二氧化碳處于正常水平，緩解支氣管痙攣和呼吸困難。有研究顯示呼吸訓(xùn)練可改善肺換氣，增加副交感神經(jīng)興奮性，減小細(xì)支氣管平滑肌張力、減小氣道阻力，提高哮喘患者的生命質(zhì)量[8]。運(yùn)動可減少促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、增加抗炎細(xì)胞因子的釋放及降低單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞受體的表達(dá)，進(jìn)而一定程度上抑制機(jī)體對變應(yīng)原的炎癥反應(yīng)。適當(dāng)?shù)男睦砜祻?fù)有助于醫(yī)護(hù)人員全面了解患兒，并有針對性地進(jìn)行干預(yù)治療，可增加患兒安全感，緩解患兒負(fù)性情緒，更好地控制哮喘。

3.2 肺康復(fù)治療在緩解期哮喘兒童中的應(yīng)用優(yōu)勢

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為哮喘患兒不適合運(yùn)動，運(yùn)動可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，但當(dāng)前已有越來越多的證據(jù)表明，大多數(shù)哮喘患兒可以耐受運(yùn)動，且運(yùn)動可以減輕哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能及提高患兒生活質(zhì)量[9]。研究推薦將運(yùn)動處方作為兒童哮喘管理的重要組成部分[5]。本研究通過對緩解期哮喘兒童進(jìn)行專業(yè)評估，并制定相應(yīng)的運(yùn)動處方進(jìn)行治療，同時(shí)通過心理醫(yī)生及Child Life團(tuán)隊(duì)介入，了解患兒心身狀況，從而提高其安全感與鍛煉依從性。結(jié)果顯示兩組患兒治療3個(gè)月后C-ACT和PAQLQ評分均有提高，觀察組評分高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明肺康復(fù)治療可有效控制哮喘，提高患兒的生命質(zhì)量。另外，在研究期間，觀察組中4.17%患兒出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀，但均在吸入支氣管擴(kuò)張劑、休息后緩解，無患兒因此需急診或住院治療，表明患兒在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行肺康復(fù)治療，安全性較好。

3.3 局限性

本研究證實(shí)了肺康復(fù)治療對緩解期哮喘兒童癥狀控制、提高生命質(zhì)量的積極意義，但治療后兩組患兒肺功能指標(biāo)組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小、研究過程較短有關(guān)，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多中心的研究。